1、疝修補術補片材料的選擇海鹽縣中醫院外科朱培忠疝修補治療的歷史進程n經典疝修補術n無張力疝修補術n腹腔鏡下疝修補術n1882年，Bassini發明了腹股溝管后壁修補術。疝修補的經典術式。（術后復發率高，疼痛劇烈，活動受限）n后來嘗試用人工材料加強腹股溝管后壁，如“尼龍布片”、“鋼絲”等。（不能有效地預防疝復發，排異反應）n1986年，Lichtenstein嘗試用聚丙烯補片修補腹股溝管后壁。“無張力疝修補術”是疝治療的一個里程碑。n在Lichtenstein術式基礎上，相續出現網塞型和PHS型等類型補片，腹膜前間隙疝修補術。n國內1997年開展無張力疝修補術，現在得到迅速地發展。n1982年Ge

2、r報道腹腔鏡腹股溝疝內環關閉術。目前，腹腔鏡全腹膜外補片修補術TEP和經腹腔鏡腹膜前置補片修補術TAPP成為成熟的術式。存在的問題：n由于大量的各種無張力疝修補產品上市，造成有些修補材料和修補技術在基層醫院被濫用。n對修補材料的特性和使用細節不了解，產生了嚴重的并發癥。n對相關外科醫生缺乏系統培訓，隨意決定手術方式。n了解使用補片的禁忌癥n了解補片的分類n了解補片使用后的可能并發癥使用補片禁忌癥n未滿18歲青少年患者，原則不用各種補片。n嚴重的疝嵌頓或絞窄時，疝囊感染時，禁用補片。補片分類補片分類n1. 根據化學成分分類根據化學成分分類： 1.1 聚丙烯類補片 1.2 聚酯類網片 1.3 膨體

3、聚四氟乙烯補片（ePTFE補片） 1.4 羥基乙酸補片 n2. 根據組合成分分類根據組合成分分類： 2.1 由聚丙烯和ePTFE組合而成 2.2 由可吸收材料聚丙烯組合而成 n3. 根據組織來源分類根據組織來源分類 3.1 異體組織補片 3.2 異種組織補片 n4. 根據補片重量分類根據補片重量分類 4.1 重量聚丙烯補片（含70以上）：Marlex，Prolene。 4.2 輕重量聚丙烯補片（4050）：Proceed補片等。 4.3 超輕重量聚丙烯補片（1730）：Mpathy補片。n5. 根據補片網孔大小分類根據補片網孔大小分類 型：又稱全大孔材料補片（Totally Macroporo

4、us Prostheses） 型：又稱全微孔材料補片（Totally MicroporousProstheses） 型：又稱多絲大孔材料補片（Macroporous Prosthesis） 型：又稱亞微孔材料補片（Submicroporous Prosthesis） n美國疝學會在2008年會正式就把疝修補材料分成兩大類：生物材料補片（Biomaterial Mesh），生物補片（Biological Mesh）。n生物材料補片是以聚合體作為基礎，也可以認為是聚合體材料(polymers) 補片。不同的生物材料補片都有基礎聚合體為基質。當前較廣泛使用的基礎聚合體有：聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯。n

5、生物補片（脫細胞的細胞外基質） AEM補片分類n第一類：不可吸收的（聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片）；n第二類：可吸收的（聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸）；n第三類：復合補片；n第四類：生物補片（脫細胞的細胞外基質補片AEM ）。第一類：不可吸收的補片n聚酯補片n聚丙烯補片n膨化聚四氟乙烯補片聚酯補片n1939年發明，是乙烯二醇和對苯二酸的聚酯聚合體。n1956年Wolstenholme首先采用商用的滌綸布進行疝修補。n有二種商品補片：Dacron網片，單絲股網片；Mersilene網片，多絲股網片。n特點：柔韌性好，但抗張力能力弱。n遠期并發癥：復發率為34%, 感染率為12%, 腸梗

6、阻為12% , 腸瘺發生率16% 。n纖維性漿液腫的發生率很高。n結論：不宜再使用于疝修補，近年來有被取代的趨勢。n由聚丙烯纖維編織而成，為單層網狀結構。n按編織纖維的粗細和網孔的不同分為：標準補片和輕質補片。n是目前最常用的腹壁缺損修補材料。在過去的50年里，聚丙烯網片對外科領域產生了巨大的影響，它已被證實為當今外科最受歡迎的植入體。n網片編織物中單絲和多絲的結構：編織絲越多網片柔軟性越好，然而編織絲越多感染的機會越多。國內銷售的聚丙烯網有三種： nMarled網片（Bard公司產品）：目前在國內外應用的最廣泛，為單絲股網片；Marlex網是單絲股織成，且網孔較大，利于周圍組織長入及其巨噬細

