1、*醫院*夕卜私亠醫療質量與安全管理小組月度會議記錄會議時間：2012年8月16日17:00會議地點：16樓外科示教室主持人：*主任參加人員：醫師：*主任醫師護士： *護士長、*主管護師會議主題一：上月科室重點工作總結回顧上月我科重點工作為手術安全核查制度和手術風險評估制度。8月6日我科在16樓外科示教室組織了手術安全核查制度和手術風險評估制度的學習、培訓與病歷抽查 分析。手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以 下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份 和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查制度和手術風險評估制度也是“患 者

2、十大安全目標”的內容，因此屬于科室質量與安全管理的重點內容。在抽查的20份手術患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術安全核查和手術風險的記錄，執行較好， 這也是丙級病歷的一票否決內容，因此所有病歷必須符合要求。但也有不足待改進的 地方：例如開始執行手術核查的時候，少部分病人是由先到手術室的研究生或進修生 完成的，而本院手術醫師到手術室時病人已經準備開始麻醉，進行審核時間較短，因 此我科規定凡手術病人必須由本院手術醫師與麻醉醫師、手術室巡回護士完成，研究 生及進修生不得完成這一過程，防止手術差錯發生，保證醫療安全，防止醫療事故。會議主題二：上月我科醫療質量與安全考核指標匯總：會議主題三：科室核心制度

3、與醫保執行情況抽查通報核 心 醫 療 制 度 執 行 情 況值班與交接班危重病人的床旁交班做得不規范，交班本上新病人的 交班不全面，描述過于籠統。交班本上沒有接班者的 簽字，夜班交白班缺乏書面記錄。三級醫師負責制8月因休假各醫療小組醫務人員調動重新分配，以醫療組長、稍低年資副主任醫師或者主治及住院醫師分為 三級，執行三級醫師負責制。 病例抽查484107, 483784 高淑彬入院錄缺職業及工作單位記錄，484788病程記錄已打印無簽字。會診485630段幼文，缺之會診后的處理情況病程記錄說明。疑難及死亡病例討論8月，科內按慣例，進行疑難病例討論，病例為，住院 號：480097,討論目的為左足

4、壞死平面上移且伴惡臭， 須行手術治療，討論手術方式。討論情況的記錄有欠 缺，缺少主任的發言意見，不能特別準確的反應醫務 人員的意見。死亡病例為住院號為482401，死亡原因分析沒有單獨寫明，以后應注意單獨羅列重點討論內 容。三級醫師基本能按三級醫師負責制開展查房等日 常醫療活動，各種記錄基本能每天完成，但是，下級 醫師對上級醫師的意見把握及記錄書寫，稍有欠缺， 需要加強各級醫師間的溝通。8月運行病歷中基本有危急值記錄或者分析不夠詳細， 沒有說明處理或者未作的出來的理由。，但病重病危的醫囑下達時間不夠及時，除家屬強烈 要求放棄搶救者（均有溝通簽字）外，均按制度加強 護理及組織搶救工作危急值報告及

5、應答8月運行病歷中基本有危急值記錄，但病程記錄缺之原因分析，或者分析不夠詳細，沒有說明處理或者未作 的出來的理由。平均住院日管理8月的平均住院日為 10.5天，比6月增加了 2.4天， 比我科計劃值高的1.5天，這與病人入院數減少，感染病例增多有關，應制定相應的處理對策。超過30天住院 患者管理8月的超長住院時間的患者人數有5例，與7月收入的患者以感染患者為主有關，抗感染治療周期長，治療 難度大，可能是我科本月超長住院時間患者人次多的 主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人較 6月有所增加，病重病危通知等 均及時與家屬溝通簽字。醫院感染8月未發現院內感染患者，情況較好。但需要繼續加強 對

6、醫院內感染的預防和控制，保持目前的良好勢頭。手術病歷質量8月的病歷抽查，病例485285，手術審批書未及時簽字，48450手術前溝通記錄患者或家屬未簽字。劉業 明478544術前討論內容空洞，無手術替代方案及高值 耗材選擇方案，484761手術記錄書與不及時，并需加 強對各種記錄完善的質量。醫保執行經醫保辦抽查，我科在身份核實及自費藥物的簽名執行情況良好，說明之前經全科重點學習、培訓和抽查改進后效果顯者。會議主題四：質控會重點討論內容及總結質 控 會 重 點 八、 討 論 內 容疑難死亡病例討論：*主任醫師：我科堅持組織全科醫務人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內 討論了的1份疑難病例，1份死

7、亡病例，在臨床工作繁重之余，能夠下級醫師 能夠將每例病人的特點和討論要點等準備非常充分，值得表揚。冋時上級管組 醫師也在發言內容上均做了很多準備工作，包括國內外最新的診治指南，缺點 在于各級醫師的發言并不能完整準確的反應在記錄本上。整改意見：今后可以 鼓勵積極制作相關內容的PPT有利于圖文并茂地表達自己的觀點，也有利于保存資料。合理使用抗生素：*副主任醫師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥 物使用規范的管理，及預防性抗生素的使用嚴格遵守醫院和國家的規定后，我 科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們強調合 理使用抗生素后，科內對于抗生素的使用更加

8、規范，逐漸走向正規。當目前的 合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍不達標，特別是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例較咼，感染風險咼；2.患者對于病原體送檢工作的理解不夠導致送檢率不高，治療性抗生素應用不規范，常為臨床經驗性用藥。整改意見： 今后，要持續加強病原體的送檢工作，加強治療性抗生素的使用規范的學習及 意識的強化，從根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治醫師：8月的平均住院日雖然仍控制在計劃范圍內，但較7月有所回升，要繼續加強對患者平均住院日的管理，嚴格掌握患者的出院指針，但要注意方 式方法，不能與患者產生我們在趕病人出院的誤會，要加強對病情、治療療效 及出院指針等的溝通。不良事件：*護士： 8月出現一例患者出現嚴重過敏情況的不良事件，醫護人員及時予以 處理，沒有造成患者及科室的損失，但請大家注意加強對藥品不良反應的監控 工作，及時發現、及時上報、及時處理。總 結 與 改 進*主任最后總結：8月，我科的醫療質量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發現了不 少問題，并有所改進，最后再強調以下幾點：1. 整改意見已經提出來了，在本月的工作中，就要落實到實處，持續改進的我 們的日常醫療工作；7月的指控會提出的整改措施不少就改得不錯，但是，貴 在堅持；2. 仍要注意治療性抗生素的規范使用，降低DDD提高送檢率；3. 定期進行疑難死亡病例討