1、 動火安全作業票（證）申請單位申請人作業申請時間2021年7月15日 7 時10 分作業內容動火地點動火作業級別特級 一級 二級 動火方式電焊、氣割動火作業實施時間自 2021 年 7 月16 日 7時 10分始 至 2021年 7 月 22 日 19 時 30 分止動火作業負責人動火人動火分析時間 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分涉及的其他特殊作業涉及的其他特殊作業安全作業證編號風險辨識結果火災、清理現場易燃易爆物品、存放滅火器、鐵鍬、沙土序號安全措施是否涉及確認人1斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊；否2作業周圍清理易燃易爆物品是3高處作業已采取防火花飛濺措施；是4動

2、火點周圍易燃物已清除；是5電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設備搭接；是6乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m；是7現場配備消防水帶（ ）根，滅火器（ 2 ）臺，鐵鍬（ 2 ）把，石棉布（ ）塊。是8其他安全措施：正確佩戴安全帽、使用安全帶、吊裝帶。 編制人 ： 安全交底人接受交底人動火措施初審人監護人動火作業單位負責人意見：簽字： 年月日時分監理單位意見：簽字： 年月日時分工程管理部門意見：簽字： 年月日時分安全環保部意見： 簽字： 年月日時分動火作業單位負責人完工驗收：簽字： 年月日時分受限空間安全作業票（證）編號：作業部門（單位）作業地點（裝置

3、場所）作業內容作業負責人監 護 人作業人員（共 人）作業時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分危險源數據分析采樣時間含氧量可燃性氣體有毒有害氣體高度深度其它氣體含量分析員簽名危害辨識火災（ ）爆炸（ ）中毒（ ）窒息（ ）淹溺（ ）坍塌掩埋（ ）觸電（ ）高溫（ ）機械傷害（ ）高空墜落（ ）其他危害： 序號主 要 安 全 措 施執行人確認人附安全措施：作業現場負責人意見監護人意見作業單位負責人意見完工確認簽名：年 月 日 時 分簽名：簽名：簽名：監理工程師意見工程管理部門意見安全環保部意見簽名：簽名：簽名：臨時用電安全作業票（證）申請單位申請人作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始

4、，至 年 月 日 時 分止作業地點電源接入點工作電壓選用電纜型號用電設備及功率作業人電工證號危害辨識危害特性觸電物體打擊高處墜落機械傷害人員中暑其他危害：序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路經過有高溫、振動、腐蝕、積水及產生機械損傷等區域，不應有接頭，并應采取相應的保護措施5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7米7現場臨時用配電柜、箱有防雨措施8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動

5、工具、手持工具“一機一閘一保護”9用電設備、線路容量、負荷、接地符合要求10其他安全措施：作業單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分 配送電單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分監理單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見： 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收確認： 簽字： 年 月 日 時 分高空安全作業票（證）高空地點高空工具名稱作業證編號高空人員及特殊工種作業證號監護人高空指揮及特殊工種作業證號起吊重物質量（t）作業時間自 2021 年 6 月26 日 7時 30分始至 2021 年 7月4日 19時 30 分止高空內容危害辨識高空墜物、高處安全帶、序號安全措施確認人1作業單位和

6、生產單位應對作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應的安全措施；2作業前，應對參加作業的人員進行安全教育、安全技術交底；3進行高處作業之前，應進行安全防護設施的逐 項檢查和驗收；4作業人員應遵守本工種安全技術操作規程，并按規定著裝及正確佩戴相應的個體防護用品；5已在高空現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場；6夜間作業采用足夠的照明；7室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業；8特種作業和特種設備作業人員應持證上崗；9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮；10施工現場周圍要設置圍欄，并掛牌警示，嚴禁非施工人員入內；11在高空用氣割或電

7、焊切割時，要采取措施，防止火花落下傷人或引起火災，乙炔發生器不得放在下風；12高空施工時，除在首層固定一道安全網外，還要在中間懸挑固定一道安全網；13超負荷或重物質量不明，不準高空；14棱角重物沒有襯墊措施，不準高空；15安全裝置失靈，不準高空。16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人現場安全員意見：作業單位負責人意見：監理單位意見：工程管理部門意見：動土安全作業票（證）動土地點動土工具名稱作業證編號動土人員及特殊工種作業證號監護人動土指揮及特殊工種作業證號作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動土內容危害辨識序號安全措施確認人1已編制動土作業方案，且經作業主管部門和安全管

