1、施工安全常用表格樣式表E.0.3-1表目 錄表E.0.3-1 安全生產目標管理計劃審核表1表E.0.3-2 安全生產目標管理計劃變更審核表2表E.0.3-3 安全生產目標管理考核表3表E.0.3-4 安全生產目標管理考核表4表E.0.3-5 項目部管理人員安全生產目標管理考核表5表E.0.3-6 安全生產目標管理考核匯總表7表E.0.3-7 安全生產責任制審核表8表E.0.3-8 安全生產責任制考核表9表E.0.3-9 安全生產管理制度執行情況評估表10表E.0.3-10 安全生產管理制度學習記錄表11表E.0.3-11 安全生產費用使用計劃審核表12表E.0.3-12 安全生產費用使用計劃表

2、12表E.0.3-13 安全生產費用投入臺帳14表 專項施工方案報審表15表E.0.3-15 超過一定規模的危險性較大的單項工程 專項施工方案專家論證審查表15表E.0.3-16 安全技術交底單18表E.0.3-17 安全生產教育培訓計劃表19表E.0.3-18 職工安全生產教育培訓記錄表20表E.0.3-19 三級安全生產教育培訓登記表21表E.0.3-20 現場設施安全管理臺帳22表E.0.3-21 現場機械設備安全管理臺帳23表E.0.3-22 消防設施設備安全管理臺帳24表E.0.3-24 特種設備安全管理卡26表E.0.3-25 勞動保護用品采購登記臺帳27表E.0.3-26 勞動保

3、護用品發放臺帳28表E.0.3-27 起重機械維護保養記錄表29表E.0.3-28 起重機械運行記錄表30表E.0.3-29 施工機具及配件檢查維護保養記錄表31表E.0.3-30 施工現場臨時用電設備檢查記錄表32表E.0.3-31 施工現場臨時用電設備明細表33表E.0.3-32 高空作業吊籃驗收表34表E.0.3-33 扣件式鋼管腳手架驗收表35表E.0.3-34 懸挑式腳手架驗收表37表E.0.3-35 混凝土模板工程驗收表39表E.0.3-36 基坑開挖、支護及降水工程驗收表41表E.0.3-38 人工挖孔樁防護驗收表45表E.0.3-39 施工現場臨時用電驗收表47表E.0.3-4

4、0 安全防護用具進場查驗登記表50表E.0.3-41 機械（電氣）設備進場查驗登記表51表E.0.3-42 起重機械安裝驗收表52表E.0.3-43 起重機械基礎驗收表54表E.0.3-44 砂石料生產系統安全檢查驗收表55表E.0.3-45 混凝土拌和系統生產檢查驗收表57表E.0.3-46 “三寶”“四口”安全檢查驗收表58表E.0.3-47 啟動機及閘門安全檢查驗收表59表E.0.3-48 船舶安全檢查驗收表60表E.0.3-49 施工車輛安全檢查驗收表61表E.0.3-50 中小型施工機具安全檢查驗收表62表E.0.3-51 施工機具及配件進場查驗登記表64表E.0.3-52 塔式起重

5、機安裝相關安全條件確認表65表E.0.3-53 模板拆除審批表66表E.0.3-54 施工現場消防設施驗收表67表E.0.3-55 施工現場消防重點部位登記表69表E.0.3-56 施工現場安全警示標志檢查表70表E.0.3-57 動火作業審批表73表E.0.3-58 危險作業審批臺賬74表E.0.3-59 危險性較大作業安全許可審批表75表E.0.3-60 相關方安全管理登記表76表E.0.3-61 意外傷害保險登記表77表E.0.3-62 事故隱患排查記錄表78表E.0.3-63 生產安全事故重大事故隱患排查報告表79表E.0.3-64 事故隱患排查記錄匯總表80表E.0.3-65 事故隱

6、患整改通知單81表E.0.3-66 事故隱患整改通知回復單82表E.0.3-67 生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表83表E.0.3-68 重大危險源辨識、分級評價表84表E.0.3-69 重大危險源辨識與評價匯總表85表E.0.3-70 危險源（點）監控管理表86表E.0.3-71 重大危險源監控記錄匯總表87表E.0.3-72 有毒、有害作業場所管理臺帳88表E.0.3-73 接觸職業危害因素作業人員登記表89表E.0.3-74 職業危害防治設備、器材登記表90表 事故應急預案演練記錄表91表E.0.3-76 生產安全事故記錄表92表E.0.3-77 生產安全事故登記表93表E.0

