紅眼病個案調(diào)查表_第1頁
紅眼病個案調(diào)查表_第2頁
紅眼病個案調(diào)查表_第3頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、.急性出血性結(jié)膜炎流行病學個案調(diào)查表國標碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名：1.2性別（1）男 （2）女口1.3年齡（歲）（ 1）童 （2）散居兒童（3）學生 （ 4）教師 （5）保育員及保姆（ 6）餐飲服務業(yè)（7）商業(yè)服務 （ 8）醫(yī)務人員 （ 9）工人 （ 10）民工 （ 11）農(nóng)民（ 12）干部職員 （13）離退人員 （14）家務及待業(yè)（15）其他（ 16）不詳口口1.5家庭住址：1.6工作單位（學校）：1.7聯(lián)系電話：1.8家庭人數(shù)：1.9患病人數(shù)：2. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2就診日期：年月日2.3就診單位：2.4診斷（1）臨床診斷 （2）病原學診斷口

2、2.5病程：（天）3. 臨床資料 病人有無下列癥狀（ “1”表示有 “0”表示無）3.1眼刺癉口3.2眼瞼沉重口3.3畏光流淚口3.4灼熱口3.5視物不清口3.6腫脹口3.7黏液分泌物口3.8膿性分泌物口3.9眼結(jié)膜充血口3.10 發(fā)熱（）口口. 口3.11四肢酸痛口3.12乏力口4. 流行因素調(diào)查（調(diào)查病前 2天內(nèi)情況）4.1接觸紅眼病人（ 1）是 （2）否口與患者關(guān)系：4.2家庭內(nèi)毛巾（1）分開 （ 2）不分開口4.3家庭內(nèi)臉盆（ 1）分開 （2）不分開口4.4游泳（ 1）有（2）無口4.5乘坐公交車（ 1）有（2）無口;.次數(shù)：，主要乘坐幾路車：4.6 乘坐出租車（ 1）有（2）無口次數(shù)：4.7 發(fā)病期間在家隔離（1）是 （ 2）否口4.8回家是否洗手（1）是 （ 2）否口4.9 是否打電話（1）是 （ 2）否口使用電話（1）公用 （2）私用 （ 3）兩種均有口4.10是否使用電腦（1）是（2）否口使用電腦（1）公用 （2）私用 （ 3）兩種均有口4.11公共場所乘坐電梯（ 1）是 （ 2）否口大約次數(shù)：4.12飯店就餐（1）是 （ 2）否口次數(shù)：4.13舞廳或街頭跳舞（1）是 （ 2）否口次數(shù)：4.14去過網(wǎng)吧（1）是 （ 2）否口次數(shù)：4.15打保齡球（1）是 （ 2）否口：次數(shù)4.16去其他公共場所（1）是 （ 2）否

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論