1、護理疑難病歷討論日期：2012年4月6日，時間16：00地點：ICU護士站主持人：劉光喜主管護師（護士長）主題：疑難病例主講人：楊美玲記錄人：張超參加人員：護理部：張海玲主管護師 劉志明副主任護師主管護師：朱化蘭 劉光喜 楊美玲 吳慶梅 陳艷梅 護師：趙吉香 翟靜 護士：楊彧 李隆娟 張文文 周圣燕 劉魯 張超 內容記錄： （一）劉光喜：討論目的：1、提高護理質量。、減少并發癥的發生。楊美玲：一、一般資料：姓名：張升彩性別：女，年齡：22歲入院時間：2012年3月29日主訴：車禍后頭面部、腹部及四肢損傷伴意識不清，持續時間不詳。診斷：1、特重型顱腦損傷 、急性硬膜下血腫 、腦挫裂傷 、腦疝形成

2、 、原發性腦干損傷 、彌漫性軸索損傷 、外傷性蛛網膜下腔出血 、多發顱骨骨折并顱內積氣閉合性腹部損傷肝臟破裂回腸挫裂傷3、左手軟組織挫裂傷4、右膝部軟組織挫裂傷、頭面部多發軟組織挫裂傷患者是在校大學生，身高約170厘米，以平車推入，營養狀況消瘦，呈深昏迷狀態，大小便失禁，留置導尿管。張超：（一） 病史：患者于2012年3月29日21時40分收入ICU即給予脫水、止血、補充血容量等治療及術前準備。于12：40 去手術室行去骨瓣顱內血腫清除術，于03、30、02：30返回病房，4：50復查腹腔CT示大量腹腔積液，定于05：00在全麻下行剖腹探查術，于07：155返回病房，體溫：36.7HR：119

3、次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，對光反射消失，頭部敷料包扎完整無滲血滲液，頭部引流管通暢引流出紅色血性液體，腹部敷料包扎完整，無滲血滲液，腹腔引流管通暢，引流出紅色血性液體，于08：00患者SPO280%呼吸淺弱，立即給予呼吸機輔助通氣，方式SIMV參數VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。術后給予止血、抗炎、鎮靜、脫水、營養腦神經等藥物治療。術后血壓在生理鹽水250ml多巴按200mg間羥胺40mg輸液泵30-60ml/h控制下維持在90-120/45-70mmHg，并輸入全血

4、、紅細胞、血漿。04.0108：00患者自主呼吸較強，暫停呼吸機輔助呼吸，給予氣管插管處吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行氣管切開術，手術順利，（至患者轉院一直未再用呼吸機）于.：暫停升壓藥靜滴。于當日：拔除頭部引流管，0.：拔除頭部引流管。二、專科檢查情況：青年女性呈深昏迷狀態，刺痛四肢過伸，后枕部見一約厘米不規則傷口，流血不止。雙側瞳孔等大等圓，直徑約毫米，聚光反射消失，右側額顳頂枕部見廣泛頭皮血腫區，面部見多處皮膚裂傷區，頸部抵抗，布氏征陽性，腹部平坦，腹肌稍緊，左手掌見軟組織挫裂傷，流血不止，右髂部見厘米長皮膚擦傷。右膝部見厘米皮膚裂傷區，四肢肌張力高，雙巴氏征陽

5、性。三、既往史：既往體健，無過敏史，預防接種史不詳。四、輔助檢查。顱腦示:右側硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，額骨骨折，枕骨骨折。頸椎：頸椎未見明顯骨折征象。胸腹部：胸部未見明顯異常。肝周圍積液，肝臟密度欠均勻。：右恥骨上支骨折，雙膝關節、左腕關節未見明顯骨折。五、醫療處理原則。、脫水。、抗炎。、止血。、營養支持。、營養腦神經。六、目前采取的治療護理措施：、基礎護理。、留置導管的護理。、氣道管理。、記錄出入量。、氣墊床劉光喜：這個病人有那些護理診斷：、體溫過高2、顱內壓增高3、清理呼吸道無效4、有皮膚完整性受損的危險5、便秘6、營養失調：低于機體需要量7、潛在并發癥：再出血，腦疝8、有感染的危險劉

