1、兒童支氣管哮喘診治進展兒童支氣管哮喘診治進展 Died in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-182757歲歲貝多芬貝多芬 1953-199542歲歲Died in Thailand due to acute asthma exacerbation 中國哮喘患者死亡率在全球最高！中國哮喘患者死亡率在全球最高！在中國，每在中國，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者會因哮喘死亡。位哮喘患者中有位哮喘患者會因哮喘死亡。Asthma Prevalence and Mortality Prevalence De

2、ath rates (per 10,0000 population)China 0.5-3.3% worldwide 上海上海1990：1.79%2000：4.52% : 7%歐洲及北美歐洲及北美 10%亞洲亞洲 5%n哮喘是世界上最常見的慢性病之一n許多國家的發病率在增加，尤其是兒童n是缺課和缺勤的重要原因n哮喘病癥嚴重程度的增加使處于死亡危險的人數也增加哮喘的定義哮喘的定義n一種呼吸道的慢性炎癥疾病一種呼吸道的慢性炎癥疾病n許多細胞和細胞組分參與許多細胞和細胞組分參與n慢性類癥導致氣道高反響性和反復發作的喘鳴、慢性類癥導致氣道高反響性和反復發作的喘鳴、胸悶、咳嗽和氣短胸悶、咳嗽和氣短n廣泛

3、的、不同程度的、通常可逆的氣流受限廣泛的、不同程度的、通常可逆的氣流受限IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8PGDGM-CSFC-kitTh-2Th-1TGF- GM-CSFB細胞細胞樹突狀細胞樹突狀細胞肥大細胞肥大細胞嗜酸性細胞嗜酸性細胞神經細胞神經細胞肌成纖維細胞肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞嗜中性細胞內皮細胞內皮細胞成纖維細胞成纖維細胞平滑肌細胞平滑肌細胞巨噬細胞巨噬細胞上皮細胞上皮細胞 ICS+LABA介質釋放調節介質釋放調節單核細胞單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞

4、是主要的調控細胞淋巴細胞是主要的調控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡細胞因子失衡哮喘發病機制哮喘發病機制炎炎 癥癥危險因素危險因素(哮喘的發生哮喘的發生)氣道高反響性氣道高反響性危險因素危險因素(哮喘的發作哮喘的發作)病癥病癥氣道阻塞氣道阻塞宿主因素宿主因素使個體易于或免于發生哮使個體易于或免于發生哮喘的因素喘的因素環境因素環境因素使易感的個體發生使易感的個體發生哮喘，或誘發病癥，哮喘，或誘發病癥，或使病癥加重或使病癥加重/持續持續導致哮喘發作的因素導致哮喘發作的因素n變應原變應原n空氣污染物空氣污染物n呼吸道感染呼吸道感染n運動和通氣過度運動

5、和通氣過度n氣候改變氣候改變n二氧化硫二氧化硫n食物添加劑、藥物食物添加劑、藥物導致哮喘發生的危險因素導致哮喘發生的危險因素宿主因素宿主因素遺傳易感性遺傳易感性特應性特應性氣道高反響性氣道高反響性性別性別種族種族/裔屬裔屬環境因素環境因素室內變應原室內變應原室外變應原室外變應原職業致敏物職業致敏物吸煙吸煙空氣污染空氣污染 呼吸系感染呼吸系感染寄生蟲感染寄生蟲感染社會經濟因素社會經濟因素家庭構造家庭構造 食物和藥物食物和藥物 肥胖肥胖咳嗽咳嗽喘息喘息呼吸困難呼吸困難 尤其：尤其： 活動后活動后吸入冷空氣后吸入冷空氣后 夜間夜間感冒后感冒后突然發作性突然發作性胸悶胸悶呼吸時產生呼吸時產生 哮哮鳴音

6、鳴音 尤其：尤其： 間歇性或多變間歇性或多變 用力后出現用力后出現夜間發作夜間發作?提示哮喘的核心病癥提示哮喘的核心病癥氣道炎癥氣道炎癥黏液分泌黏液分泌 水腫水腫 血漿滲出血漿滲出哮喘的哮喘的發病金字塔發病金字塔哮喘病理生理學哮喘病理生理學支氣管高反響性支氣管高反響性 平滑肌增生平滑肌增生/ /體積增大體積增大 炎癥介質釋放增多炎癥介質釋放增多炎癥細胞數增加炎癥細胞數增加黏膜水腫黏膜水腫 支氣管高反響支氣管高反響 氣道分泌物增加氣道分泌物增加上皮損傷上皮損傷 細胞增生細胞增生 平滑肌細胞、黏液腺平滑肌細胞、黏液腺 基質蛋白沉積增加基質蛋白沉積增加 基膜增厚基膜增厚 血管新生血管新生平滑肌平滑肌

