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文檔簡介

廣東省護士執業證書遺失補證申請審核表姓名： 執業機構：行政區域： 材料編號： 廣東省衛生廳制填表說明1.個人填寫護士執業證書遺失補發申請表，醫療機構及注冊機關予以審批意見。2.身份證復印件（復印件必須有“與原件相符”字樣以及醫療機構、衛生局蓋章）3.身份證照格式的照片兩張。4.遺失登報的整頁報紙原件。廣東省護士執業證書遺失補證申請審核表姓名性別 年齡近期小二寸白底免冠正面半身身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯系電話：執業證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請補發理由： 簽名： 年 月 日執業機構意見：（蓋章）簽名： 年 月 日受理工作站意見：（蓋章）簽名： 年 月 日省廳發證機關意見：（蓋章）簽名： 年 月 日身 份 證 復 印 件 （正反面）貼照片處（近期小二寸白底免冠正面半身照） 遺失登報的整頁報紙原件

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