1、放射診療許可校驗申請表-(1)放射診療許可校驗申請表申請單位： （公章）填表日期：年月日填寫說明、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規及申報受理的規定。二、本申請表由申請校驗的醫療機構填寫后報上級衛生主管部門。醫療機構名稱、地址和法定代表人應與執業許可證或營業執照完全 一致。三、申請單位應當在申請表圭寸面加蓋單位公章。四、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。五、申請材料應使用 A4規格紙張打印（中文使用宋體小 4號字， 英文使用12號字），申報的各項內容應真實、完整；申請材料 的復印件應當清楚并與原件一致；申報資料一式二份，逐頁加蓋 申報單位行政章或

2、騎縫章。六、凡文字后有者，應當選擇與申請內容相符的方框中打" 。七、射線裝置的“主要參數”是指 X射線機的電流（mA ）和電壓（kV ）、加速器線束能量等主要性能參數。八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作 場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出醫療機構名稱地址法人代表郵編聯系人電話傳真許可證編號放射工作人員數有效期年月日至年月日放射診療許可校驗申請表許 可 項 目放射治療口立體定向（X刀）治療口 立體定向（丫刀）治療醫用加速器治療 質子治療口 中子治療口其他放射治療項目核醫學PET影像診斷口

3、CT-PET影像診斷口SPEC影像診斷口丫相機影像診斷口介入放射學口DSA介入放射診療口 鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口 敷貼治療口重離子治療口 丫骨密度測量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口其他核醫學診療項目口 其他影像設備介入放射診 療口X射線影像診斷X射線CT影像診斷口 乳腺X射線影像診斷口CR影像診斷口普通x射線機影像診斷口DR影像診斷口牙科x射線影像診斷口提 交 資 料其它X射線影像診斷口1、 放射診療許可證正、副本；醫療機構執業許可證副本口2、 校驗周期內放射診療工作總結；口3、 放射診療設備、防護用品清單、人員一覽表及變動情況口4、 校驗周期內放射工作人員的個人劑量

4、監測報告；口5、 校驗周期內放射工作人員的健康檢查報告；口6、校驗周期內放射工作人員參加培訓證明材料及執業證書、職稱證書復印件；口7、 校驗周期內放射診療設備的防護、性能檢測報告；口8、 放射事件發生與處理情況；口9、 衛生部門要求提供的其它資料。口申報單位保證書本單位保證：本申請表中所申報的內容及所附資料均真實、合法、有效，符合 國家有關規范、標準和規定。如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔 由此所造成的一切后果。法定代表人 （簽字）單位（公章）年 月日射裝置名型號生產設備主要所在線稱廠家編號參數場所裝置非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名 稱用途物理狀態最大 等效 日操 作量(Bq)最大 等效 年操 作量(Bq)操作場 所工作場所甲級級別(個數)口()乙級丙級口 ( )口 ()密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠 家所在場所裝置名生產廠家放射源所在場所核活活度編號裝置名稱型號素名稱度(Bq)測量日期含 密 封 源 裝申請 單位 意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年月日審核機構意見經辦人（簽章）審