1、一 病例1二 思路重現三 知識梳理四 附： PEPE心電圖第1頁/共59頁病例1主訴：喘憋半小時。 接任務后應考慮做哪幾方面的準備？第2頁/共59頁思路 判斷：是否為呼吸困難。 判斷：肺源性或心源性或其他原因。 最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態。第3頁/共59頁可能會用到的操作 首先會進行心、肺檢查。 進行血壓、心電圖檢查。 要進行靜脈留置針穿刺輸液。 可能會放置口咽通氣道或氣管插管。 可能會應用球囊面罩通氣。 可能會用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質激素。 要準備坐姿搬運工具。 必要時準備手套、吸痰器。 切記帶氧氣袋及吸氧導管第4頁/共59頁到現場要如何做？問 發病情

2、由。 伴發癥狀。 既往病史。 同時進行查 神志、心、肺。 心電圖、血壓。 同時進行第5頁/共59頁問題的要點 事發時情景剛才怎么回事？ 時間多長時間了？ 伴隨癥狀咳嗽嗎？發燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？ 既往病史原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？第6頁/共59頁問來的信息 剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。 沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有感冒、發燒。 大約有半小時了。怎么呆著都不行，躺不下。 原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個月前摔了一跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養。

3、最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。第7頁/共59頁檢查步驟及要點 一般情況： 老年女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續。 可見輕度“三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。 雙肺呼吸音低，左側低于右側，雙肺可及廣泛細小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。 心音強弱不等，心律絕對不齊，心率約150次/分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。 腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。 左下肢浮腫較明顯。第8頁/共59頁初步判斷病情選擇措施 病情： 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 快速房顫。 右股骨頸骨折半月。 措施： 病情危重，立即予以吸氧，準備建立靜脈。 交代病危，進一步詢問病情。

4、 可用轉送方式： 硬脊椅。第9頁/共59頁進一步詢問 剛才有什么原因引起嗎？沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。 最近有沒有憋氣、胸悶？沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。 有沒有胸前區疼痛？沒有。 吃東西怎么樣？很好，剛吃完早點，一點兒都不少。 大小便好嗎？大便兩三天一次，有時候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養，不要活動。 平時腿腫嗎？剛摔著時，右腿有一點兒腫，過了三四天就不腫了。 左腿什么時候腫的？左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。 兩條腿疼嗎？右腿不搬動不疼，左腿不疼。第10頁/共59頁進一步檢查 血壓：175/70mmHg

5、。 心電圖：房顫，心率136次/分， SQT CRBB。 下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關節以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側足趾甲床充盈正常。右髖關節處有壓痛，其余均無壓痛第11頁/共59頁EKG特征：房顫，CRBB，SQT第12頁/共59頁進一步病情判斷 主要癥狀：呼吸困難比較符合急性左心衰表現。 既往病史：房顫，右股骨頸骨折現為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養中。 其他癥狀左下肢浮腫2天余。 發病時可能相關的情況做下肢按摩。 有意義的陰性情況近來無發熱、咳嗽、咳痰、喘息。 有意義的陰性情況近來無胸痛、憋氣、胸悶。 其他參考情況近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。第13頁/共59頁治療

6、措施 采取坐立體位。 應用面罩吸氧。 建立靜脈通路：應用硝酸酯類藥物及速尿。 進行各種監護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。 得到的有意義指標血氧飽和度78%，且難以再提高。第14頁/共59頁 診 斷 1. 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 可能的誘因：急性肺栓塞。 2. 冠心病，快速房顫。 嚴 密 觀 察 血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。 注意急性呼吸衰竭的出現。 治 療 抗心衰鎮靜、吸氧、強心、擴冠、減輕心臟負荷。 減輕肺水腫，改善通氣。第15頁/共59頁選擇用藥思路 主要問題急性心衰。 原 因肺循環阻力增加。 治療關鍵減輕肺循環阻力。 治療方法擴張肺部血管（動靜脈）。 選擇用藥硝酸甘油靜脈

7、輸注。 輔助治療強心：可選用西地蘭0.2-0.4mg iv。 利尿：可選用速尿40mg iv。 其他治療溶栓：可選用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可選用面罩吸氧。 坐位：雙腿下垂。第16頁/共59頁醫院檢查處理意見要點 檢查心肌酶、二聚體以及常規、生化鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質紊亂、腎功能不全。 檢查胸部X像片鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。 檢查動脈血氣分析鑒別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內環境變化。 建議吸氧，留觀輸液。第17頁/共59頁最終診斷及處置 檢查結果二聚體明顯增高；氧分壓降低。 臨床診斷急性肺栓塞。 治療意見立即住院，溶栓治療。第18頁

8、/共59頁此病例對我們的提示 呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。 要盡可能詳細了解病史及發病情況。 轉送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。 治療目的性要強。 特別警惕： 突發急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時選用藥品要格外慎重。第19頁/共59頁診查思路 了解發病最主要的癥狀特點心源性哮喘、夜間陣發性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。 了解發病的誘因及發病情形。 鑒別最主要的疾病心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。 了解病史既往史、用藥史、過敏史。 作出診斷，制定治療原則。第20頁/共59頁呼吸困難

9、的治療分清病因必須針對原病積極治療。予以吸氧可適用于各種病人。 要特別注意鑒別分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。 治療原則及選用藥品截然不同。第21頁/共59頁知識梳理知識梳理第22頁/共59頁概 念 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力。 客觀上表現呼吸運動用力。 嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動， 可有呼吸頻率、深度、節律的改變。第23頁/共59頁主要病因呼吸系統疾病 循環系統疾病 第24頁/共59頁呼吸系統疾病 氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 肺部疾

