1、互聯網上網服務營業場所申請登記表 編碼狀態申請單位網吧名稱營業場所詳細地址法定代表人姓名身份證號碼聯系電話法人代碼網 絡 情 況接入網絡名稱聯系電話地址上網方式ISDN ADSL DDN 微波 HFC 光纖ATM 撥號 衛星 X.25 其他_ (請注明)固定IP規模服務器數量(臺)終端數（臺）營業面積（m²）運行網絡名稱運行網絡主機型號人 員 情 況姓名身份證號碼電話專、兼職培訓狀態負責人網絡信息安全管理責任人專業技術人員經營人員數量其中專職人員：_人，兼職人員：_人安全管理軟件名稱檢測證書號 碼開發單位安全管理軟件技術服務委托單位名稱聯系電話地址安全措施及管理制度（以下由公安機關填

2、寫）公 安 局 主 管 部 門 意 見縣市級公安機關初審意見： （簽章）審核人簽字： 年 月 日地市級公安機關審批意見： （簽章） 審核人簽字： 年 月 日備 注 公信安審字 （ ）號 年 月 日附材料清單說明：1. 填寫互聯網上網服務營業場所申請登記表及互聯網上網服務營業場所申請材料清單；2. 提交文化行政管理部門的相關審核文件；3. 提交消防部門的消防安全檢查意見書；4. 自有營業場所產權證明或者租賃意向書及業主產權證明（即房產證或場地租賃合同）；5. 以固定IP接入互聯網證明材料，即與互聯網接入服務單位簽訂的提供接入服務合同或接入意向證明；6. 安全責任書；7. 上網安全守則；8. 法定

3、代表人及主要負責人、安全管理人員身份證及計算機信息網絡安全員培訓合格證書（一式兩份）；9. 網絡拓撲結構圖（一式兩份）；10. 內部IP對照表（一式兩份）；11. 室內平面布置圖內部計算機排列序號、內徑的詳實尺寸：長*寬（米），（一式兩份）；12. 營業場所實際位置圖（必須詳細標明網吧周圍環境，一式兩份）；13. 已采用網絡安全審計管理系統等安全技術保護措施的證明文件；14. 網吧安全審計管理系統的安全保密協議；（以上材料需同時提供原件驗證，復印件必須加蓋公章）互聯網上網服務營業場所變更事項申報表變更前情況申請單位名稱網吧名稱地址法定代表人聯系電話網吧實際營業面積網吧負責人聯系電話上網服務電腦

4、數量申 請變更事項單位名稱 法定代表人或網吧負責人 網絡（IP）地址地址或面積 上網電腦數量 其他變更事由 法定代表人簽名：年 月 日 （單位蓋章）變更后實際情況單位名稱網吧地址法定代表人身份證號網吧負責人身份證號法定代表人聯系電話網吧實際營業面積網吧負責人聯系電話上網服務電腦數量網吧電話網絡地址（IP）（光纖或ADSL）網絡安全管理部門意見主管轄區意見經辦單位意見發證單位意見簽名： （蓋章）年 月 日簽名： （蓋章）年 月 日簽名： （蓋章）年 月 日 包頭市公安局公共信息網絡安全監察支隊制備注：互聯網上網服務營業場所變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、注冊資本、網絡地址（IP）、IC

5、卡收費系統、擴大營業面積，增加上網電腦數量或者終止經營活動等情況時需填此申請表，并提交下列材料：1.變更申請；2.原公司工商營業執照及變更后公司工商營業執照復印件（驗原件）；3.原法人代表或網吧負責人及變更后的法人代表（需在工商部門辦理有關變更手續）或網吧負責人的身份復印件（驗原件）；4.新地址或擴大面積后的租賃合同復印件（驗原件）；5.新地址或擴大面積后的消防檢查意見書復印件（驗原件）；6.網吧地理位置圖、室內平面布置圖、網絡拓撲圖、IP對照表（一式兩份）；地理位置圖和室內平面布置圖（要求文件用.jpg格式；兩張圖片放在一個版面上，形成一張圖片；圖片應小于2M）用磁盤拷貝和其他材料一起提交。說明：1.變更經營地址、擴大營業面積的，先由文化部門審核，經同意后提交相關批件和上述第1、4、5、6項材料；2.在原地址、原面積范圍內，增