1、中國醫學科學院中國醫學科學院 北京協和醫院北京協和醫院 呼吸科呼吸科 徐作軍徐作軍基本概念Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)間質性肺疾病的共同特點間質性肺疾病的共同特點 臨床臨床癥狀癥狀進行性呼吸困難進行性呼吸困難 胸部影像學胸部影像學雙側彌漫性間質性浸潤雙側彌漫性間質

2、性浸潤 肺功能肺功能限制性通氣功能障礙和彌散功能下降限制性通氣功能障礙和彌散功能下降 肺部病理生理改變類似肺部病理生理改變類似組織病理特征為肺間質的炎性和纖維化改變組織病理特征為肺間質的炎性和纖維化改變 DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽腫疾病肉芽腫疾病結節病、結節病、LCH膠原血管疾病膠原血管疾病肺腎綜合征肺腎綜合征吸入因素吸入因素職業（有機無機）職業（有機無機）環境（包括家居）環境（包括家居）氣體蒸汽氣溶膠氣體蒸汽氣溶膠愛好鳥寵物愛好鳥寵物遺傳因素遺傳因素家族性家族性IPF結節性硬化結節性硬化神經纖維瘤病神經纖維瘤病代謝儲存病代謝儲存病某些特異性疾病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎癌性淋

3、巴管炎LAM / IPH肺靜脈阻塞性疾病肺靜脈阻塞性疾病醫源性（藥物放射）醫源性（藥物放射）特發性間質性肺特發性間質性肺炎（炎（IIP）感染感染* 病毒病毒非典型病原體非典型病原體PCP繼發于其他系統繼發于其他系統疾病疾病 消化、腎消化、腎臟、血液等臟、血液等特發性間質性肺炎分類特發性間質性肺炎分類Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;16

4、5:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特發性間質性肺炎（IIP）特發性肺纖維化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特發性間質性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質性肺炎（

5、DIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質性肺炎（LIP）特發性間質性肺炎的分類特發性間質性肺炎的分類AIP名稱的變遷(一) l1944年，年，Hamman-Rich發表了一組不明病因的急發表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例，并命名為性進展的肺纖維化病例，并命名為“特發性肺纖維特發性肺纖維化化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”l1975年年Liebow對對IPF行進一步分類：行進一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia

6、Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIP名稱的變遷(二)l1986年，年，Katzenstein和和Myers提出了提出了“急性間急性間 質性肺炎質性肺炎(AIP)”這一獨立的名詞。這一獨立的名詞。lOlson等人進一步證實了其正確性，并認為等人進一步證實了其正確性，并認為AIP= Hamman-Rich Syndrome l2000年，年，ATS/ERS明確認定，明確認定，AIP與與IPF是

7、完全不是完全不同的疾病。同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD) 臨 床 表 現l起病突然，進展迅速，迅速出現呼吸功能衰竭，起病突然，進展迅速，迅速出現呼吸功能衰竭， 多需機械通氣維持，存活時間短，大部分在多需機械通氣維持，存活時間短，大部分在11 2 2月內死亡，死亡率為月內死亡，死亡率為78%78%。l發病年齡發病年齡783783歲，平均歲，平均4949歲。歲。l大多數患者既往體健；絕大多數在起病初期有類似大多數患者既往體健；絕大多數在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。上呼吸道感染的癥狀。l實驗室檢查不具有特異性。實驗室檢查

8、不具有特異性。AIP病理l廣泛分布的、表現均一的肺損傷廣泛分布的、表現均一的肺損傷l肺泡通常變形甚至塌陷肺泡通常變形甚至塌陷l間質廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細間質廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細 胞增殖、膠原纖維的沉積胞增殖、膠原纖維的沉積l炎性細胞以單個核細胞為主炎性細胞以單個核細胞為主l型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜l晚期可見蜂窩肺晚期可見蜂窩肺AIPARDSAIP在在HRCT的主要特征的主要特征l彌漫性分布的雙側氣腔實變影，以中彌漫性分布的雙側氣腔實變影，以中下肺為著下肺為著l常伴雙側片狀或彌漫的磨玻璃樣影常伴雙側片狀或彌漫的磨玻

9、璃樣影l由于突出的病程特點，由于突出的病程特點，AIP很容易與很容易與其他類型的其他類型的IPF相區別相區別AIP推薦的AIP的診斷標準l6060天內有急性下呼吸道疾病天內有急性下呼吸道疾病l影像學為彌散的雙肺浸潤影像學為彌散的雙肺浸潤l肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害l缺乏病因，諸如：感染、缺乏病因，諸如：感染、SIRSSIRS、中毒、結締組織病、中毒、結締組織病、既往的肺間質病既往的肺間質病l既往胸片正常既往胸片正常l1.糖皮質激素：主張盡可能在疾病早期應用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強的松龍800-1000mg/d（對于病情較輕者，

10、可以考慮甲基強的松龍320-500mg/d ）, 分2 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據臨床反應以0.5-1.0 mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據患者情況決定。治 療l2.細胞毒藥物：常用環磷酰胺600-1000 mg靜脈注射，根據病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。治 療05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 1