6、光喜：七、提出討論問題、 針對這些護理診斷我們有哪些具體的護理措施？2、該病人可能的并發癥及具體的護理有哪些？八、現有護理問題及措施朱化蘭：、體溫過高。與腦干或下丘腦損傷及呼吸道感染、顱內感染等有關。高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故應采取積極的降溫措施。常用物理方法：頭部戴冰帽，如有高熱，可睡冰毯，雙側頸動脈、腋動脈、腹股溝區、股動脈、腘動脈等處，冰敷，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。若體溫過高，物理降溫無效，或引起寒戰時，需采用冬眠療法，如，冬眠號合劑。降低室溫，減少蓋被等方法，降溫速度每小時下降為宜，保持直腸溫度為宜。吳慶梅：2、顱內壓增高：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內

7、壓增高的“三主征”，另外還有意識障礙及生命體征的變化。該病人處理原則：脫水治療，常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過滲透作用進入血循環再由腎臟排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分鐘滴完，每日4次，速尿20-40mg靜脈或肌內注射，每日2次。激素治療：腎上腺皮質激素可通過穩定血-腦屏障，預防和緩解腦水腫，達到改善病人癥狀的目的。常用地塞米松5-10mg靜脈或肌內注射，或氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次。抗感染，使用抗菌藥物控制感染過度換氣，可增加血液中的氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量冬眠低溫治療陳艷梅：3、清理呼吸道無效保持病室空氣新鮮，每

8、日通風2次，每班空氣消毒機消毒2小時，并保持病房空氣的溫度和濕度聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態按需吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質、量、氣味，并嚴格無菌操作使用氣道濕化、霧化，降低分泌物的粘稠度加強翻身、叩背趙吉香：4、有皮膚完整性受損的危險保持皮膚清潔干燥，及時更換床單每2小時翻身、按摩，避免骶尾部受壓，床頭交接班，翻身時避免拖、拉等動作，防止擦傷。使用保護性措施如睡氣墊床加強營養，增強機體抵抗力翟靜;5、便秘多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便必要時給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或再次出血用手在臍周順時針按摩，每晚1-2次，每次15-20分鐘張文文：6、營養

9、失調：低于機體需要量早期采用腸道外營養，如脂肪乳，氨基酸，維生素，高糖，待腸蠕動恢復后逐步過渡到腸內營養，以利于病人的康復。當病人肌張力增高或癲癇發作時，應預防腸內營養反流所致嘔吐、誤吸。鼻飼高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)。定期評估病人營養狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等以便及時調整營養素的供給量和配方。楊彧：7、潛在并發癥：再出血，腦疝密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化，抬高床頭15-30°，保持頭與脊柱在同一直線上。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適遵醫囑使用脫水劑，并觀察藥物療效和副作用如果有顱高壓征象時及時通知醫生 周圣燕：

10、8、有感染的危險嚴格無菌操作，加強氣管切開病人的護理及管道的護理。每日2次口腔護理，會陰擦洗遵醫囑使用抗生素，預防呼吸道的感染妥善固定引流管，防止受壓，扭曲，折疊保持頭部傷口敷料干燥，定時換藥每2小時翻身、叩背，及時清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎發生。劉光喜：九、并發癥的預防與護理、壓瘡：保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單。每2小時翻身、按摩，避免骶尾部受壓，床頭交接班，翻身時避免拖、拉等動作，防止擦傷、泌尿系感染：長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期間，加強會陰部護理，定期夾閉導尿管以訓練膀胱貯尿功能。、肺部感染：加強呼吸道護理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通暢。、廢用綜

11、合征：腦損傷病人因意識不清或肢體功能障礙，可發生關節攣縮和肌萎縮。應保持病人肢體功能位，防止足下垂。每日作四肢關節活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和關節畸形。5、外傷性癲癇：任何部位腦損傷可發生癲癇，但以大腦皮層運動區、額葉、頂葉皮層區受損發生率最高。苯妥英鈉每次0.1、每日3次用于預防發作，癲癇發作時用安定10-20mg靜脈推注，如未能制止抽搐，須再重復注射，然后將安定加入10%葡萄糖溶液內靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續3日。癲癇完全控制后，應繼續服藥1-2年，必須逐漸減量后才能停藥，突然中斷服藥，常是癲癇發作的誘因。6、呼吸機相關性肺炎：使指機械通氣48小時內出現的肺部感染。預防措施有嚴格洗手，嚴格無菌吸痰，管道的消毒滅菌，加