1、附件7縣域糖尿病分級(jí)診療技術(shù)方案我國(guó)是糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家，我國(guó)成人糖尿病的患病率為11.9%，患者總數(shù)約有1.25億，約占全球糖尿病患者的27%。近年來我國(guó)成人糖尿病患病率顯著上升且發(fā)病日趨年輕化，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，但農(nóng)村人群患病率增長(zhǎng)快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并發(fā)癥，心血管疾病已成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、致殘的主要原因。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和高凝狀態(tài)等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、致殘率和病死率。本方案的制定對(duì)推動(dòng)落

2、實(shí)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)有著積極作用。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。承擔(dān)糖尿病一級(jí)預(yù)防（即在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生）及二級(jí)預(yù)防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生）的責(zé)任，負(fù)責(zé)糖尿病高危人群篩查，并負(fù)責(zé)患者定期隨訪工作；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作

3、。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。負(fù)責(zé)所轄區(qū)域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分并發(fā)癥）的診斷及基本治療。對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療后病情穩(wěn)定患者進(jìn)行隨訪評(píng)估。實(shí)施糖尿病患者年度體檢，并發(fā)癥篩查。對(duì)糖尿病診斷困難、并發(fā)癥嚴(yán)重、治療困難者，以及基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病，上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。接收由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診斷和治療方案明確且病情穩(wěn)定的糖尿病患者，提供繼續(xù)治療和護(hù)理服務(wù)。負(fù)責(zé)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育培訓(xùn)。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院。對(duì)疑似糖尿病急危重癥患者進(jìn)行評(píng)估、診斷及治療。對(duì)需明確診斷和分型者、治療困難及并發(fā)癥嚴(yán)重患者，診斷明確并確定

4、治療方案。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的治療方案。實(shí)施糖尿病患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查。接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的糖尿病患者，對(duì)超出自身診療服務(wù)能力的患者需上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立糖尿病健康教育分級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1縣域糖尿病分級(jí)診療臨床路徑注：-的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病

5、，需要明確診斷者。2.糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異常或控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。3.疑似糖尿病急危癥。患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，心慌、出汗，食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥?？崭寡牵╢asting plasma glucose，F(xiàn)PG）16.7mmol/L，應(yīng)高度懷疑高血糖危象；隨機(jī)血糖3.0mmol/L，應(yīng)考慮有嚴(yán)重的、需要關(guān)注的顯著低血糖；以上任一情況應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行轉(zhuǎn)診前處理。4.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害者。急性心腦血管?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑病變導(dǎo)致的視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺

6、血性癥狀；糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺及運(yùn)動(dòng)受損及靶器官損害；糖尿病足。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.并發(fā)癥嚴(yán)重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處理患者。（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴意識(shí)障礙者糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒。（2）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評(píng)估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困難者。（3）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病

7、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。（4）糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。2.需要明確診斷和分型者。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。（3）兒童和年輕（年齡25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時(shí)。（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。3.治療困難者。（1）血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（36個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。（2）反復(fù)發(fā)生低血糖者。（3）血糖波動(dòng)大，基層

8、處理困難或需要制訂胰島素強(qiáng)化治療方案者。4.其他。（1）診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估。（2）基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的任何情況或疾病。5.對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)。1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。3.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者（且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

9、院能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務(wù)時(shí)）。5.醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩(wěn)定。2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。3.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進(jìn)行定期隨訪、健康管理。四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（）糖尿病篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）建議在一般人群使用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（表1）評(píng)估糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教

10、育，建議其每年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。對(duì)篩查出的糖尿病前期人群，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。有條件可以開展糖尿病前期人群管理。空腹血糖篩查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測(cè)靜脈空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖?？紤]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹毛細(xì)血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對(duì)象先進(jìn)行空腹毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；空腹毛細(xì)血管血糖5.6mmol/L為初篩陰

11、性；5.6mmol/L為初篩陽性，其中5.6mmol/L且8.0mmol/L者進(jìn)一步行OGTT試驗(yàn)，8.0mmol/L者僅檢測(cè)空腹靜脈血糖。注意識(shí)別疑似糖尿病急危癥患者。表1 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）202402534435398404411454912505413555915606416657418身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）<2202223.912429.93305腰圍（cm）男性<75，女性<700男性7579.9，女性7074.93男性8084.9，女性7579.95男性8589.9，女性8084.97男性9094.9，女性8589.98男性95，女性90

