1、 8D根本原因分析 5WHY與魚骨圖與魚骨圖2022-2-7一、一、8D8D使用工具簡介使用工具簡介二、5Why分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、8D中5WHY與魚骨圖的應用腦力激蕩、（頭腦風暴）因果圖因果圖 （魚骨圖）（魚骨圖）柏拉圖時間線（甘特圖）流程圖是/不是矩陣 Is/Is not共性分析5WHY5WHY故障樹分析假設檢驗回歸分析試驗設計決策矩陣SPC防錯法控制計劃 Control plan佩恩特圖能力矩陣5W2H 直方圖趨勢圖故障檢測分類 FDC相關分析（散點圖）風險評估FMEA7鉆石法樣本大小和功效層別法1、8D使用工具簡介一、8D使用工具簡介二、二、5Why5Why分析方法培

2、訓分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、8D中5WHY與魚骨圖的應用51 1、5WHY5WHY分析法介紹分析法介紹千萬別忽視第一步1.1 由來n5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。n5WHY報告在日系企業利用的很多，其首創是豐田公司的大野耐一豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發布會，有人問，豐田公司的汽車質量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。n大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是后來著名的“五個為什么”。n5問法的關鍵所在為：鼓

3、勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。 到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統化總結的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結出來成為一個方法。 問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2

4、問題的冰山性7一種用不斷問“為什么”來找現象的根本原因的方法一種對現象發生的可能原因進行分析的方法一種建立在所有事實上尋找根本原因的分析方法一種更進一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素WHY 真因WHY 真因WHY 真因WHY 真因WHY 真因現在過去察覺（異常點、變化點等）問題緊急處理一次因（近因）治標對策（暫時）改善行動 N次因（遠因） 治本對策 （永久）1.3 5WHY分析法的要點了解情況了解情況抓住形勢抓住形勢問題鑒別問題鑒別闡明問題闡明問題原因點原因點（POC）原因原因根源根源問題發生在哪塊？問題發生在哪塊？“去看”問題基本經由調查基本經由調查 5WHY根本原因調查分析原原因

5、因調調查查為什么？為什么？1（大、模糊、復雜的問題）已定位的原因區已定位的原因區原因原因為什么？為什么？2原因原因為什么？為什么？3原因原因為什么？為什么？4為什么？為什么？5對策對策流程標準化流程標準化/教訓教訓評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？在開始5WHY前,先理清問題,掌握現狀.1.4 5WHY漏斗真正原因真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發生。先問第一個“為什么”，獲得答案后，再問為何會發生，依此類推，問5次“為什么” 問題發生在哪？ 其造成問題的根本原因為什么呢？1.5 5WHY分析法的運用10 找出問題發生的根源，徹底解

6、決之找出問題發生的根源，徹底解決之 重視潛在的系統性問題重視潛在的系統性問題 為什么為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來 易懂、易用、兼容性強易懂、易用、兼容性強1.6 5WHY分析法的優點112 2 使用使用“5WHY”5WHY”注意事項注意事項千萬別忽視第一步 要向有關人員清晰陳述所發生的問題和相關信息,做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。2.1 對問題的描述事實、全面、具體、確認所描述的狀態為事實，而非推斷、猜測盡可能分享所有已知的相關信息可以的話，使用數據進行說明避免涉及了對策假定臆測的原因模糊 眼見為實,耳

7、聽為虛親自到現場親自看實物、接觸實物。親自去了解現實情況。2.2 三個現場要素 每個為什么的問題和答案間必須有必然關系。觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內外有溫差觀光纜車內空氣濕度升高了（水份飽和度）2.3 注意層和層間的相關性素 若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每個原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC異常的發生異常的發生(原因原因/后果后果 關系關系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因為什么為什么

8、?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?CC(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)“因此”測試2.4 推導的同時進行驗證原則：找到根本原因五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么2.5 不僅僅是5次 要天真一些要天真一些 要絕對的客觀要絕對的客觀 找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由 根據數據、事實，而非猜測、假設根據數據、事實，而非猜測、假設 做到三現，在現場通過現物掌握現實做到三現，在現場通過現物掌握現實 不要認為答案是顯而易見的不要認為答案是顯而易見的 如果你自己不完

9、全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析 若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。2.5 5WHY總的指導方針183 “5WHY”3 “5WHY”案例說明案例說明千萬別忽視第一步問題：“今天上班遲到了10分鐘 ”3.1 案例1：遲到今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門？起床比平時晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚?睡的太熟了,沒聽到 為什么會遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下

10、午喝了咖啡3.1 案例1：遲到 對策:換個時間如何?換種飲料如何?3.1 案例1：遲到21美國華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈，1943年建立，年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔心，派專家調查原因。3.2 案例2：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕221）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認為的原因是酸雨，進一步實驗發現酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因） 專家發現，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴重。2.）為什么經常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里，3.2 案例2

11、：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕234.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛？5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為傍晚時塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。杰弗遜大廈至今完好無損。3.2 案例2：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕24試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內的昆蟲以上都可視為有效的改進措施，但是“燈光燈光拉上窗簾拉上窗簾”最根本原因和

