1、11.1醫院感染管理工作流程醫院感染管理委員會醫院感染工作總結匯總分析落實控制措施合理應用抗菌藥物落實感染管理制度制定科室控制措施院感病例報告考評結果分析考評考核醫院感染控制感染散發報告控制感染暴發報告控制消毒滅菌與隔離購入監管應用監管醫院感染監測醫院感染知識教育培訓制定控制措施抗菌藥物合理應用醫院感染病例監測感控理論知識培訓感控操作技能培訓環境衛生學監測落實院感控制措施與制度制定醫院感染管理規劃、制度科室感染管理小組醫院感染管理科一次性醫療用品及消毒器械消毒滅菌效果監測控制結果分析工作情況通報反饋提出控制措施工作總結資料登記與歸檔核查落實情況11.2醫院感染病例監測流程科室收到反饋后，及時召

2、開科室質控會議，認真記錄，體現持續改進每季度將科室感染病例匯總，反饋到各科室不通過院感科統計院感科審核通過科室發現醫院感染病例發現醫院感染聚集或暴發病例及時給予干預措施24小時內填寫醫院感染病例報告表上報退卡符合上報條件病例，科室及時查找退卡原因，填寫完整后，保存上報經院感科審核非醫院感染病例，應及時在病例中刪除11.3醫院感染暴發報告處置流程檢驗人員短時間內，不同病人的同類標本中3次檢出同一病原體；或同一病區的不同病例中3次檢出同一病原體；或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體報醫院法定代表人對暴發事件進行調查、確認、評估，證實為醫院感染暴發時匯總分析、寫出總結報告、資料歸檔報告分管院領導報

3、上級衛生行政部門協助疾控人員工作加強醫務人員職業防護病人分區、隔離治療環境消毒，正確處理醫療廢物預案終止醫院感染管理委員會組織評估感染暴發隱患或危險因素消除，距最后一例感染病例最長潛伏期內無新病例出現現場控制措施發生感染暴發的科室醫務部、護理部、院感科、檢驗科、后勤部等提供組織保障臨床科室醫護人員啟動預案報告醫院感染管理科13847937111)處置領導小組報告醫院感染管理委員會發現3例以上疑似醫院感染暴發或3例醫院感染暴發病例。立即報告臨床科室主任立即報告檢驗科主任11.4多重耐藥菌上報管理工作流程發放至相關科室督導科室/檢驗科 發現MDR病例電話通知感染管理科填

4、寫臨床科室MDR通知單科室防控措施到位患者轉科、出院、死亡或培養三次陰性，解除隔離感染管理科終末消毒、出院宣教通知督導11.5多重耐藥菌感染控制工作流程病人入院感染或懷疑的感染病人標本送檢微生物室細菌培養無菌生長報告單標注提示后通知科室其他耐藥情況MDRO藥敏試驗報告醫院感染管理科醫院感染管理科現場督導科室主任通知全科醫生，護士長通知全科護士（包括進修、實習生、保潔員、家屬）實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件床旁隔離）有隔離標識接觸病人后：離開病人床旁或房間時，必須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規定處理醫療廢物認真進行手衛生接觸病人中：診療器械專用（如體溫計、血壓計等），需共用的設備作

5、好用后消毒根據藥敏結果合理應用抗菌藥物隔離病房限制探視人員和控制人員流動病人床頭牌、病歷夾、一覽表黏貼接觸隔離標識周圍物品、環境和醫療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒解除床旁隔離終末消毒病房和病人所用醫療器具醫務人員病房接觸病人前：手衛生、手套、與病人有密切接觸時，需加穿隔離衣病人三次標本送檢陰性（間隔24h/次）有菌生長1、 MDRO監測目標包括：MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）、ESBLS（產-內酰胺酶類）、CRE（耐碳青酶稀腸桿菌）、CR-AB（耐碳青酶稀鮑曼不動桿菌）、MDR/PDR-PA（銅綠假單胞菌）及多重耐藥結核分枝桿菌。2、MRSA、VRE患者必

6、須單間隔離或同種病原同室隔離，出現1例MRSA或VRE患者科室主任組織會診，體現多學科合作。3、MRSA、VRE建議送檢雙側雙瓶血培養標本，與病人密切接觸時家屬加穿隔離衣，病房門口掛隔離標識。4、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后清潔消毒。5、病人如去其它部門檢查，提前告知，做好有效隔離措施，用后的器械設備需清潔消毒。11.6醫務人員標準防護工作流程醫務人員進行醫療、護理操作時，有可能接觸病人的血液、體液等分泌物時必須采取防護措施手接觸戴手套可能飛濺到面部可能污染身體時侵襲性操作小心銳器刺傷脫去手套時立即洗手，必要時進行手消毒。戴手套、戴口罩、戴護目鏡戴手套、戴口罩、戴護目鏡、穿隔離衣或圍裙銳