12、10收縮壓（mmHg）<11001101191120129313013961401497150159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6 性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總分25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。表2 成年人中2型糖尿病高危人群在成年人（年齡18歲）中，具有下列任意1個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素者：年齡40歲糖尿病前期史BMI24kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）缺乏體力活動(dòng)者一級(jí)親屬中有糖尿病家族史女性有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病病史高血壓或正在接受降壓治療血脂異常，HDL-C0.91mmol/L（35mg

13、/dl）和（或）TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史有類固醇藥物使用病史有多囊卵巢綜合征病史的女性長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分25分注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol）；TG：甘油三酯（triglyceride）（二）診斷與評(píng)估。（）目前我國(guó)糖尿病的診斷采用2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血

14、糖值僅作為參考。空腹血漿葡萄糖或75g OGTT 2h血漿葡萄糖（2hPG）值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查FPG及2hPG。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食及不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖11.1mmol/L或加上空腹血糖7.0mmol/L或加上糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不可根據(jù)此時(shí)的血糖水平診斷糖尿??；須在應(yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法溯源到IFCC和（或）N

15、GSP的檢測(cè)儀器及其配套試劑，且有嚴(yán)格質(zhì)量控制獲得IFCC和（或）NGSP溯源認(rèn)證；或參加全國(guó)糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證計(jì)劃或中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃成績(jī)合格且室內(nèi)質(zhì)控CV2%（NGSP單位）、CV3%（IFCC單位）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%（NGSP單位）48mmol/mol（IFCC單位）作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及縣級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)師和全科醫(yī)師具備糖尿病的診斷資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)

16、內(nèi)根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果做出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。根據(jù)2020年制定的2型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)對(duì)確診糖尿病的患者需進(jìn)行全面的初次評(píng)估，以掌握患者有無合并癥、慢性并發(fā)癥和靶器官損傷。1.病史采集。（）（1）年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）。（2）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況。（3）是否接受過糖尿病教育。（4）復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測(cè)的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況。（5）DKA發(fā)生史：發(fā)生頻

17、率、嚴(yán)重程度和原因。（6）低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。（7）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史。1）微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）。2）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈病變。3）合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥。4）其他：家族史、吸煙飲酒史、心理問題、口腔疾病等。2.體格檢查。（）（1）身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。（2）血壓、心率、心電圖。（3）視力、眼底檢查。（4）甲狀腺觸診。（5）皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。（6）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、

18、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）（1）血糖包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖。（2）HbA1c：如果沒有3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定。（3）在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測(cè)定。1）血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。2）肝功能。3）尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值。4）血清肌酐和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。5）1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH。注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol)；H

19、DL-C：高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol)；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate）；TSH：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormon）。4.糖尿病慢性并發(fā)癥評(píng)估。（）（1）糖尿病腎?。好磕隀z測(cè)尿常規(guī)2次，檢測(cè)尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。（2）糖尿病神經(jīng)病變：評(píng)估患者神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，五項(xiàng)體征檢查評(píng)估神經(jīng)功能，每年一次，必要時(shí)上轉(zhuǎn)可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等檢查。（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變：檢查視力和視野，散瞳后眼底

20、篩查，無視網(wǎng)膜病變的患者每年進(jìn)行一次檢查，有視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)上轉(zhuǎn)進(jìn)一步評(píng)估，條件允許使用免散瞳眼底照相儀或遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)。（4）糖尿病下肢血管病變（lower extremity arterial disease，LEAD）：對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件可開展踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）的檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院完成血管評(píng)估。5.糖尿病的中醫(yī)診斷。（）糖尿病的中醫(yī)診斷遵循“四診合

21、參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的糖尿病中醫(yī)防治指南和2019年制定的中醫(yī)糖尿病臨床診療指南進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（）1.治療目標(biāo)。根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）確定具體治療目標(biāo)。糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。2.健康生活方

22、式及危險(xiǎn)因素控制。（）（1）合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。（2）適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。（3）戒煙限酒。（4）保持心理平衡。3.中醫(yī)健康管理。（）（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。（2）生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。（3）運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：堅(jiān)持做適合自己的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行、動(dòng)中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如太極拳、八段錦等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。（5）辨證施膳：根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體

23、質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，同時(shí)，指導(dǎo)患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。4.藥物治療。（）（1）如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。（2）降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑。（3）根據(jù)2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）和國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）制定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑。（4）個(gè)體化治療與合理用藥一致性原則綜合評(píng)估T2DM患者病情（如病程、年齡、起始HbA