10、病：如肺炎、肺膿腫、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等。 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核、外傷等。 神經肌肉疾?。喝缂顾杌屹|炎病變累及頸髓、急性多發性神經根神經炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。 膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。第25頁/共59頁循環系統疾病 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。 心包壓塞。 肺栓塞。 原發性肺動脈高壓等。第26頁/共59頁其他原因 中毒各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝

11、酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。 神經精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。 精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。 血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。第27頁/共59頁呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。第28頁/共59頁肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。 臨床上常分為三種類型： (1)吸氣性呼吸困難 主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”(three depression s

12、ign)，表現為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。 (2)呼氣性呼吸困難 主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。 (3)混合性呼吸困難 主要特點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簟５?9頁/共59頁發生機制 吸氣性呼吸困難： 三凹征的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 呼氣性呼吸困難： 主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣

13、管炎等。 混合性呼吸困難 ； 主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致換氣功能障礙所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第30頁/共59頁心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭第31頁/共59頁左心衰竭機制 肺淤血使氣體彌散功能降低。 肺泡張力增高刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞。 肺泡彈性減退使肺活量減少。 肺循環壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。 第32頁/共59頁左心衰呼吸困難特點 有引起左心衰竭的基礎病因如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等。 呈混合性呼吸困難活動時呼吸困難出現或加

14、重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。 聽診兩肺底部或全肺出現濕噦音。 治療應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。第33頁/共59頁左心衰特征性表現 夜間陣發性呼吸困難表現為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。 輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失； 重者可見端坐呼吸、面色發紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。第34頁/共59頁夜間陣發性呼吸困難機制 睡眠

15、時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。 小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。 仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。 呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。第35頁/共59頁右心衰竭發生機制 右心衰竭體循環淤血。 呼吸困難程度較左心衰竭輕。 右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。 血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增加，刺激呼吸中樞。 淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。 臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發展而來

16、。 另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。 主要機制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環靜脈淤血所致。第36頁/共59頁中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導致血中代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。 有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等； 出現深長而規則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJssmaul呼吸)。第37頁/共59頁藥物中毒 某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。 有藥物或化學物質中毒史； 呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節律異

17、常的改變如cheyneStokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。第38頁/共59頁化學毒物中毒 導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。 一氧化碳中毒時，吸入的Co與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導致缺氧而產生呼吸困難。 亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變為高鐵血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧。 氫化物中毒時，氫離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。第39頁/共59頁神經性呼吸困難 主要是由于呼吸中樞受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸變為慢而深。 常伴

18、有呼吸節律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。 臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。第40頁/共59頁精神性呼吸困難 主要表現呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現手足搐搦。 臨床常見于癔癥患者，病人可突然發生呼吸困難。其發生機制多為過度通氣而發生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現意識障礙。第41頁/共59頁血源性呼吸困難 機理多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。 表現呼吸淺，心率快。 臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。 大出血或休克因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。第42頁/共59頁伴隨癥狀 發

19、作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發性氣胸等。 呼吸困難伴發熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困難伴一側胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。 呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。 呼吸困難伴意識障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。第43頁/共59頁問診要點 呼吸困難發生的誘因包括有無引起呼

20、吸困難的基礎病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。 呼吸困難發生的快與慢詢問起病是突然發生、緩慢發生、還是漸進發生或者有明顯的時間性。 呼吸困難與活動、體位的關系如左心衰竭引起的呼吸困難。 伴隨癥狀如發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第44頁/共59頁第45頁/共59頁PEPE典型的心電圖表現 S SI I Q Q T T 胸前導聯胸前導聯T TV1-4V1-4波倒置波倒置 完全性及不完全性右束支傳導阻滯完全性及不完全性右束支傳導阻滯 順鐘向轉位順鐘向轉位第46頁/共59頁不典型或輕微的心電圖表現 S SV1V1（或V V3R3R-

21、V-V5R5R）粗鈍挫折。 電軸右偏。 竇性心動過速。 新發心房纖顫。 肢體導聯QRSQRS波群低電壓。第47頁/共59頁ECG S SQ QT T V V1 1-V-V3 3導聯導聯T T波倒置波倒置 aVaVR R出現終出現終末末r r波波 V V1 1導聯導聯S S波波變淺，升肢變淺，升肢出現頓挫出現頓挫表現表現第48頁/共59頁肺拴塞肢體導聯心電圖表現 S SQ QT T及各組合表現： S SQ QT T （小于30%30%）。 Q QT T、S SQ Q、Q QT T、S S。 、導聯ST ST 段變化： 、導聯STST段輕度下移或呈階梯狀抬高。 導聯STST段輕度抬高，可呈弓背向上

22、。 電軸右偏。 aVRaVR導聯出現終末R R波。 導聯P P波增高。第49頁/共59頁胸前導聯的心電圖表現 右胸導聯STST段抬高。 右胸導聯T T波倒置。 左胸導聯STST段下移。 重度順鐘向轉位。 右胸導聯r r波增高。 V V1 1導聯出現qRqR型。 V V1 1導聯S S波變淺并出現頓挫。 一過性右束支阻滯。第50頁/共59頁PEPE不典型的心電圖表現 心律失常： 房性快速性心律 失常：房撲、房 顫、房速、房早。 竇性心動過速。 度房室傳導阻 滯。 其他心電圖變化 ： rV1增寬，V1導聯R/S1。 SV5加深。 SaVL加深。 肢體導聯低電壓。 全導聯心電圖正常。第51頁/共59頁PE心電圖改變的鑒別診斷 典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別 急性肺栓塞容易誤診為NSTEAMI第52頁/共59頁PEPE與AMIAMI鑒別相同點： 癥狀：胸痛、心悸、氣短、胸部不適。 心電圖：年齡較大的急性PEPE或復發性PEPE者心