1、醫療質量監督管理和持續改進制度為進一步提高我中心的診療質量，持續改進住院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫療質量與安全并持續改進，特制定本制度。一、健全中心科兩級質量管理組織（1） 醫院成立醫療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成，其職責為：1、在中心主任領導下，對全中心醫療質量管理進行監督、檢查、指導。2、 委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全中心醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。3、 檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施

2、。4、 開展醫務人員質量意識教育，負責對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。5、 定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向中心領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。6、 召開委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。7、 、委員會辦公室設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（2） 成立科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫師、護師組成，其職責為：1、 、在醫療質量管理委員會指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。2、 檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療

3、常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。3、 依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。4、定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制和持續改進工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質量監督管理的主要方式（1） 科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。（2） 院級監控1、 、每季監控：每季度進行一次，由醫務部、質管部、感染管理科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；

4、對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對醫療缺陷進行監控;不定期對重點問題進行督查。由中心主任對全中心醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。2、 環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。3、 終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。三、診療質量監督管理的具體措施針對醫院制定的各項制度進行醫療質量管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。1、 、落實和檢查首診負責制、三級醫師查房制度、病歷討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉科、轉院制度、臨床用血制度等。2、 對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如病歷書寫基本規范、病歷管理辦法等。3、 合理用藥情況：抗生素臨床應用指導原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、 落實和檢查醫患溝通制度和病情告知制度的執行情況。5、 落實和檢查單病種質量管理方案和臨床路徑管理制度，將臨床路徑管理和單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目、規范臨床診療行為的