24、1c、預(yù)期壽命、并發(fā)癥等）、藥物效果（作用機(jī)制、劑量、降糖效力和心血管獲益等）、藥物安全（不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、體重增加風(fēng)險(xiǎn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和其他不良反應(yīng)）以及治療成本等。（5）以安全控糖達(dá)標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略不伴確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血壓和血脂紊亂等）的患者，以安全達(dá)標(biāo)為基層糖尿病管理的主要原則。在控制血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物。（6）以ASCVD獲益為導(dǎo)向的治療策略。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分

25、層（表3），T2DM患者合并確診的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血壓和血脂紊亂等）時(shí)，無論HbA1c水平如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。表3 糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)分層簡(jiǎn)易評(píng)估法極高危糖尿病合并已確診的心血管疾病或其他靶器官損害或3個(gè)主要危險(xiǎn)因素或早發(fā)1型糖尿病，病程20年高危糖尿病不伴有靶器官損害，且病程10年或合并任意1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素中危年輕患者（1型糖尿病35歲或2型糖尿病50歲）且糖尿病病程10年，不伴有其他危險(xiǎn)因素（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對(duì)確診的2型糖尿病患者，根據(jù)指南推薦進(jìn)行降糖藥物的選擇；對(duì)1型糖尿病患者，根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)的胰島素治療方案，

26、并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，有條件的可以制訂或調(diào)整糖尿病治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和基礎(chǔ)胰島素方案，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，并對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的初步評(píng)估。2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療隨訪評(píng)估后病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室，繼續(xù)行為干預(yù)及藥物治療。村衛(wèi)生室醫(yī)師對(duì)治療后病情穩(wěn)定的糖尿病患者遵從專科醫(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師治療方案以及隨訪調(diào)整劑量，進(jìn)行健康教育及中醫(yī)健康管理。對(duì)于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在一般人群中進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的

27、知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。（8）縣級(jí)醫(yī)院。內(nèi)分泌專科醫(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師參與糖尿病全程綜合管理，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和各種胰島素方案，對(duì)治療困難患者可提供胰島素強(qiáng)化治療方案。5.中醫(yī)藥治療。（）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的糖尿病中醫(yī)防治指南、2019年制定的中醫(yī)糖尿病臨床診療指南根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。6.并發(fā)癥和合并癥的識(shí)別和治療。（）1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行

28、以下糖尿病慢性并發(fā)癥和合并癥的檢查及隨診（表4），根據(jù)結(jié)果制定生活方式處方、藥物治療方案。表4 糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥的檢查要求檢查項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次村醫(yī)室腰圍肥胖每月一次村醫(yī)室血壓高血壓每月一次村醫(yī)室空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹一次餐后）村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖化血紅蛋白在治療之初每3個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院尿常規(guī)糖尿病腎病每半年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯血脂異常每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院尿白蛋白/尿肌酐比值糖尿病腎病每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院肌酐/血尿素氮糖

29、尿病腎病每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院肝功能肝功能異常每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院促甲狀腺激素甲狀腺功能異常必要時(shí)進(jìn)行縣級(jí)醫(yī)院心電圖心臟大血管并發(fā)癥每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院眼：視力及眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)糖尿病足每年4次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)病變的相關(guān)檢查周圍神經(jīng)病變每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院（二）糖尿病急危癥的治療。（）縣級(jí)醫(yī)院對(duì)糖尿病急危癥患者進(jìn)行治療，治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）。1.擬診糖尿病酮癥或酮癥酸中毒者：對(duì)于隨機(jī)血糖16.7mmol/L者，查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陽性者，擬診糖尿病酮癥

30、。行血?dú)夥治?，及時(shí)建立靜脈通道，生理鹽水補(bǔ)液，小劑量靜脈使用胰島素。2.擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)者：對(duì)于隨機(jī)血糖33.3mmol/L者，查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陰性者，擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)。及時(shí)建立靜脈通道，生理鹽水補(bǔ)液，小劑量靜脈使用胰島素，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療。3.疑似嚴(yán)重低血糖的患者：隨機(jī)血糖3.0mmol/L者，伴有或不伴有意識(shí)障礙，立即靜脈或口服補(bǔ)充葡萄糖或替代物，并在15min后再次檢測(cè)血糖進(jìn)行評(píng)估。4.中醫(yī)藥治療。（）六、患者管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分類管理，不同類型患者進(jìn)行分類干預(yù)（圖2）。圖2 糖尿病患者分類管理流程1.糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。（1）常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。（2）強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。2.根據(jù)不同類型患者的分類干預(yù)。（）（1）縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)確診、制定治療方案，血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者不建議換藥，如控制不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)其他問