11、00,000 Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.美國流行病學資料UIP在在HRCT的特征的特征l分布：分布

12、：肺外周部和下葉肺組織更顯著肺外周部和下葉肺組織更顯著l形態：形態：網格狀影，很少磨玻璃影網格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴張牽引性支氣管擴張晚期蜂窩樣改變晚期蜂窩樣改變l無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于樣變不利于UIP診斷診斷強強弱弱推薦推薦長期氧療(very low) 肺移植(very low)肺康復訓練 (low)AEIPF使用皮質激素 (very low) 治療無癥狀的食道反流 (very low) 不推薦不推薦（反對）（反對）糖皮質激素(very low) 秋水仙堿(very low)環孢素A (ve

13、ry low) 激素+免疫抑制劑( low) -干擾素(high) 波生坦(moderate)依那西普 (moderate)糖皮質激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤( low) 單用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝藥物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)治療IPF合并的肺高壓(very low) 機械通氣治療呼吸衰竭(low) IPF急性加重的診斷標準l診斷為診斷為IPF的患者在的患者在1個月內出現：個月內出現： 1、呼吸困難加重、呼吸困難加重 2、HRCT見蜂窩肺新出現的磨玻璃影、浸潤影見蜂窩肺新出現的磨玻璃影、浸潤影 3、動脈血氧在同檢測條件下降低、動脈血氧在同檢測

14、條件下降低10mmHg以上以上 具備上述具備上述3項的全部即可診斷，但必須除外肺感染、項的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。l參考項目：參考項目：1、CRP, LDH升高升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)l甲基強的松龍甲基強的松龍5001000mg/d 5001000mg/d 35d; 35d; l必要時可以加用必要時可以加用 CTX 800-1000mg/CTX 800-1000mg/周周 lCOP最早在1983

15、年由Davison及同事描述其病理學特征，表現為肺泡腔內肉芽組織增生，并可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結締組織，細支氣管管腔內也可見肉芽組織增生。l2002年ATS/ERS共識認為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。臨床表現臨床表現l發病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現為發熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數周內進展。體檢時可發現散在的濕性羅音。病理特征l病變呈斑片狀分布，在呼吸細支氣管、肺泡管和細支氣管周圍肺泡腔內有由成纖維細胞組成的息肉樣組織。病變區附近的肺

16、泡間隔常常增厚，單核細胞浸潤，肺泡II 型細胞增生。COP在在HRCT表現表現l雙側實變影雙側實變影, ,以胸膜下或細支氣管旁區分布以胸膜下或細支氣管旁區分布l可見到磨玻璃樣影、不規則線狀影及小結節影，但可見到磨玻璃樣影、不規則線狀影及小結節影，但沒有蜂窩樣改變沒有蜂窩樣改變l與與NSIP相比，相比，COP以實變為主而以實變為主而NSIP 以磨玻璃樣以磨玻璃樣變為主，而且變為主，而且COP很少導致肺結構畸形很少導致肺結構畸形診診 斷斷lCOP是依據的臨床-放射-病理進行診斷的。肺活檢是確診的依據。l灶性機化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應，亦可繼發于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener

17、肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 l由于肺部細菌或病毒感染后，也可以出現炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機化性肺炎”，但是需明確此種機化性肺炎與COP不同，治療與預后均有區別。治療及預后治療及預后l糖皮質激素起始劑量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后減量。皮質激素減量或停藥后可出現復發。復發對總預后影響不大。總療程應在612個月，復發病人治療時間相對長些。l對于發病急且出現呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80160 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會取得較好的療效。必要時可以加用環磷酰胺及硫唑嘌呤。l系統性血管炎系統性血管

18、炎韋格納肉芽腫（韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過敏性肉芽腫性血管炎過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss 綜合征）綜合征）白塞氏綜合征白塞氏綜合征l膠原血管疾病膠原血管疾病 系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡多發性大動脈炎多發性大動脈炎結節性多動脈炎結節性多動脈炎過敏性血管炎過敏性血管炎類風濕性關節炎類風濕性關節炎進行性系統性硬化進行性系統性硬化硬皮病硬皮病多發性肌炎多發性肌炎巨細胞動脈炎巨細胞動脈炎混合性結締組織病混合性結締組織病抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征 v誘導緩解治療（初始治療）誘導緩解治療（初始治療） 312個月v維持緩解治療v復發治療l歐

19、洲血管炎研究小組（EUVAS）設計了一個具有臨床實用價值的分級體系，把疾病分類為：（1）局限性（limited）；（2）早期全身性（early, generalized）；（3）全身活動性（active, generalized）；（4）重度（severe）；（5）頑固性（refractory）。誘導治療：糖皮質激素和誘導治療：糖皮質激素和CTXl強的松（prednisone）劑量：1mg/kgd10-15mg/d 維持 0.5-1 年l環磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服：2-3mg/kg d 靜點：0.5-1.0g/ml上述劑量直到病情緩解months to one to two years甲基強的松龍沖擊療法甲基強的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小動脈/或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征指征方案方案主要與感染性疾病鑒別鑒別診斷鑒別診斷PCP2006-12-24CMV甲型H1N1 1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural ef