7、功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑哮喘病理生理學哮喘病理生理學Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002氣道炎癥氣道炎癥平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道重塑重塑沙美特羅沙美特羅LABA氟替卡松氟替卡松ICS支氣管狹窄支氣管狹窄氣道高反響性氣道高反響性增生增生炎癥介質釋放炎癥介質釋放炎癥細胞浸潤炎癥細胞浸潤/ /活化活化粘膜水腫粘膜水腫細胞的增殖細胞的增殖上皮損傷上皮損傷基底膜增厚基底膜增厚上皮細胞上皮細胞黏膜下層黏膜下層平滑肌平滑肌氣道腔氣道腔氣道炎癥：氣道炎癥：分布廣泛易變，經常是可逆的氣流受限！分布廣泛易變，經常是可逆的氣流受限！炎癥炎

8、癥氣道重塑氣道重塑呼氣呼氣容積容積吸氣吸氣氣流氣流呼氣呼氣容積容積吸氣吸氣氣流氣流其他因素其他因素上皮損傷上皮損傷炎癥細胞浸潤炎癥細胞浸潤血管擴張血管擴張黏液腺肥大黏液腺肥大水腫水腫黏液黏液基膜增厚基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌氣道平滑肌哮喘時的氣道形態學改變哮喘時的氣道形態學改變管腔管腔上皮上皮上皮下膠原沉積上皮下膠原沉積Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.輕度哮喘時的上

9、皮下膠原沉積輕度哮喘時的上皮下膠原沉積Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.管腔管腔上皮下膠原上皮下膠原平滑肌平滑肌哮喘時的平滑肌肥大哮喘時的平滑肌肥大上皮受損上皮受損P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998基底膜增厚基底膜增厚平滑肌增生平滑肌增生哮喘的氣道重塑：哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變不完全可逆的改變Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.嚴重、中度、輕度哮喘病人和安康者上皮下層的個體和平均厚度嚴重、中度、輕度哮喘病人和安康者上皮下層的個體和平均厚度3025

10、20151050嚴重嚴重 (n=6)(n=6)中度中度 (n=14)(n=14)輕度輕度 (n=14)(n=14)安康者安康者(n=8)(n=8)pp# p0.001, 安康者對哮喘病人安康者對哮喘病人即使輕度哮喘也會發生即使輕度哮喘也會發生氣道重塑氣道重塑上皮下層厚度上皮下層厚度 ( (m)m)上皮下層厚度上皮下層厚度 ( m)哮喘的診斷哮喘的診斷n病史、病癥特點病史、病癥特點n體格檢查體格檢查n肺功能測量肺功能測量n測量變態反響狀態以確定危險因素測量變態反響狀態以確定危險因素1.年齡年齡3次次2.發作時雙肺聞及哮鳴音發作時雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長呼氣相延長3.具有特應性體質具有特應性體質

11、,如濕疹、過敏性鼻炎等如濕疹、過敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病符合符合1,2,5條即可診斷哮喘條即可診斷哮喘如喘息發作如喘息發作2次次,并具備并具備2,5條條-可疑哮喘可疑哮喘 1.年齡年齡3歲歲,喘息呈反復發作者喘息呈反復發作者2.發作時雙肺聞及哮鳴音發作時雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長呼氣相延長3.支氣管擴張劑有明顯療效支氣管擴張劑有明顯療效4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病5.支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試驗陽性1.咳嗽持續或反復發作咳嗽持續或反復發作1月月,常在夜間和清晨發作常在夜間和清晨發作

12、,運動后運動后加重加重2.無感染征象無感染征象,抗生素治療無效抗生素治療無效3.有個人過敏史或家族過敏史有個人過敏史或家族過敏史,變應原皮膚實驗陽性可作輔變應原皮膚實驗陽性可作輔助診斷助診斷4.氣道呈高反響特征氣道呈高反響特征,支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷5.除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽* *任何時候發生急性發作都應立即評估維持治療方案是否恰當任何時候發生急性發作都應立即評估維持治療方案是否恰當任任1 1周內有周內有1 1次發作此周定義為未控制次發作此周定義為未控制 5 5歲及以下兒童的肺功能結果可信度低歲及以下兒童的肺功能結果可信度低.