7、.3-78 生產安全事故月報表94表E.0.3-79 生產安全事故快報表95表E.0.3-80 安全生產檔案審核表96表E.0.3-81 安全生產會議記錄表97表E.0.3-82 安全生產領導小組成員登記表98表E.0.3-83 專（兼）職安全生產管理人員登記表99表E.0.3-84 特種作業人員登記表100施工安全常用表格樣式表E.0.3-1表表E.0.3-1 安全生產目標管理計劃審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產目標管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產目標管理計劃。 單 位 名 稱：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監

8、理 機 構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-2 安全生產目標管理計劃變更審核表工程名稱目標管理計劃變更內容及變更原因：（可另設附 頁） 單位意見： 單 位 名 稱：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章）

9、負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-3 安全生產目標管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項 目考 核 要 求分值實得分一傷亡控制指標杜絕死亡、重傷事故、避免一般性傷害發生二施工安全達標1安全生產責任制建立安全責任制、嚴格執行責任制、按規定配備專（兼）職安全員、管理人員責任制考核合格2目標管理進行安全責任目標分解、落實考核辦法3安全措施方案審查安全措施、監督安全措施落實4安全檢查 安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”，對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成

10、5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規定進行年度培訓考核或考核合格6特種作業持證上崗特種作業人員均經培訓后從事特種作業，特種作業人員持操作證上崗7工傷事故工傷事故按規定報告、工傷事故按事故調查分析規定處理、建立工傷事故檔案8安全標志有現場安全標志布置總平面圖、現場安全標志按總平面圖設置三文明（創優）施工目標1封閉管理門衛和門衛制度、進入現場佩戴工作卡2現場防火動火審核、動火監護管理3治安綜合治理建立治安保衛制度并進行責任分解、治安防范措施4施工現場標牌五牌一圖設置、安全標牌檢查合計分考核結果：考核負責人： 考核日期：說明：本表一式 份，

11、由項目法人填寫，項目法人、監理機構、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產目標完成情況。表中考核內容僅供參考，項目法人應根據安全目標責任書的內容制訂考核辦法。表E.0.3-4 安全生產目標管理考核表（20 年 季度）工程名稱：序號被考核部門、班組傷亡控制指標安全達標文明施工目標隱患治理目標考核結果考核人“五無”目標年度輕傷事故頻率24優良合格不合格優良合格不合格本月查處隱患數量/隱患治理率100%說明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內部各部門、班組和責任人。 2、考核結果分為優良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“×”）。 3、“五無”指無死亡事故、無中毒事

12、故、無重大機構事故、無火災事故、無重傷事故。 4、年度輕傷事故頻率是指現場受輕傷人數與項目作業的平均人數之千分比率。 5、安全達標指以JGJ 59建筑施工安全檢查標準中的評分標準劃分。6、隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數量之百分比率。表E.0.3-5 項目部管理人員安全生產目標管理考核表（ 年 季度） 一、傷亡控制指標：零死亡、無火災事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業中毒事故、零重傷 二、JGJ 59建筑施工安全檢查標準要求達到合格等級以上 三、文明施工按照本地標準達到合格等級以上 四、隱患治理率達到100% 安全生產管理總目標考核負責人被考核人考核結論考核期目標分解管理人員序號按

13、季度考評 貫徹執行企業安全生產規章制度，建立本項目的規章制度，制定本項目的安全生產管理目標，落實本項目的各項安全管理工作，并落實安全管理責任，對所承建的項目的安全生產全面負責項目負責人按季度考評 貫徹落實上級安全生產指令，掌握各種安全生產規章制度，協助項目經理做好各項安全生產工作，并有針對性地制定實施細則，落實本項目安全生產管理目標，組織落實分解目標，并監督實施項目副經理按季度考評 對項目的安全技術管理工作負責，落實項目負責人部署的安全生產管理工作項目技術負責人按季度考評 落實項目負責人、技術負責人布置的生產安全管理工作，根據不同的施工部位或施工內容，在開工前向班組進行危險作業告知、書面安全技