7、器置于銳器盒內，封閉后置于黃色垃圾袋內，嚴禁重復使用。11.7醫院人員手衛生操作流程醫務人員手衛生流動水洗手設施方法1.流動水.2.非手觸式水龍頭（重點科室）.3.洗手液，使用一次性包裝.4.應配備一次性干手紙巾，或可避免二次污染的干手方法.打濕：流動水打濕雙手涂抹：足量洗手液涂抹雙手所有皮膚揉搓：揉搓雙手至少15s1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行5. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行4. 彎曲手指使關節在另一手掌心揉搓，交換進行6. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行沖洗：流動水徹底沖洗雙手干燥：一次

8、性干手紙巾關水：如為手接觸式水龍頭，應用避污二次污染方式關閉水龍頭衛生手消毒設施方法速干手消毒劑2.涂抹：涂抹雙手，完全覆蓋所有皮膚3.揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥。具體揉搓方法與洗手的具體揉搓步驟相同 1.取液：取足量速干手消毒劑于掌心洗手1. 揉搓：取適量的清潔劑按照六部洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清清潔雙手時，可使用海綿、手刷等清潔指甲下的污垢和手部皮膚皺褶.2. 沖洗：流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.3. 擦干：使用干手物品徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3.外科手消毒11.8醫務人員職業暴露處理和報告工作流程 醫務人員發生職業暴露后 院長及預保部主任簽字財務部報銷

9、 預防用藥費用先個人墊付 報告預防保健科 開具化驗單、組織有關專家會診 資料歸檔 填寫銳器傷或職業暴露登記表上報院感科 確定暴露源及職業接觸當事人情況，決定處置方案 報告科室 負責人 銳器傷：立即從傷口旁輕輕擠壓，擠出損傷處的血液，用肥皂水和流動水沖洗，再用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。 院感科登記 按規定 定期跟蹤隨訪 科室登記 皮膚：立即以皂液和清水沖洗。 眼、口等粘膜：立即用大量清水或生理鹽水反復沖洗。 11.9病區消毒隔離工作流程嚴格執行消毒隔離制度治療室、換藥室等一般病房特殊隔離單位醫務人員嚴格執行無菌操作規程，洗手、戴帽子、戴口罩無菌敷料、器械包應干燥保存，有效期使

10、用，一經打開24小時內使用；消毒液有效期使用、注明開啟時間，使用時間1周每日開窗通風2次，濕式掃床、執行一床一套，每周更換被服一次，遇污染時隨時更換隔離患者應住單間或相對獨立區域，病室內或病房門口要備隔離衣，懸掛方式方式正確隔離單元外放置免洗手消毒液隔離患者物品專用，盡量采用一次性用品，重復使用的器械供應室統一清洗、消毒床頭桌沒日擦拭；地面濕式清掃，每日兩次，遇污染時隨時清潔，拖把分區使用，用后消毒、清潔晾干分區懸掛放置轉科、出院及死亡的患者床單位按要求進行終末處置生活垃圾、醫療垃圾嚴格分類收集和定點放置治療室、換藥室每天消毒2次，每次30分鐘；定時開窗通風，桌面、地面每日清潔擦拭2次，遇污染

11、時隨時清潔；每周大掃除一次；抹布、拖布專室專用，標識清楚，用后及時消毒、晾干備用重點科室按要求定期進行環境衛生學檢測重復使用的醫療器械，應按要求定期清潔、消毒、滅菌相關單位及人員隨時監督、檢查消毒隔離工作執行情況藥物現用現配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間；速干手消毒劑開啟后有效期1個月；各消毒液濃度符合要求，按時監測有記錄11.10一次性診療器械使用流程設備科、藥劑科按計劃購入醫院感染管理科進行證件審核并備案入庫符合標準科室領取使用衛生部或衛生廳頒布的：衛生許可證、衛生許可證批件藥房領取回收分類收集醫院感染管理科檢查各環節執行情況發現問題及時反饋匯