13、 . 臨床特征臨床特征 控制控制( (包括以下各項包括以下各項) )部分控制部分控制 ( (任任1 1周內有周內有以下任以下任1 1項項) ) 未控制未控制日間癥狀日間癥狀無無( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周 任何任何1 1周內周內有有3 3項以上的項以上的部分控制部分控制活動受限活動受限無無有有夜間癥狀夜間癥狀/ /覺醒覺醒無無有有緩解藥緩解藥/ /急救治療急救治療無無( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能肺功能PEF FEVPEF FEV1 1無異常無異常8015%15%那么認為試驗陽性那么認為試驗陽性n 改善率改善率= =吸藥后吸藥后FEV1-FE

14、V1-吸藥前吸藥前PEV1PEV1/ /吸藥前吸藥前FEV1FEV1100% 100% n氣道反響性測定氣道反響性測定, ,即測定即測定FEV1FEV1下降下降20%20%時所需激發物的時所需激發物的濃度和累積劑量濃度和累積劑量, ,來判斷氣道反響性的上下來判斷氣道反響性的上下 n氣道反響增高是診斷支氣管哮喘的較為可靠的指標氣道反響增高是診斷支氣管哮喘的較為可靠的指標 n體內試驗：皮膚點刺試驗，是發現和明確哮喘的誘發病原體內試驗：皮膚點刺試驗，是發現和明確哮喘的誘發病原因和協助診斷最根本、簡便、快捷的方法因和協助診斷最根本、簡便、快捷的方法 n體外試驗：血清特異性體外試驗：血清特異性IgEIg

15、E測定測定 Martinez FD, Martinez FD, Godfrey S.Godfrey S. eds. eds. Wheezing Disorders in the Preschool ChildWheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 2003. 每月每月11次的頻繁發作性喘息次的頻繁發作性喘息 活動誘發的咳嗽或喘息活動誘發的咳嗽或喘息 非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽 無季節變化的喘息無季節變化的喘息 病癥持續至病癥持續至 3 3歲歲 兒童的反復感冒下延至胸部兒童的反復感冒下延至胸部go to

16、the chest)go to the chest)， 或者持續或者持續 10 10天天 使用抗哮喘藥物后病癥改善使用抗哮喘藥物后病癥改善病癥在以下情況下出現或加重病癥在以下情況下出現或加重接觸長毛動物接觸長毛動物 接觸化學霧粒接觸化學霧粒/ /煙霧煙霧接觸花粉接觸花粉 接觸屋塵螨接觸屋塵螨溫度變化溫度變化 過度運動過度運動/ /活動活動呼吸道呼吸道( (病毒病毒) )感染感染 藥物藥物( (阿司匹林阿司匹林, ,-R-R阻斷劑阻斷劑) )強烈的情緒表達強烈的情緒表達 絕大多數絕大多數55歲兒童發生的喘息是哮喘歲兒童發生的喘息是哮喘 年齡越小年齡越小, ,由其他原因導致反復喘息的時機越大由其他

17、原因導致反復喘息的時機越大 雖有存在過度治療的可能性雖有存在過度治療的可能性, ,應用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生應用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時間和病情的嚴重度素更有效地縮短喘息時間和病情的嚴重度 55歲兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮歲兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素的試驗性治療質激素的試驗性治療 哮喘病癥日志哮喘病癥日志PEFPEF是哮喘管理的重要手段是哮喘管理的重要手段 過敏原皮膚試驗和特異性過敏原皮膚試驗和特異性IgEIgE測定有助于識別危險因素，有利測定有助于識別危險因素，有利于環境控制策略的推薦于環境控制策略的推薦 病人如

