1、急性腹部損傷護理查房急性腹部損傷護理查房 2概述概述v發病率：平時0.5%2%；戰時2%8%v多數腹部損傷涉及內臟損傷而傷情嚴重，死亡率可高達1020%。v絕大部分內臟損傷需要進行早期手術治療 。v趨勢：隨著我國交通發達，交通事故導致的平時腹部損傷發生率、死亡率明顯上升。 3匯報病歷匯報病歷v20床，*，男，40歲，因外傷導致腹部疼痛不適2小時來院就診，門診以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查體：患者神志清，T36.5攝氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關檢查，定于10:30在全麻下行剖腹探查術，術中診斷為脾破

2、裂、十二指腸穿孔，行脾切除術、十二指腸修補術，于15:00返回病房，持續胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續導尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補液、止血等對癥支持藥物治療，現患者已拆線出院。4分分 類類一、按傷型分：（一）開放性傷：戰時多見 1、穿透性傷：多伴內臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時多見，嚴重在于“內臟損傷” 易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫學檢查治療（如臨床上行穿刺、內鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術等診療措施）引起的腹部損傷稱醫源性損傷 。5病因病理病因病理 實質性器官實質性器

3、官：（肝、脾、胰等：（肝、脾、胰等）組織結構脆弱、血供豐富、）組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發生位置比較固定，受傷后易發生破裂并引起內出血。破裂并引起內出血。 腹部腹部閉合性損傷閉合性損傷 空腔臟器空腔臟器：（胃、腸、膽囊等：（胃、腸、膽囊等）在充盈狀態下損傷易發生破）在充盈狀態下損傷易發生破裂并引起腹膜炎。裂并引起腹膜炎。 6臨床表現臨床表現 一、全身情況v無內臟損傷：全身情況變化不大，無發熱及休克征象，短期內癥狀逐漸緩解。v內臟損傷：惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；v實質性器官破裂：出血性休克征象；v空腔臟器破裂：早期強烈的化學性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出

4、現低血容量性休克，晚期由于細菌感染可繼發感染性休克。7臨床表現臨床表現二、局部癥狀與體征v腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴重程度有關。v一般來說，腹痛最早出現，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置。v空腔臟器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，v實質性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。8實驗室與其他檢查實驗室與其他檢查 一、實驗室檢查 1、實質性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降，白細胞計數可略有增高。 2、空腔臟器破裂時：白細胞計數明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的

5、損傷：尿常規檢查發現血尿。9實驗室與其他檢查實驗室與其他檢查二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實質性臟器損傷可見 不凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查10診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v有下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：早期出現休克征象者，特別是出血性休克；持續性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現者；腹部出現移動性濁音者；有便血、嘔血者；直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據者。11治療治療（一）緊急治療1.對威脅生命的合并傷，應優先給予治療。2.清除呼吸道受壓異物與阻塞，

6、以保持呼吸道通暢。3.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時作好輸血準備。4.留置胃管及導尿管。5.根據患者全身狀況進行必要的輔助檢查。12治療治療（二）休克病人的治療v對出血性休克患者，經積極抗休克治療后病情不見好轉，應考慮腹腔內有進行性大出血，在抗休克的同時迅速剖腹探查止血。v空腔臟器破裂者休克發生較晚，多數屬失液性休克，故應在糾正休克的前提下進行手術。13治療治療 （三）非手術治療1.適應癥：（1）一時不能確定有無內臟損傷者。在進行 非手術 治療的同時，應嚴密觀察傷情變化，并根據這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術治療的時機。 （2）診斷已明確為輕度的單純實

7、質性器官挫傷，生命 體征穩定或僅輕度變化。2. 觀察要點：14治療治療3.治療措施： 輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克， 邊手術 應用廣譜抗生素，預防或治療可能腹內感染 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時 應行胃腸減壓 開放性創傷或大腸傷，注射TAT 診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查 營養支持1516v（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞

8、計數上升者；加快或體溫及白細胞計數上升者；（4）膈下有游離氣體；）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數進行性下降；）紅細胞計數進行性下降；（6）血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者；）血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容 物者；物者；（8）胃腸出血不易控制者胃腸出血不易控制者 ；1718術前護理術前護理 v 1.絕對臥床,若血壓平穩,應取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。 v 2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對比,及時發現病情變化。 v 3.休克

9、表現時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創傷早期,應以平衡液為主,15-30分鐘內,輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應建立在雙上肢。 v 。 19術前護理v 4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音

10、等。如疑有腹腔內出血,應每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內是否有繼續出血。 v5.嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。 v6.積極做好術前準備20術前準備：術前準備：v建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管v監測中心靜脈壓，對輸液量和速度有重要的指導價值v合理補充有效血容量，如有休克，應快速輸入平衡液，會使大多數病人情況好轉后手術而增加手術安全21術后護理術后護理 v 1.生命體征的觀察及護理生命體征的觀察及護理,注意觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征注意觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化

