1、 CKD透析患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐透析患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科袁偉杰袁偉杰FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective全世界全世界ESRDESRD人群人群涉及全球230多個(gè)國(guó)家(63億人口)122個(gè)國(guó)家（58億人口）可為腎功能衰竭患者提供透析治療110多個(gè)國(guó)家（5億人口）沒有透析患者資料記錄中國(guó)中國(guó)CKDCKD的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀nCKDCKD患者患者 1. 31. 3億億 n透析患者透析患者 8 8萬萬1010萬萬 n每年新增每年新增ESRDESRD 10 10萬萬 1999-2000 1

2、999-2000年：我國(guó)透析患者數(shù)量年：我國(guó)透析患者數(shù)量患者數(shù)患者數(shù)3425046796010000200003000040000500001999年年2000年年血液透析血液透析(36.6% )患者數(shù)患者數(shù)4445376301000200030004000500060001999年年2000年年腹膜透析腹膜透析(18.2% )我國(guó)我國(guó)CKDCKD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 100802

3、040600營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(%)透析前透析前血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析60.1%86%23%73%2040腹膜透析患者中腹膜透析患者中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為8% 營(yíng)養(yǎng)不良概念營(yíng)養(yǎng)不良概念(NDT)(NDT)n蛋白蛋白- -能量營(yíng)養(yǎng)不良能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM): (PEM): 蛋白攝入減少蛋白攝入減少 飲食蛋白質(zhì)量低下飲食蛋白質(zhì)量低下 疾病狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)需求增加疾病狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)需求增加 營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal

4、failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19不能滿足代謝需要不能滿足代謝需要- -血清白蛋白下降血清白蛋白下降 - -血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白下降血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白下降- -人體測(cè)量學(xué)和雙能人體測(cè)量學(xué)和雙能X X線吸收測(cè)量學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)體的蛋白質(zhì)線吸收測(cè)量學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)體的蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備降低和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備降低 PEMPEM的標(biāo)志的標(biāo)志導(dǎo)致導(dǎo)致CKDCKD患者營(yíng)養(yǎng)不良多種原因患者營(yíng)養(yǎng)不良多種原因n食物攝入嚴(yán)重不足n高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)n營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析n失血：胃腸出血、抽血、透析n尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-

5、1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不不良良CKD進(jìn)展過程中營(yíng)養(yǎng)素的自發(fā)攝入量進(jìn)展過程中營(yíng)養(yǎng)素的自發(fā)攝入量蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)攝入能量攝入能量攝入GFR：60 ml/minGFR：30 ml/min發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)Denis Fouque MD. 2007導(dǎo)致導(dǎo)致CKDCKD患者營(yíng)養(yǎng)不良二大因素患者營(yíng)養(yǎng)不良二大因素加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成提高患者基礎(chǔ)代謝水平促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動(dòng)抑制中樞神經(jīng)食欲慢性炎癥Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transp

6、lant (2002) 17 Suppl 8: 3338代謝性酸中毒DirecDirect tSerum amyloid Serum amyloid A (SAA) affectsA (SAA) affectslipoprotein lipoprotein structurestructureLp(a)and Lp(a)and fibrinogen fibrinogen promote promote athero and athero and thrombogenesisthrombogenesisIL-6 deposits IL-6 deposits in the arterialin t

7、he arterialathero-scleroticathero-scleroticwallswallsTNF-a TNF-a down-regulatesdown-regulatesapo E secretionapo E secretion and promotes and promotes calcification of calcification of vascular vascular cellscellsCRP depositsCRP deposits in the arterial in the arterial wall wallInflammation in end-st

8、age renal failure: could it be treated?炎癥反應(yīng)產(chǎn)物誘發(fā)心血管病理變化炎癥反應(yīng)產(chǎn)物誘發(fā)心血管病理變化蛋白質(zhì)分解代謝是造成多種代謝紊亂的根源蛋白質(zhì)分解代謝是造成多種代謝紊亂的根源內(nèi)源性內(nèi)源性/外源性蛋白質(zhì)分解代謝外源性蛋白質(zhì)分解代謝 甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 酸中毒酸中毒 NH3 酮酸酮酸尿素生成循環(huán)尿素生成循環(huán) 酸根酸根 磷磷 氨基酸氨基酸能量能量CO2, H2O營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步損害殘余腎功能營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步損害殘余腎功能n 營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFRGFR下降和腎血流量下降下降和腎血流量下降 （RASRAS、激肽、前列腺素、腎上腺素等參與

9、）、激肽、前列腺素、腎上腺素等參與）n 晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降量及心輸出量下降n 腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)不良的危害 PEMPEM的發(fā)生和程度與的發(fā)生和程度與GFRGFR相關(guān)相關(guān),GFR,GFR60ml/min/1.73cm60ml/min/1.73cm2 2時(shí)，時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加的發(fā)生率增加 蛋白質(zhì)和能量攝入與蛋白質(zhì)和能量攝入與GFRGFR相關(guān)，相關(guān)，GFRGFR60ml/min/1.73cm60ml/min/1.73cm2 2時(shí)，