18、有以下主要危險因素之一項者病人如有以下主要危險因素之一項者: : 父母有哮喘父母有哮喘 本人有濕疹本人有濕疹 或有以下次要危險因素之兩項者或有以下次要危險因素之兩項者: : 外周血嗜酸性粒細胞外周血嗜酸性粒細胞4% 4% 非感冒的喘息非感冒的喘息 過敏性鼻炎至學齡期過敏性鼻炎至學齡期 55歲兒童哮喘的診斷主要基于臨床病癥的評估和體歲兒童哮喘的診斷主要基于臨床病癥的評估和體格檢查，在此年齡組兒童常用確實定哮喘診斷的方法格檢查，在此年齡組兒童常用確實定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素的試驗性治療是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素的試驗性治療，如治療時臨床病癥顯著改善，而停藥后病癥加

19、重，如治療時臨床病癥顯著改善，而停藥后病癥加重，支持哮喘的診斷。支持哮喘的診斷。 用于年長兒和成人的診斷方法，如氣道反響性測定用于年長兒和成人的診斷方法，如氣道反響性測定和氣道炎癥標記物很難在此年齡兒童進展，而作為和氣道炎癥標記物很難在此年齡兒童進展，而作為主要的哮喘診斷和監測手段的肺功能檢查在幼齡兒主要的哮喘診斷和監測手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，童并不可靠，4 45 5歲的兒童可以教會其使用峰流速歲的兒童可以教會其使用峰流速儀，但是必須由家長輔助以保證其正確使用。儀，但是必須由家長輔助以保證其正確使用。 n呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病 ：如毛細支氣管炎：如毛細支氣管炎, ,支氣管

20、肺炎支氣管肺炎n先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴n支氣管異物支氣管異物n先天性心血管異常：嚴重的左向右分流先天性心血管異常：嚴重的左向右分流 n心源性哮喘心源性哮喘 n胃食管返流胃食管返流n喉反神經麻木喉反神經麻木 n肺部變態反響性疾病肺部變態反響性疾病 ( (一一) )治療原那么治療原那么長期長期, ,持久持久, ,個性化個性化, ,標準化標準化發作期發作期: :快速緩解病癥快速緩解病癥, ,抗炎抗炎, ,平喘平喘緩解期緩解期: :長期控制病癥長期控制病癥. .抗炎抗炎. .防止觸發因子防止觸發因子, , 降低氣道高反響性降低氣道高反響性, ,加強自我保健加強自我保健 n有效控制急性發作病癥并維持最

21、輕的病癥有效控制急性發作病癥并維持最輕的病癥, ,甚至無甚至無任何病癥任何病癥n防止哮喘的加重防止哮喘的加重n盡可能使肺功能維持在接近正常程度盡可能使肺功能維持在接近正常程度n保持正常活動保持正常活動( (包括運動包括運動) )的才能的才能n防止哮喘藥物的不良反響防止哮喘藥物的不良反響n防止發生不可逆的氣流受限防止發生不可逆的氣流受限n防止哮喘死亡防止哮喘死亡, ,降低哮喘死亡率降低哮喘死亡率n防止暴露于危險因素防止暴露于危險因素 n選擇治療藥物選擇治療藥物 n 1. 1.控制哮喘的藥物：控制哮喘的藥物：n 1 1. .糖皮質激素是最有效的抗變態糖皮質激素是最有效的抗變態反響藥物反響藥物 n

22、1 1給藥途徑給藥途徑n A. A.吸入給藥吸入給藥 : :首選首選n 部分抗炎作用強部分抗炎作用強 n 藥物直接作用于呼吸道，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小所需劑量較小n 全身性不良反響較小全身性不良反響較小 吸入型糖皮質激素是長期治療持續性哮喘的吸入型糖皮質激素是長期治療持續性哮喘的首選藥物首選藥物 氣霧劑氣霧劑準確的計數窗，病人易掌握準確的計數窗，病人易掌握 急性發作病情較重的哮喘急性發作病情較重的哮喘 重度持續哮喘吸入大劑量激素治療無效重度持續哮喘吸入大劑量激素治療無效 嚴重哮喘發作時嚴重哮喘發作時n哮喘的詳細治療應注重個體化，根據年齡和哮喘的詳細治療應注重個體化，根據年齡和嚴重度制定適宜的治療方案嚴重度制定適宜的治療方案n吸入激素仍是哮喘長期控制治療的首選藥物吸入激素仍是哮喘長期控制治療的首選藥物n結合治療有助于哮喘病情的改善結合治療有助于哮喘病情的改善控制控制部分控制部分控制未控制未