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2、天園翠華智慧醫保控費平臺輸入醫院名稱姓名： XXX科室： XXX轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路

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5、狀參保人醫師醫療服務機構利益驅動監管力度不足醫保領域現象：重復就診，重復開藥;冒用他人醫保證件就醫，購藥；支付非醫保對象或范圍的醫藥費用、診療服務項目;醫務工作者通過多記多收醫藥費用增加醫保基金支出;冒名住院騙取醫保金等等。危害公眾利益：種種欺詐違法行為嚴重干擾了醫療保險制度的正常運行，危害醫保基金的安全，損害了參保人、政府及醫院等多方面的利益。過度醫療頻繁就診過度診療超量用藥重復診療重復用藥不合理用藥不合理入院醫療違規欺詐行為冒名就醫虛假就醫掛床生院 分解住院延遲出院刷卡套現倒賣藥品轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名

6、的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。監管模式困境人工監管審核模式就醫量大尺度把握難實時性要求高監管人員有限分布范圍廣專業性強違規欺詐行為隱蔽 由于參保人員就醫總量巨大、醫療服務機構分布廣

7、泛、醫保結算實時性強、診斷治療專業性強、醫療違規行為相對隱蔽，各地醫保監管及反欺詐工作面臨稽核人員不足、技術手段落后、懲戒威懾力度偏弱等困難。在基金總量不斷增加、基金流轉環節越來越多、基金管理鏈條也越來越長的情況下，如何做好醫療服務監管與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑

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9、隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。智能醫療控費平臺 醫療全流程控費AI智能醫療控費平臺傳統醫保控費平臺事前控制事中控制事后控制醫生診療過程行為控制通過以臨床路徑規則為基礎，對醫生的用藥、處方進行輔助指導以及智能提醒，讓醫生的醫療行為更為合理醫院與醫保結算過程控制主要針對結算的數據和票據進行深度審核，挖掘違規交易，再處罰醫療機構和參保人。患者醫保結算過程控制患者醫保結算過程中，及時發現違規數據，將違規數據在結算前予以制止，和社保結算系統

10、進行實時的交互。支持支持支持不支持支持不支持與區域內所有醫療機構、社保中心數據打通，獲取診療過程數據與結算數據。可支撐醫保全流程控費。控費范圍對比分析獲取社保中心醫保結算數據。多數僅支撐醫保事后控費。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增

11、添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。人臉識別數據平臺業務架構 智慧醫保控費平臺短信服務APP服務新媒體服務門戶平臺大屏展示公共服務平臺醫保業務監控監管實時監控醫療行為分析醫保監管分析中藥飲片分析藥品分析病種分析高值耗材分析大數據挖掘指標測算&制定 GRGS目標分解GRGS階段設定 單病種預算分解醫保基金測算 醫保基金預算臨床路徑制定 監控規則設定就診數據支付數據醫保規則提醒 剩余用量提醒 DRGS模擬分組 實時審批 路徑實時干預 指標預警提醒 藥品規則醫保規則診療

12、規則出院無紙化審核 高值耗材監控 監控指標分析 DRGS評價 績效分析 科室分析病種分析 重點人群監控違規處理跟蹤 醫保支付對賬分析數據審核數據違規數據醫保知識庫引擎規則管理與計劃調度醫保政策性規則庫臨床規則庫日常管理規則庫DRGS分組器HIS系統門診醫生工作站門診護士 工作站住院醫生 工作站住院護士 工作站住院結算 工作站事前規劃事中管控事后分析提醒審批攔截轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉

13、，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。醫衛健康云平臺診所基層醫療機構二級醫院區域醫療協同平臺雙向轉診服務 區域影像服務區域臨檢服務 遠程醫療服務生命體征檢測設備公共健康服務平臺居民健康管理服務預約導診服務健康咨詢服務公衛服務運營分析績效考核疾控預警應急指揮決策分析平臺觀全局 診運營 識風險 速響應大處方篩查用藥檢查

14、治療合理性監控醫保稽查藥品跟蹤三級醫院醫藥監管平臺數據傳輸各級醫療衛生機構數據對接數據采集醫保控費平臺數據分析預警管理 指標監控 規則知識庫事中審核出院費用審核單病種分析單病種事中監管移動終端衛生監管平臺績效考核系統移動考評系統基礎上報系統民意調查系統抽簽系統考試系統衛星4G互聯網電子政務外網衛生專網健康數據采集終端整體平臺架構 區域醫衛健康一體化平臺建設轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為

15、這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。2022-2-13轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了

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17、們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。案例展示 xx智慧醫保控費平臺-陽光醫藥、大處方數據測算違規（直接扣除）可疑（人工審核）按咸陽500萬人口測算情況：按照新農合和醫保不能同時參保的原則，對新農合和醫保參保人員進行重復參保稽查，共有約8萬人，每人政府重復補貼400元年，共為政府節約3200萬年；違規節約約1700萬元季度，疑似節約約300萬元季度，即每季度節約200

18、0萬元。南寧700萬常駐人口可同比例估算：預計南寧每季度可節約2800萬元季度。沉淀了38類審核規則，包括藥品類、診療類、診療加藥品類，臨床及其他轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。轉過大樓，我們便步入了武康路。冬日

19、的午后，斑駁的陽光在稀疏的法國梧桐枝葉間瀉下。偶爾隨風而下的枯葉，為這條著名的馬路更增添了幾分幽靜和雅致。公立醫療機構門診、住院、體檢及其他數據，數據對接方式為部署數據采集一體機，醫院系統商配合填寫數據對照關系表和表關系圖后，平臺商通過采集一體機主動從醫院數據庫中采集。私立醫療機構門診、住院、體檢及其他數據，大型私立機構數據對接方式同公立醫療機構；對于私立醫院沒有規范化HIS系統的，采用云HIS方式部署，提供給民營醫院使用。數據范圍要求公立醫院數據醫保系統需提供醫保參保人信息、醫保報銷明細信息和醫保患者藥店購藥明細、最新的醫保藥品目錄、收費項目目錄等數據（近3年）新農合系統需提供參合人信息、新農合報銷明細信息、新農合藥品目錄、收費項目目錄等數據（近3年）私立醫院數據醫保系統數據新農合系統數據要求各醫療機構門診、住院數據實名化比例（需要有身份證信息）不低于70%各醫療機構配合填寫的數據對照關系表準確率不低于85%數據質量要求表關系圖正確率不低