12、總檢查材料例會反饋資料歸檔科室整改11.11醫療廢物處理流程病理性醫療廢物（先冷凍后再按感染性醫療廢物處理）保存三年填寫并保存危險廢物轉移聯單淄博市光華醫療廢物處置中心交接登記保存三年醫療廢物暫儲站醫療廢物轉運人員保存三年交接登記醫療廢物達盛裝的包裝物或容器的3/4時，由醫務人員封口緊實、嚴密。傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。每個包裝物、容器上粘貼中文標簽，注明醫療廢物產生科室、產生日期、類別、袋數及需要的特別說明等。科室產生的醫療廢物醫務人員保潔人員損傷性醫療廢物感染性醫療廢物交由環保局或專門處理化學廢物公司處理密閉容器保存福爾馬林科室產生的化學性廢液11

13、.12化學性廢液處理流程放射性廢棄液戊二醛二甲苯三級衰變池放置7天密閉避光玻璃容器保存排入醫院污水處理系統后勤部經醫院污水處理系統處理合格后排出11.13標本溢灑處理工作流程試管破碎、標本溢灑將布、紙中以及破碎物品清理掉;玻璃碎片應用鑷子清理用占有消毒液的布類或紙巾覆蓋并清除污染物做好個人防護，戴手套，穿防護服，必要時戴眼罩和護目鏡將清理破碎物的容器高壓滅菌或放在有效的消毒液內浸泡。紙巾和抹布等放在盛放污染性廢棄物的容器內。表格或其他打印或手寫材料被污染，應將這些信息復制，并將原件置于盛放污染性廢棄物的容器內再用消毒毛巾擦拭污染區域由外向內進行處理 記錄整個過程，吸取教訓，杜絕此類事件發生。1

14、1.14空氣采樣流程（非潔凈區）采樣時間：消毒處理后與進行醫療活動前 （停止活動后10分鐘后）采樣高度：與地面垂直150 cm布點方法室內面積30 cm2， 設4角及中央5點，其中4角均距墻1 m 30 cm2，設一條線上取3點，即中心一點，兩端各距墻1 m處取點 1 2 3 1、非潔凈手術部（室）、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區采樣時平皿暴露的時間是15分鐘；空氣中的細菌菌落總數4 CFU/（15 min直徑9 cm平皿）。2、兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、

15、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房采樣時平皿暴露的時間是5分鐘，病房空氣中的細菌菌落總數4 CFU/ (5 min直徑9 cm平皿)。暴露時間及結果判定1、 4 3 2 5 11.15物體表面采樣流程將棉拭子接觸操作者部分剪去或燒斷，置于含相應中和劑的無菌洗脫液試管內立即送檢用55 cm滅菌規格板，置于被檢物體表面，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕棉拭子，在規格板內橫豎往返涂抹各5次同時轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積直接涂抹平面物表不規則物表采樣方法常規感染暴發，不限、盡量多采采樣面積采樣時間：消毒處理后與進行醫療活動前 （4小時內）結果判定潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室

16、）、產房、導管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區等：物體表面細菌菌落總數5 CFU/cm2。兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等：物體表面細菌菌落總數10 CFU/cm2。100 cm取100 cm100 cm全部表面11.16消毒液采樣流程采樣時間：使用中的消毒液碘伏中和劑硫代硫酸鈉（0.1-0.5%）酒精中和劑普通營養肉湯 戊二醛中和劑甘氨酸（1.0%）采樣方法：吸取1ml被檢消毒液，加入9 ml含相應中和劑的采樣液中混勻1小時內送檢結果判定：使用中

17、的消毒劑染菌量100 cfu/ml，并未檢出致病菌為合格11.17醫務人員衛生手采樣流程 常規：接觸患者、進行診療活動前，洗手或手消毒后暴發流行：未洗手時立即送檢衛生手消毒，細菌菌落數總數10 cfu/cm2外科手消毒，細菌菌落數總數5 cfu/cm2采樣時間采樣面積判定標準被檢人5指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕棉拭子，在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦各2次，同時轉動棉拭子，一只手涂擦面積約30 cm2（2只手）將棉拭子接觸操作者部分剪去或燒斷，置于含洗脫液試管內11.18醫務人員佩戴口罩操作流程外科口罩將口罩下方帶系于頸后，顏色深面為防水層佩戴時應超外將口罩罩住鼻、口、及下巴，上