12、有效改進措施。3.2 案例2：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕255why的分析不是隨意進行的，的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析（主要原必須是朝解決問題的方向進行分析（主要原因）因），如果脫離了這個方向，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。就可能會走上死胡同。例如：一個人摔了一跤，分析原因：例如：一個人摔了一跤，分析原因：1、為什么摔跤？-因為地面滑2、為什么地面滑？-因為地面有水3、為什么有水？-因為喝水水灑了4、為什么水灑了？-因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉地了？-因為沒有杯托因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？-因為總務小妹休息了沒拿出來7、為什么總務小妹

13、休息了？-因為總務小妹感冒了8、為什么總務小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發現離主題越來越遠，要想分析出真正如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發現離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。3.3 案例2：一個錯誤使用5why的案例：摔了一跤26上述分析錯在何處？上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。可控的（比如顧客的原因）。1.1.為什么滑倒了為什么滑倒了 因為沒看到地上有

14、水因為沒看到地上有水2.2.為什么沒看到地上有水為什么沒看到地上有水 仰頭走路，沒有防范意識仰頭走路，沒有防范意識3 3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？、為什么仰頭走路，沒有防范意識？.思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1 1、問到第二個、問到第二個W W時，可以采取糾正措施了，將水清除。時，可以采取糾正措施了，將水清除。2 2、第一個至第四個、第一個至第四個W W的潛在因子都存在摔跤者的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路小心，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，

15、他完全可以一步跨過或者點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。繞道走。3 3、第五個、第五個W W的回答存在邏輯錯誤。的回答存在邏輯錯誤。 A A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？3.3 案例2：一個錯誤使用5why的案例：摔了一跤27次數次數為什么為什么原因原因即時的解決方案即時的解決方案1 1換鞋區臭氣醺天換鞋區臭氣醺天鞋子太臭鞋子太臭把換鞋區隔離，鞋子放在排風櫥柜把換鞋區隔離，鞋子放在排風櫥柜中，中，把臭氣排走把臭氣排走2 2為什么鞋子臭為什么

16、鞋子臭因為襪子和腳臭因為襪子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3 3為什么襪子和腳臭為什么襪子和腳臭員工夏天習慣穿絲襪，絲員工夏天習慣穿絲襪，絲襪不吸汗襪不吸汗員工每天不洗腳員工每天不洗腳鼓勵員工穿棉襪鼓勵員工穿棉襪教育員工每天洗腳教育員工每天洗腳4 4為什么員工穿絲襪為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗為什么員工每天不洗 腳腳沒有理解棉襪的好處沒有理解棉襪的好處沒有良好的個人習慣沒有良好的個人習慣教育員工，告之穿棉襪的好處教育員工，告之穿棉襪的好處培養員工良好的個人習慣培養員工良好的個人習慣5 5為什么員工沒有理解為什么員工沒有理解 棉襪的好處棉襪的好處為什么員工在公司

17、里為什么員工在公司里 沒有養成良好的衛沒有養成良好的衛生生 習慣習慣沒有實踐過，無切身體沒有實踐過，無切身體 驗，棉襪比絲襪貴驗，棉襪比絲襪貴公司沒有強有力的機制監公司沒有強有力的機制監 督指導員工督指導員工新入員工發6雙棉襪，收取半價每雙襪子顏色不同，每天統一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監監督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗3.4 案例4：換鞋區臭味對策好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強系緊螺栓對策不好的 分析現象設備蓋子落掉了設備蓋子落掉了3.5 “5Why”原因追究例子-1沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強

18、清掃不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃3.5 “5Why”原因追究例子-2Why3訂單增加現象Clean Room（無塵室）內的灰塵量規定以上Why1發生灰塵原因是設備來的設備的稼動很多Why2工作量很多3.5 “5Why”原因追究例子-331現象 小朋友在 商場 受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門 受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設置保護欄桿2.貼警示語 或標示商場固定玻璃門沒有保護處理3.5 “5Why”原因追究例子-4一、8D使用工具簡介二、5Why分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、8D中5WHY與魚骨圖的應用33魚骨圖分析方法

19、培訓 魚骨圖案例特性分析魚骨圖分析法的步驟三種類型、基本結構 魚骨圖的定義、用法34萬事皆有因萬事皆有因: : 問題無時無刻不在我們周圍。 問題是我們的朋友，但是它是大多數人不愿意碰到的朋友。 我們需要秉持著找朋友的態度來找出問題，及其發生的原因。 魚骨圖可以教我們如何正確找出產生問題的真正原因。魚骨圖分析方法培訓35魚骨圖分析方法培訓魚骨圖的定義魚骨圖的定義: : 1953年，日本管理大師石川馨石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。 因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨

20、圖”或者“魚刺圖”。 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 頭腦風暴法頭腦風暴法（Brain StormingBS）：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。 36魚骨圖分析方法培訓魚骨圖的用法魚骨圖的用法: : 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。 它使我們問自己：問題為什么會發生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題