11、變化,對休克病人取頭低位對休克病人取頭低位,測量血壓每測量血壓每30分鐘分鐘1次次v2.注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術后術后3天內體溫在天內體溫在38.5左右是術后正左右是術后正常表現常表現,如果體溫滯留在如果體溫滯留在39左右左右,病人出現表情淡漠病人出現表情淡漠,精神萎靡精神萎靡,甚至昏迷甚至昏迷,末梢循環功末梢循環功能障礙能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現尿少、血壓低等中毒性休克表現,是腹外傷繼發感染引起是腹外傷繼發感染引起,病情兇險病情兇險,死亡率高死亡率高,主要見于結腸炎破裂術后。對此主要見于結腸炎破裂術后。對此,護理人員應吸取教訓

12、護理人員應吸取教訓,早發現早發現,早診斷早診斷,及時采取有效及時采取有效措施措施,挽救病人生命。挽救病人生命。v2胃管、引流管的觀察及護理胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化觀察胃液的顏色及量的變化,預防損傷臟器的再破裂出預防損傷臟器的再破裂出現現,胃管要持續負壓胃管要持續負壓,管道通暢管道通暢,一般胃液每日引流量一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色呈淡黃色或草綠色,如有如有咖啡色或新鮮血液流出咖啡色或新鮮血液流出,應及時通知醫師處理應及時通知醫師處理,引流液一般早期呈血性引流液一般早期呈血性,引流量每日不超引流量每日不超過過300ml,隨著病程進展隨著病程進展,

13、引流液色澤變淺引流液色澤變淺,數量變少數量變少,2-3天拔管天拔管,引流液顏色、數量異常引流液顏色、數量異常,可能是損傷臟器再破裂可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內感染再出血或腹內感染,需及時處理。需及時處理。v 22術后護理v3.飲食的護理, 對非腸道的臟器損傷,術后胃腸道功能恢復,肛門排氣后,即可進易消化流質,由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質,由少到多,逐漸過度到普通飲食。v4.切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,v如需要及時更換敷料,

14、并進行分泌物培養及藥敏試驗,及時調整抗生素,預防切口感染。23潛在并發癥：出潛在并發癥：出 血血v1、原因：術中止血不完善、創面滲血未徹底控制、術后結扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。v2、處理：出血量根據傷口敷料滲血多少、引流管內引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內有少量新鮮血，全身無失血性休克，經更換敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可24護理問題護理問題v營養失調：低于機體需要量 與術后禁食，手術創傷組織修復需要量增加有關v疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關n活動無耐力 與手術創傷有關n清理呼吸道低效 與切口疼痛有關v潛在并發癥：出血、感染、創傷性濕肺、血栓v焦

15、慮 與意外創傷所致的疼痛，擔心預后有關心預后有關25營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量護理措施：v1.禁食期間遵醫囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。v2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。v3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。v4.遵醫囑定時復查血常規、血生化，了解病人的營養狀況。26疼痛：與手術創傷有關疼痛：與手術創傷有關護理措施：護理措施：v1.1.生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。v2.2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼

16、吸以緩解疼痛。做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。v3.3.若患者使用鎮痛泵，應定時觀察鎮痛泵的運行效果，必要時遵醫囑使用止痛藥物若患者使用鎮痛泵，應定時觀察鎮痛泵的運行效果，必要時遵醫囑使用止痛藥物。v4.4.使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。27活動無耐力：與手術創傷有關活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：護理措施：v1. 1. 加強生活護理加強生活護理v2.2.給予營養支持給予營養支持v3.3.根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。 28部分自

17、理受限(與術后限制臥床及置管有關)。v護理措施：v評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。v每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每24小時協助翻身1次。v各種操作輕柔，有便意時提供便器。v翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。29清理呼吸道低效：與切口疼痛有關清理呼吸道低效：與切口疼痛有關 30潛在并發癥：出潛在并發癥：出 血血v1、原因：術中止血不完善、創面滲血未徹底控制、術后結扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。v2、處理：出血量根據傷口敷料滲血多少、引流管內引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內有少量新鮮血，全身無失血性休克，經更換敷

18、料、加壓包扎或全身使用止血劑即可v1.術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應及時報告醫生。v2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫生。31潛在并發癥：感染潛在并發癥：感染護理措施：v1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。v2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執行無菌操作，經常擠壓，以防阻塞。v3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。v4.遵醫囑使用抗生素。v5.做好基礎護理，加強營養支持。32潛在并發癥：血栓潛在并發癥：血栓護理要點：v1.術后早期活動四肢關節。v2.術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。v3.遵醫囑定期復查血常規，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫囑給予抗凝藥，防止血栓形成。v4.觀察有無腹痛，發熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。33焦慮焦慮護理措施：v1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 v2. 幫助其樹立戰勝