18、方帶系于頭頂中部將雙手食指尖放在鼻夾上（不要用一只手捏鼻夾），從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據鼻梁形狀塑造鼻夾根據顏面部形狀，調整系帶的松緊度拿取合適的醫用防護口罩一手托住防護口罩，防水層朝外有鼻夾的一側在上將防護口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部用另一只手將下方系帶拉過頭頂，放在頸后雙耳下醫用防護口罩再將上方系帶拉至頭頂中部將雙手食指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內按鼻夾，并分別向兩側移動和按壓，根據鼻梁的形狀塑造鼻夾每次佩戴醫用防護口罩進入工作區域之前，應進行密合性測試。測試方法：將雙手完全蓋住防護口罩，快速呼氣，若鼻夾附近有漏氣，應調整鼻夾，若漏

19、氣位于四周，應調整到不漏氣為止摘口罩不要接觸口罩前面（污染面）先解開下面系帶，再解開上面的系帶用手緊捏住口罩的系帶丟至指定容器內 皮膚：立即以肥皂和清水沖洗。 眼、口等粘膜：立即用大量清水或生理鹽水反復沖洗。 銳器傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應當用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。 4、受傷部位的傷口沖洗后，應當用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。 醫務人員在工作中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或通過針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛

20、在傳染性物質 立即緊急處理 乙型肝炎病毒 艾滋病病毒 丙型肝炎病毒 梅毒 報張店區疾控中心進行暴露級別評估及預防性用藥咨詢。 預防性用藥應當在接觸后4小時實施，最遲不得超過24小時。 報告科室 負責人 確定源患者是否具有傳染性及職業接觸當事人免疫情況，如未進行檢測須立即進行檢測。 填寫銳器傷或職業暴露登記表上報院感科 未接種疫苗者 以前接種過疫苗，已知有抗體者 以前接種過疫苗，未產生抗體者 正在接受疫苗注射未產生抗體者 注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙肝疫苗 注射乙肝免疫球蛋白和繼續接種乙肝疫苗 無需 處理 艾滋：4周、8周、12周、6個月、一年時進行血清學檢測 乙肝：3各月、6各月及1年時分別

21、進行血清學檢測 丙肝：在4周、6周、4個月、6個月進行血清學檢測 隨 訪 參考預防注射長效青霉素自愿 參考注射干擾素自愿 備注：1、污染源不明的視同陽性處理。 2、暴露源無血源性傳染病，乙肝處理同上，其它則考慮不進行預防處理，但須密切觀察。 8.5職業暴露應急處理報告流程21預防保健科工作流程21.1預檢分診流程是就診病人及陪同人員門診入口處預檢分診未進行預檢分診疑似傳染病病人？普通門診二次預檢分診感染性疾病科進行排查醫院指定地點留觀登記、報告是否確診?解除觀察?普通門診就診感染性疾病科轉入定點醫院救治居家隔離治療是否是否是否需要住院？否是否21.2傳染病病人就診轉診流程來院病人預檢分診懷疑傳

22、染病病人引導至感染性疾病科就診診斷為傳染病病人需住院治療 轉院報告醫務科、預防保健科感染性疾病科填寫傳染病報告卡卡疫情管理專職人員錄入國家疾控中心數據庫聯系定點醫院將病人轉入定點醫院（必要時給患者、司機和隨車醫護人員穿戴防護用品）送至定點醫院對返回車輛進行清潔消毒、個人防護用品消毒處理 21.3疑似傳染病病人會診流程接診醫生發現可疑傳染病人不能確診者報告預防保健科、醫務科并填寫請求會診單組織醫院專家組會診上報張店區疾病預防控制中心 不能確診上報市疾控組織各級專家組會診區疾控中心流調、采樣 確診 排除醫務科、預防保健科普通門診 疫情專職人員網絡直報轉至定點醫院感染性疾病科住院21.4疑似呼吸道傳染病人診療流程指定地點拍胸片放射科終末消毒確診入住感染性疾病科專用救護車轉定點醫院治療發熱門診留觀疑似院內專家會診電話通知預防保健科、醫務科排除去相關科室就診疑似發熱診室醫生專人陪護去放射科影像學檢查(電話86068),通知放射科送門診化驗室檢查發熱門診護士抽血詢問流行病學史、查體血常規發熱診室醫生診療發熱門診呼吸道發熱病人（38，伴有咳嗽、咽痛等癥狀）21.5傳染病疫情處置流程圖感染管理科指導終末消毒網絡直報國家疾控中心數據庫聯系轉入定點醫院醫務科（救治）逐級上報衛生行政機構感染性疾病科醫院傳染病防治領導小組區疾控中心立即報告指導核實診斷、確診