10、時(shí)，蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加和能量攝入下降的發(fā)生率增加GFRGFR和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點(diǎn) GFRGFR越低越低, ,血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。說明存在蛋白丟失或炎癥，血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。說明存在蛋白丟失或炎癥，白蛋白的理想目標(biāo)值是大于白蛋白的理想目標(biāo)值是大于4.Og/dl 4.Og/dl GFRGFR越低越低 血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒血癥血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒血癥 的發(fā)生，還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的發(fā)生，還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 GFRGFR越低越低 血清總膽固醇越低，即使控制了炎癥和合并血清總膽固醇越低，即使控制了炎癥和合并 癥，血

11、清膽固醇水平仍會(huì)下降。癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降。GFRGFR越低越低 體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低GFRGFR和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點(diǎn)2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKD CKD營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKDCKD營(yíng)養(yǎng)不良的判斷營(yíng)養(yǎng)不良的判斷

12、在在6 6個(gè)月之內(nèi)，除去水腫的實(shí)際體重個(gè)月之內(nèi)，除去水腫的實(shí)際體重(%UBW)(%UBW) 減少減少6%6%，或，或低于標(biāo)準(zhǔn)體重的低于標(biāo)準(zhǔn)體重的 90 %90 % 在沒有急性感染或炎癥的情況下，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，血在沒有急性感染或炎癥的情況下，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，血清白蛋白濃度減少清白蛋白濃度減少0. 3g/dl0. 3g/dl或更多，并且低于或更多，并且低于4.O g/dl4.O g/dl SGASGA分?jǐn)?shù)下降分?jǐn)?shù)下降 CKD CKD營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南 定期監(jiān)測(cè)慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)狀況定期監(jiān)測(cè)慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)狀況 評(píng)價(jià)指標(biāo)：蛋白質(zhì)狀況、脂肪儲(chǔ)備、機(jī)體組成、蛋白和評(píng)價(jià)指標(biāo)：蛋白質(zhì)狀況、脂肪

13、儲(chǔ)備、機(jī)體組成、蛋白和 能量的攝入能量的攝入 沒有任何一種單一的方法能沒有任何一種單一的方法能綜合反映綜合反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)能量攝入的記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)存儲(chǔ)、肌肉體積、其他身體蛋白質(zhì)能量攝入的記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)存儲(chǔ)、肌肉體積、其他身體組成的測(cè)量值，組成的測(cè)量值，僅各自反映僅各自反映能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不同方面不同方面多種方法相結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性多種方法相結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評(píng)估蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評(píng)估 人體測(cè)量包括體重指數(shù)人體測(cè)量包括體重指數(shù)(BMI),(BMI),膿三頭肌皮褶厚度和上膿三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍

14、等臂肌圍等 生化指標(biāo)包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血生化指標(biāo)包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等清膽固醇等主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA(SGA）慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)非透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估非透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 每每1 13 3個(gè)月測(cè)定一次血清白蛋白、實(shí)際體重、標(biāo)準(zhǔn)個(gè)月測(cè)定一次血清白蛋白、實(shí)際體重、標(biāo)準(zhǔn)體重或體重或SGASGA每每3 34 4個(gè)月進(jìn)行一次飲食記錄和（或）個(gè)月進(jìn)行一次飲食記錄和（或）nPNAnPNA測(cè)定測(cè)定對(duì)于對(duì)于GFRGFR15ml/min15ml/min的病人，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)更頻繁的病人，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)更

15、頻繁 2002NKF-K/DOQI2002NKF-K/DOQI非透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估非透析治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)：發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)：IL-6IL-6胰島素樣生長(zhǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子-1-1（IGF-1IGF-1）C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)(CRP)脂聯(lián)素脂聯(lián)素(adiponectin) (adiponectin) GhrelinGhrelin（一種由胃壁上皮細(xì)胞和下丘腦分泌的多肽（一種由胃壁上皮細(xì)胞和下丘腦分泌的多肽 ） 新進(jìn)展新進(jìn)展成年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估成年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率（標(biāo)準(zhǔn)化蛋

16、白氮呈現(xiàn)率（nPNAnPNA）主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA(SGA ） 腹膜蛋白丟失小于腹膜蛋白丟失小于15g/d15g/d PNA(g/d)=10.76PNA(g/d)=10.76(0.69(0.69UNA+1.46)UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+6.95PNA(g/d)=15.1+6.95UNA (g/d)+UNA (g/d)+透析液和尿中透析液和尿中 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(g/d) (g/d) 當(dāng)腹膜蛋白丟失大于當(dāng)腹膜蛋白丟失大于15g/d15g/d PNA= PNA=蛋白質(zhì)代謝率蛋白質(zhì)丟失。蛋白質(zhì)代謝率蛋白質(zhì)丟失。 成年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估成年腹膜透析