21、的癥狀。 能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。 以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。 辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。 分析導致問題的各原因之間相互的關系。 采取補救措施，正確行動。37魚骨圖分析方法培訓魚骨圖的三種類型魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。整理問題型 原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。38 要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMater

22、ialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析方法培訓39 6M方法常規圖：問題/特性/結果人測環法機料中間原因魚骨圖分析方法培訓40頭腦風暴研討會時頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。 目標集中，追求設想數量，越多越好。 主張獨立思考，各抒己見。 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。 禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。 與會人員一律平等，各種設想全部記錄。 不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。 不阻礙

23、個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析方法培訓41魚骨圖分析方法培訓繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應該做些什么？2.WHERE何地何地改變場所或場所的組合，作業或作業者的方向是否在正確狀態？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時何時改變發生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做

24、的更好的人？5.HOW如何做如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有無其他任何補充和改變可以更好？42魚骨圖的基本結構魚骨圖的基本結構: :魚骨圖分析方法培訓43魚骨圖分析法的步驟魚骨圖分析法的步驟: :決定問題的特性。簡單的說特性就是“工作的結果”，首先，對團隊成員講解會議目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。魚骨圖分析方法培訓特 性44特性和主骨。 特性寫在右端，用四方框

25、圈起來。 主骨用粗線畫，加箭頭標志。魚骨圖分析方法培訓特 性主 骨45大骨和要因。 大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。魚骨圖分析方法培訓要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。 46中骨、小骨、孫骨。 中骨事實。 （ 不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。） 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。 孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫。魚骨圖分析方法培訓孫骨曾孫骨中骨大骨小骨47記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。要因記入 沒有對策的反饋 。 例：沒有照明 沒有蓋子 沒有報警 沒有干勁 學習不足 注意不足反復尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是 主語謂語 的形式比

26、較好。 例：軟管 軟管長 涂料 涂料飛濺現地現物前要圍繞事實系統的整理要因。魚骨圖分析方法培訓48深究要因。 考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的時候，要由全員討論決定。 將深究的要因稱為 主要因，用標記。 主要因是對策的內容可以用眼和數據確認的。 決定復數的主要因的時候，從真要因和有效對策有關的要因中解析，按順序用標記標注。魚骨圖分析方法培訓49記入關聯事項。在制成的魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。魚骨圖分析方法培訓 的特性要因圖名稱2010年11月25日*、*、*制圖日期及制圖人50事實推定推定推定推定長度不良是為什么剎車導管長

27、度不良特性：例1尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過低是為什么機械設備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過低切斷的尺寸混亂中骨【事實】所以所以所以所以所以切斷尺寸混亂工件不固定夾具夾緊力不夠汽缸氣壓過低從汽缸漏氣汽缸漏氣魚骨圖分析方法培訓51事實推定推定推定推定花費時間是為什么搬運空箱較費時間特性：例2分離是為什么 不能放是為什么大是為什么多是為什么設備放空箱架子尺寸大不能放到作業工程內從工程下來的空箱多放空箱的架子和工程分離中骨【事實】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分離不能放到作業工程內放空箱架子尺寸大從工程下來的空箱比較多需要箱子的組裝零件種類多需要箱子組裝的零

28、件種類較多魚骨圖分析方法培訓52事實推定推定推定推定流向后工程是為什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是為什么沒有時間是為什么竭盡全力是為什么不適應是為什么支援作業者竭盡全力完成計劃臺數沒有檢查毛刺的時間作業不適應不知道是不良品，所以放任自流中骨【事實】所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流沒有檢查毛刺的時間竭盡全力完成計劃臺數作業不適應訓練時間短訓練時間短魚骨圖分析方法培訓53事實推定推定推定推定不活潑是為什么改善活動不活潑特性：例4件數少是為什么不能發現是為什么不了解作業是為什么不教授是為什么臨時工不了解前后工程不能發現職場的問題點提案件數少中骨【事實】沒有作業訓練計劃所以所以所以

29、所以所以改善提案件數少不能發現問題點不了解前后工程只教授自工程作業沒有作業訓練計劃只教授自工程作業魚骨圖分析方法培訓54事實推定推定推定推定不良過多是為什么區別針安裝不良多 特性：例5為什么開了為什打的方法不好為什么身體傾斜為什么反手拉設備方法反手拉設備區別針開了中骨【事實】皮坐椅上有褶皺所以所以所以所以所以區別針開了槍的打點方法不好打時身體傾斜反手拉設備皮坐椅上有褶皺槍的打點方法不好打時身體傾斜魚骨圖分析方法培訓一、8D使用工具簡介二、5Why分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、四、8D8D中中5WHY5WHY與魚骨圖的應與魚骨圖的應用用1、頭腦風暴法是、頭腦風暴法是5WHY和魚骨圖的基礎；和魚骨圖的基礎；2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，和魚骨圖可以互為方法，穿插使用， 也可以單獨使用；也可