8、理部門審查；2指派專人監護，并監守崗位，非動土作業人員禁止入內；3作業人員佩戴防護用品；4電力電纜已確認，保護措施已落實；5已在動土現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設置；6夜間動土作業采用足夠的照明；7室外動土作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業；8地下供排水管線、工藝管線一確認，保護措施已落實；9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮；10通信線路已落實，保護措施已落實；11已按施工方案圖劃線；12已進行放坡處理和固壁支撐；13人員進出口和撤離保護措施已落實 ；14動土作業人員持有法定的有效的證件。15其他補充安全措施： 編制人：實施安全教育人現場安全員

9、意見：作業單位負責人意見：監理單位意見：工程管理部門意見：吊裝安全作業票（證）吊裝地點汽車裝車站吊裝工具名稱汽車輪式吊裝作業證編號吊裝人員及特殊工種作業證號監護人吊裝指揮及特殊工種作業證號起吊重物質量（t）4作業時間自 2021 年6 月 7日7 時 10 分始至 2021年 6 月 13日 19 時 30 分止吊裝內容鋼梁、柱、電動葫蘆、液壓泵站危害辨識高空墜物、機械傷人、序號安全措施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工

10、程師批準）；2指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內；3作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品；4已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號；5已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場；6夜間作業采用足夠的照明；7室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業；8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠；9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮；10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準；11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離；12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措

11、施，并經過現場指揮人員批準；13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝；14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝；15超負荷或重物質量不明，不準吊裝；16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝；17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝；18安全裝置失靈，不準吊裝；19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程；20作業過程中應先用低高度、短行程試吊；21作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員；22作業完成后現場雜物已清理；23吊裝作業人員持有法定的有效的證件；24地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排

12、水溝的蓋板，承重吊裝機械的重量已確認，保護措施已落實；25起吊物的質量（ 4 ）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍；26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施；27作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置；28作業高度和轉臂范圍內，無架空線路；29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈；30在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器；31現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈；32作業人員已佩戴防護器具。33其他安全措施： 編制人：實施安全教育人現場安全員意見：作業單位負責人意見：監理單位意見：工程管理部門意見：

13、盲板抽堵安全作業票（證）編號： 日期： 年 月 日申請單位申請人作業證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽生產單位作業指揮作業單位負責人涉及的其他特殊作業盲板位置圖及編號： 編制人： 年 月 日序號安全措施確認人1在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓；2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具；3易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具；4易燃易爆場所，距作業地點30m內無其他動火作業；5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施；6介質溫度較高、

14、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施；7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業。8其他安全措施： 編制人：作業單位負責人意見：簽字： 年 月 日工程管理部門意見：簽字： 年 月 日安全環保部意見：簽字： 年 月 日現場負責人確認情況： 簽字： 年 月 日檢維修安全作業票（證）申請單位申請人作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始，至 年 月 日 時 分止作業地點作業人員檢維修內容危害辨識危害特性觸電物體打擊高處墜落機械傷害車輛傷害其他危害：序號安全措施確認人1參加檢維修人員勞保佩戴齊全，熟悉作業環境和作業的危險性質以及防護措施，已經進行了安全交底，已經落實好互保聯保人員，不得一人單獨作業；2停止本作業區一切運轉設備，啟動開關處掛停止作業牌；切斷本區域動力電源，掛“禁止合閘”牌，確認檢維修設備前段、后端設備斷電；3高于兩米以上或下方有深坑或水池、油池的作業，需搭建平臺加護欄或設置防護板、防護網，作業人員系好安全繩并固定牢固；4起重機吊裝或拆卸設備部件，必須專人指揮；吊具、吊鏈、鋼絲繩經詳細檢查；5高溫設備或運輸高溫介質的管道須得到充分冷卻或有效隔離后方可靠近作業；6電焊、氣割、噴燈烘烤作業，清除現場易燃易爆物品；氣瓶間距大于5米，遠離火源10米，壓力表完好，氣