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文檔簡介

1、職業暴露登記表1、 一般情況：姓名性別 年齡 歲 工齡 年 工作科2）無2）戴口罩 （3）戴防護手套（單層、雙層）5）無防護措施1）醫生（5）技術員（9）實習技術員（13）進修技術員2）護士（6）實習醫生（10）進修醫生（14）衛生, 清潔員3）助產士（7）實習護士（11）進修護士（15）廢棄物收集員4）護理員（8）實習助產士（12）進修助產士（16）其他醫務人員梅毒其他(8)10、傷害發源地點：（）（）（）查科等（）（）（）（）（）（）20. 暴露后預防性治療方案 是否需要預防治療 使用藥物劑量： 開始用藥時間：21. 評估隨訪病室內 病室外 急診室 手術室 產房 血庫供應站 門診病人單位）

2、 治療室、護士站、走廊等）監護室）是（ ）否（ ）停止用藥時間：10)11)12)13)14)15)16)17)配液中心中心治療輔助科室（放射科、功能檢臨床實驗室 病理檢查室 后勤服務 社區 其他毒副作用：室2、暴露日期：年 月 日 星期 時間3. 、被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： （1）是（ 2）否最后一次注射乙肝疫苗的時間： 最后一次乙肝兩對半檢查的時間、結果：4、一年內職業暴露史： （ 1）有5、暴露者防護情況：（1）戴護目鏡（4）其他6、暴露方式接觸暴露： （1） 皮膚無破損（ ）有破損（ ） （）粘膜 眼（ ）口腔（ ） 鼻腔（ ）針刺或銳器割傷：針頭（ ）刀片（ ）其他 表面損傷針刺

3、（ ） 傷口較深或有血跡 （ ） 污染物來源：血跡（ ） 何種體液（ ）其他7、暴露后處理情況：（1）肥皂液 （2）清水沖洗（ 3）擠出傷處血液（ 4）消毒藥物（5）局部包扎8、暴露源 （患者）臨床診斷：（3） 丙型肝炎（4） 丙肝病毒攜帶者（1） 乙型肝炎 （2） 乙肝病毒攜帶者（5）HIV 感染（6）AIDS （7）9、暴露者工作類別：評估隨訪登記表 （ 暴露于 HIV病人）時間檢查項目結果備注即刻（底 本）4周8周12周6 個月一年備注：檢查驗單黏貼在此表后備查。 填表人簽名：評估隨訪登記表（暴露于乙肝病人）時間檢查項目（肝功、乙肝兩對半）結果備注即刻（底 本）1 個月2 個月3 個月4 個月5 個月6 個月備注：檢查驗單黏貼在此表后備查。 填表人簽名：評估隨訪登記表（暴露與 HCV病人）時間檢查項目（肝功、 Anti-HCV

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