14、術交底和安全管理交底。巡查作業期間現場設備、設施安全措施的落實情況，對存在的安全隱患提出整改意見并跟進落實情況，按照檢查標準，協助項目經理落實定期安全檢查考核工作。發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查專職安全員按季度考評 落實生產安全管理工作和經過審批的施工方案中的安全技術措施，根據不同的施工部位或施工內容，在布置工作的同時組織班組進行危險作業告知、安全技術交底和安全管理交底；對所管的施工現場、環境、安全和一切安全防護設施的完整、有效負責。在班組作業前以及檢查生產進度的同時檢查班組作業范圍的安全設施使用情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停

15、止作業。發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查施工員按季度考評 嚴格按照國家有關建筑施工安全的法律法規、標準，執行本單位的安全管理制度，按照標準要求抽取樣品試驗，負責檢查試驗報告的有效性，按規定及時提交實驗報告。發現不合格品及時報告有關負責人處理試驗員按季度考評 按照有關建筑施工安全的法律法規以及本單位的安全管理制度，根據項目經理的安排，結合工程實際，制定安全生產費用計劃，并按規定對安全生產資金的投入與實施進行管理，負責審查安全生產資金在項目的落實情況，負責建立健全安全生產資金臺帳預算員/成本員在本項目任期內，按季度考評 負責所屬項目的機、電、起

16、重設備的操作人員的專業安全教育，落實項目經理、技術負責人布置的生產安全管理工作和專項施工方案中安全技術措施，向班組或操作人員進行危險作業告知、安全技術交底和安全管理交底。對所負責的施工項目的機具、電氣、起重設備、壓力容量的安全負責，按制度檢查機電設備設施情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停止作業，并報告項目經理、施工員處理。發生的安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查機械設備管理員在本項目任期內，按季度考評 根據工程的需要負責按國家標準采購安全產品、設施、勞動保護用品，選擇符合資格的生產商和經銷商進貨。嚴格執行材料進場檢驗、試驗制度，供應施工現

17、場使用的一切機具和附件等，在購入時，必須有出廠合格證明，發放時必須保證符合安全要求，回收后必須驗收。按施工平面圖和有關材料存放規定堆放材料，負責材料的儲存安全。按規定填寫材料進場檢查、檢驗記錄，負責管理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規定定期移交。材料員 在項目經理或施工員的領導下負責本單位、本班組工作范圍的施工安全，認真執行安全生產規章制度及用人制度，模范遵守安全操作規程。掌握班組人員的技術、身體、精神（情緒）等情況合理安排工作，每日班前檢查機具、設備、防護用具及作業環境作業范圍的安全情況，并認真做好安全交底。作業中要督促班組人員嚴格遵守安全制度、安全操作規程和正確使用個人防護用品，糾正違章

18、作業和不安全行為，有權拒絕違章指揮，發現問題要及時解決，不能解決的要采取控制措施，并及時上報。組織開展本單位、班組作業人員進行安全學習活動，經常進行安全意識、安全技術知識教育，特別做好新調入員工、變換工種的員工、復工人員的安全教育，督促工人持證上崗，對新進場的工人要進行安全教育，在未熟悉工作環境前指定專人幫帶，負責其人身安全。組織開好班前安全生產會，做好收工前的安全檢查，組織一周的安全講評工作，及時總結交流安全生產先進經驗，表揚好人好事。 實行互保作業，即班組成員兩兩結對，互相監督、互相保護、協調配合，實現安全生產。 發生工傷事故要立即組織搶救，保護好現場并向項目負責人報告 班組長及分包單位負

19、責人年 月 日審批人（簽名）說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內部崗位人員，表中目標、管理崗位和班組及其職責等內容權作參考，可視工程的實際進行增減。表E.0.3-6 安全生產目標管理考核匯總表工程名稱： 考核單位：備注全年評價考核結果職務被考核人員序號四季度三季度二季度一季度說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。表E.0.3-7 安全生產責任制審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產責任制，請貴方審核。附件：安全生產責任制。 施 工 單 位：（全稱及蓋章） 項 目 經 理：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監

20、 理 機 構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-8 安全生產責任制考核表工程名稱：考核時間被考核部門（人）責任制考核情況存在問題在此次考核中，評定為 ××× 考 核 單 位： 考核負責人： 日 期： 年 月 日考核意見說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標管理完成情況。表E.0.3-9 安全生產管理制度執行情況評估表工程名稱：職 務評估主持人地 點評估日期安全生產管理制度評估概況：安全生產管理制度擬