17、患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估飲食治療依從性的監(jiān)測(cè)飲食治療依從性的監(jiān)測(cè)n在實(shí)施在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)治治療療時(shí)，必須對(duì)患者治療依從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防時(shí)，必須對(duì)患者治療依從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生n蛋白入量監(jiān)測(cè)蛋白入量監(jiān)測(cè)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(PNA)(PNA)或蛋白分解代謝率或蛋白分解代謝率(PCR)(PCR)，在氮平衡情況下，在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等。其值應(yīng)與蛋白入量相等。n熱量攝入監(jiān)測(cè)熱量攝入監(jiān)測(cè)根據(jù)病人根據(jù)病人3 3日飲食記錄，來計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量日飲食記錄，來計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量2005 中國(guó)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)有效監(jiān)測(cè)有效監(jiān)

18、測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療是營(yíng)養(yǎng)治療是CKDCKD一體化治療的重要一環(huán)一體化治療的重要一環(huán)營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療CKDPDHDRT高蛋白高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418氨基酸支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加腎臟血流 高濾過高蛋白n減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集n保持患者有一個(gè)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持患者有一個(gè)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)合理營(yíng)養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng)治療治療是防治是防治CKDCKD營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵合理合理治療治療LPDLPD是重要的是重要的

19、CKDCKD治療手段治療手段保證患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量保證患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量n氮平衡氮平衡 (Kopple)n亮氨酸代謝速率亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) n代謝分析代謝分析 (Aparicio)LPD (0.6-0.7 g/kg/D)低蛋白飲食應(yīng)用現(xiàn)狀低蛋白飲食應(yīng)用現(xiàn)狀1. 1. 對(duì)有效性的質(zhì)疑對(duì)有效性的質(zhì)疑2. 2. 營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：CKDCKD患者發(fā)病率和死亡率增加患者發(fā)病率和死亡率增加開始開始RRTRRT后對(duì)預(yù)后的負(fù)面影響后對(duì)預(yù)后的負(fù)面影響3. 3. 實(shí)施困難實(shí)施困難飲食依從性差飲食依從性差需要密切的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)需要密切的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)酮酸的費(fèi)用較高酮酸

20、的費(fèi)用較高M(jìn)DRDMDRD研究研究 255 255例患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)例患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)Klahr et al (1994)飲食飲食GFRGFR的下降的下降(mL/m/y)(mL/m/y)“腎臟死亡腎臟死亡”的相對(duì)危的相對(duì)危險(xiǎn)險(xiǎn)低蛋白低蛋白4.4 (3.7-5.1)4.4 (3.7-5.1)0.93 (0.65-1.33)0.93 (0.65-1.33)極低蛋白極低蛋白+ +開同開同3.6 (2.9-4.2)3.6 (2.9-4.2)- 0.8- 0.8Klahr S et al. N Engl J Med, 330(13): 877-884, 1994 MDRD MDRD研究研究 二次

21、分析二次分析飲食GFR的下降(mL/m /y)(mL/m /y)“腎臟死亡” 相對(duì)危險(xiǎn)低蛋白( 60歲，30-35 kcal/kg/dn酮酸（開同）的推薦劑量：1片/5-8kg/dn酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者（透析不充分的患者除外）2006年國(guó)際專家顧問委員會(huì)共識(shí)血液透析患者酮酸療法血液透析患者酮酸療法 CKD1 CKD14 4期糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量期糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/0.8 g/（kg.d)kg.d) 補(bǔ)充富含單不飽和脂肪酸和補(bǔ)充富含單不飽和脂肪酸和-3-3不飽和脂肪酸食物不飽和脂肪酸食物 建議男性患者飲食中含建議男性患者飲食中含-亞麻酸亞麻酸1.6

22、g/1.6 g/（kg.d),kg.d),女女 性患者性患者1.1 g/1.1 g/（kg.d)kg.d)20072007年年KDOQIKDOQI糖尿病腎病臨床實(shí)踐指南推薦糖尿病腎病臨床實(shí)踐指南推薦CKD分期分期GFR每日蛋白攝入每日蛋白攝入開同的補(bǔ)充開同的補(bǔ)充CKDCKD包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推薦治療方案包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推薦治療方案1 90蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要260-89蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d不需要330-59蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價(jià)）415-29蛋白限制最多0.6g/kg體重/d；(1)(1)0.3-0.4g/kg0.3-0.4g/kg體重體重/d/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價(jià)）（2 2）1 1片片/5kg/5kg體重體重/d/d5 60 60歲，歲，30-35kcal/kg30-35kcal/kg體重體重/d/d； 酮酸推