1、高臺縣在職教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動情況調查表所在單位：羅城學區中心小學 姓名藺述斌性別男出生年月1963.07參加工作時間1983.08學歷及專業大專-小學教育專業技術職稱及崗位等級小學高級教師九級崗位任教年級及學科四年級數學是否學習了縣教體局印發的關于禁止中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是是否學習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是是否在住宅內進行教學活動并從中獲利否是否強制或暗示學生參與有償家教否在校外辦學機構中從事兼職情況否是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利否有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況無個人或與他人

2、合伙租用場地進行教學活動并從中獲利情況無有無向學生推銷教輔資料、復習資料無從事其他營利性經營活動情況無家庭主要成員工作或從業情況稱 謂姓 名工作單位及職務其他從業情況妻子張彩云羅城鄉羅城村經商無長女藺文慧高臺縣飛越輔導中心任教無此女藺文芬學生無本人承諾信息是否真實并簽字 學校審核意見學校負責人簽字： 年 月 日高臺縣在職教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動情況調查表所在單位：羅城學區中心小學 姓名夏長金性別男出生年月1985.05參加工作時間2010.01學歷及專業英語教育 本科專業技術職稱及崗位等級小學一級教師二級十二級任教年級及學科五年級語文 六年級英語是否學習了縣教體局印發的關于禁止

3、中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是是否學習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是是否在住宅內進行教學活動并從中獲利否是否強制或暗示學生參與有償家教否在校外辦學機構中從事兼職情況無是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利否有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況無個人或與他人合伙租用場地進行教學活動并從中獲利情況無有無向學生推銷教輔資料、復習資料無從事其他營利性經營活動情況無家庭主要成員工作或從業情況稱 謂姓 名工作單位及職務其他從業情況妻子尹霞羅城學區中心小學教師無本人承諾信息是否真實并簽字 學校審核意見學校負責人簽字： 年 月 日高臺縣在職

4、教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動情況調查表所在單位： 羅城學區中心小學 姓名孫磊性別男出生年月1990年2月參加工作時間2012年12月學歷及專業本科 繪畫專業技術職稱及崗位等級未定職任教年級及學科三年級 語文是否學習了縣教體局印發的關于禁止中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是是否學習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是是否在住宅內進行教學活動并從中獲利否是否強制或暗示學生參與有償家教否在校外辦學機構中從事兼職情況無是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利否有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況無個人或與他人合伙租用場地進行教學活動

5、并從中獲利情況無有無向學生推銷教輔資料、復習資料無從事其他營利性經營活動情況無家庭主要成員工作或從業情況稱 謂姓 名工作單位及職務其他從業情況父親孫多龍務農母親劉曉玲務農本人承諾信息是否真實并簽字 學校審核意見學校負責人簽字： 年 月 日高臺縣在職教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動情況調查表所在單位： 姓名性別出生年月參加工作時間學歷及專業專業技術職稱及崗位等級任教年級及學科是否學習了縣教體局印發的關于禁止中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是否學習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是否在住宅內進行教學活動并從中獲利是否強制或暗示學生參與有償家教在校外辦學機

6、構中從事兼職情況是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況個人或與他人合伙租用場地進行教學活動并從中獲利情況有無向學生推銷教輔資料、復習資料從事其他營利性經營活動情況家庭主要成員工作或從業情況稱 謂姓 名工作單位及職務其他從業情況本人承諾信息是否真實并簽字 學校審核意見學校負責人簽字： 年 月 日高臺縣在職教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動情況調查表所在單位： 姓名性別出生年月參加工作時間學歷及專業專業技術職稱及崗位等級任教年級及學科是否學習了縣教體局印發的關于禁止中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是否學

7、習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是否在住宅內進行教學活動并從中獲利是否強制或暗示學生參與有償家教在校外辦學機構中從事兼職情況是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況個人或與他人合伙租用場地進行教學活動并從中獲利情況有無向學生推銷教輔資料、復習資料從事其他營利性經營活動情況家庭主要成員工作或從業情況稱 謂姓 名工作單位及職務其他從業情況本人承諾信息是否真實并簽字 學校審核意見學校負責人簽字： 年 月 日高臺縣在職教職工有償家教、校外兼職和從事營利性活動 情況調查表所在單位： 羅城學區中心小學 姓名尹霞性別女出生年月1984.07參加工作時間2010.12學歷及專業本科 繪畫專業技術職稱及崗位等級未定職任教年級及學科三四五年級 英語是否學習了縣教體局印發的關于禁止中小學在職教師從事有償家教的通知（高教體2011270號） 是是否學習了2013年春學期校園長擴大會議相關精神是是否在住宅內進行教學活動并從中獲利否是否強制或暗示學生參與有償家教否在校外辦學機構中從事兼職情況無是否為其他教師或校外辦學機構介紹有償家教生源并從中獲利否有無故意留下課堂新課程內容放到課外有償家教情況無個人或與他人合伙租用場地進行教學