21、修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名：說明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位。 安全生產管理制度是指法律、法規、規章、制度、標準、操作規程和安全生產管理制度等。表E.0.3-10 安全生產管理制度學習記錄表工程名稱：學習日期工程名稱教育者學習部門參加人數受教育者學習內容： 記錄人： 受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-11 安全生產費用使用計劃審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產費用使用計劃，請貴方審核。附件：安全生產費用使用計劃。 施 工 單 位：（全稱及蓋章） 項 目 經 理： （簽名） 日

22、 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理機構、項目法人各存一份。表E.0.3-12 安全生產費用使用計劃表工程名稱：備注使用日期金額/萬元費 用 項 目序號 完善、改造和維護安全防護設備設施1 安全生產教育培訓2 配備勞動保護用品3 安全評價、重大危險源監控、事故隱患評估和整改4 設施設備安全性能檢測檢驗5 應急救援器材、裝備的配備及應急救援演練6 安全標

23、志、標識及其他安全宣傳7 職業危害防治措施、職業危害作業點檢測、職業健康體檢8 安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用9 安全生產檢查10 安全生產咨詢 11 安全生產標準化建設12 其他與安全生產直接相關的物品或者活動 13合 計說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構、項目法人各一份。表E.0.3-13 安全生產費用投入臺帳工程名稱：備注金額/萬元批準人項目負責人費用使用部門費用項目名稱登記時間序號說明：本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-14 專項施工方案報審表工程名稱：致：（監理單位）我方已完成 安全專項施工方案的編

24、制，并經公司技術負責人批準，請予以審查。附： 總 承 包 單 位：（項目章 ） 項 目 負 責 人：（簽名） 年 月 日專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師：（簽名） 年 月 日總監理工程師審核意見： 項 目 監 理 機 構：（章 ） 總 監 理 工 程 師：（注冊章） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-15 超過一定規模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表一、工程基本情況地點工程名稱專業承包單位施工總承包單位建設單位單項工程類別：工程基本情況：二、參加專家論證會的有關人員（簽名）手機職務職稱專業單位

25、（全稱）姓名類 別專家組組長專家組成員建設單位項目負責人或技術負責人監理單位項目總監理工程師監理單位專業監理工程師施工單位安全管理機構負責人施工單位工程技術管理機構負責人施工單位項目負責人施工單位項目技術負責人專項方案編制人員項目專職安全生產管理人員設計單位項目技術負責人其他有關人員E.0.3-15 （續）三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結論： 通過 修改通過 不通過專家簽名 專家組組長：（簽名） 年 月 日施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：（對專家提出的意見逐條回復，可另附頁）施工單位意見： 施工總承包單位：（公章） 項目負責制人：（簽名） 單位技術負責人：

26、（簽名） 年 月 日監理單位意見： 專業監理工程師（簽名） 總監理工程師：（注冊章） 年 月 日項目法人意見：項目負責人：（簽名） （公章） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理單位、項目法人各一份。 表E.0.3-16 安全技術交底單工程名稱：施工單位工程名稱施工內容施工部位年 月 日至 年 月 日施工期限交底負責人基本安全技術要求危險因素施工現場針對性交底防范措施應急措施交底時間接受交底負責人簽名交底人簽名接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-17 安全生產教育培訓計劃表工程名稱： 單位名稱：

27、授課人員培訓對象培訓學時培訓方式培訓內容時間序號說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-18 職工安全生產教育培訓記錄表工程名稱： 單位名稱：教育日期工程名稱教育者教育部門培訓學時受教育者教育內容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-19 三級安全生產教育培訓登記表姓 名： 身份證號碼：單位名稱： 班組及工種：從業人員手冊證號： 本工地建卡日期：三級安全教育內容受教育人簽名教育部門 進行安全基本知識、法規、法制教育，主要包括下列內容： 1黨和國家的安全生產方針、政策； 2安全生產法規、標準和法制觀念； 3本單位施工過程及安全規章制度，安全紀律； 4本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓； 5發生事故后如何搶救傷員，排險，保護現場和及時進行報告一級教育教育人簽名年 月 日受教育人簽名教育人崗位 進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要包括下列內容： 1本單位施工特點及施工安全基本知識； 2本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項； 3本工種的安全操作技術規程； 4高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識； 5防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全