7、胞的侵入，網絲內不易隱藏細菌，故其抗感染能力及固位性都比較好，另外的優點是網片感染后多可不去除。 nPraline網片（Ethicon公司產品）：僅次于Marlex網片，為雙絲股網片nSurgical網片（美國外科公司產品，善釋Easyprosthesis）：為多絲股網片n聚丙烯與組織之間的愈合是穿插樣長入，聚丙烯網允許細菌、白血球和吞噬細胞自由通過，雖然沒有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，輕度污染的傷口可以使用聚丙烯的，出現感染后只需通暢引流，大多能夠愈合，不能完全愈合形成慢性竇道者，3-6月后行竇道切除+部分補片切除即可。n聚丙烯和組織的完全愈合牢固約需要3個月時間，聚丙烯和組織之間一旦

8、愈合想完整的把聚丙烯取出幾乎是不可能的，也是不需要的。存在的問題n聚丙烯網片的表面比較粗糙，在用于腹壁全層缺損修補時，如果與內臟器官直接接觸，可引起較嚴重的腹腔粘連，可能侵蝕腸壁，引起腸瘺，故疝修補時補片不能與腸管接觸。n進行大的腹壁缺損修補，后期的疤痕收縮會造成補片扭曲，補片不規則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成。膨化聚四氟乙烯補片n1963年日本人使用特殊工藝處理制成。n1975年首先被介紹使用于人工血管。n1983年開發出膨化聚四氟乙烯軟組織補片（soft tissue patch,STP）并用于臨床。n優點：此補片為微孔性生物材料，與腹腔臟器接觸時不易形成粘連。n缺

9、點：成纖維細胞及巨噬細胞不易進入補片中，故修補后的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯補片。一旦感染， 大部分患者需移去補片。Gore公司的多種新產品：nMYCROMESH 材料： 既有微孔的細纖維面，又有規則間隙的打孔眼。這些大孔有利于組織迅速長入固定網片。這類材料目前多用腹股溝疝修補。nDUALMESH 材料： 這種補片在與臟器接觸面上仍保持原有平滑微孔面特點，而在筋膜接觸面上制成燈芯絨狀，表面為脊和凹陷相間。這種結構有利于組織快速長入固定。nGore -Tex 系列產品：材料為單層雙面產品，一面為MycroMesh 結構，允許組織長入，另一面為DualMesh 結構，阻止組織長入， 一面接

10、觸內臟，另一面接觸腹壁組織，結構更加合理。第二類：可吸收的補片n聚羥基乙酸n聚乳酸羥基乙酸n最早報道用于修補受傷的脾和腎。n可吸收補片不能單獨作為疝永久性修補材料，可作為腹膜缺損、有污染創面的腹壁切口疝的暫時性修補材料。可以在不引起并發癥的情況下臨時恢復腹壁連續性，幫助患者度過疾病的危險期，最后再用不吸收補片進行二期修補。n90天左右被完全吸收。薇蕎補片（Vicryl Mesh）n薇蕎補片是由Polyglactin 910 單股纖維編織而成。n暫時性的傷口閉合及破裂器官的包裹支持。n吸收的動態：在植入2周的時候吸收25%，在植入3周的時候吸收 50%，56 70天完全吸收。n組織反應很小。第三

11、類：復合補片n實踐證實聚丙烯、聚酯等材料放到腹腔里面去，可以引起嚴重的粘連。n2004 年Yelimlies 等報道了用-葡聚糖包被的聚丙烯網作為假體治療腹股溝疝。結論：用-葡聚糖包被的聚丙烯網治療腹股溝疝能明顯減少手術后疼痛和不適，提高生活質量。n復合補片：常用的有聚丙稀和聚四氟乙稀復合、薇蕎聚丙稀復合、植物性材料和高分子材料復合、動物膠原和高分子材料復合。強生公司n新型輕重量型疝修補材料Vypro 是由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成。用于腹股溝疝修補獲益更多。n新型輕量型疝修補裝置UHS（ULTRAPRO Hernia System）是PHS的第二代產品，已上市。具有部分可吸收、更易于置入

12、腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應更小等優點巴德公司nBard Mesh Composix 疝修補片是由2 層聚丙烯補片和1 層膨化聚四氟乙烯構成。n集合了2 種材料的優點，更多地克服了材料的不足之處，這種材料尤其適合腹腔鏡腹腔內切口疝修補。德國生產n鈦包被疝修補材料具有重量輕，透明，長期穩定性好，組織相溶性好。n避免了其他材料引起局部血清腫，感染，移植物對局部器官組織的刺激。n避免了植入物周圍的慢性纖維化，以及由此引起的復發和慢性疼痛。第四類：生物補片n脫細胞的細胞外基質（AEM）是由同種異體的真皮組織采用脫細胞技術，去除能引起宿主免疫排斥反應的所有成分，完整保留了細胞外基質和立體支架結構

13、。宿主細胞在支架上生長 ，分泌新的細胞外基質成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復和重建。nAEM在國外已應用于臨床，主要用于腹壁疝修補術。n中國在20世紀90年代開始研發AEM補片，已經成功，申請了國家專利保護，前期臨床應用取得了良好的治療效果，尚未廣泛使用。生物補片的特點n生物補片是內源性組織再生過程。高分子補片是組織修復過程。兩者對比：生物補片沒有過量的疤痕和異物反應。 n生物補片的適應癥：復雜腹壁疝；早先使用補片修補感染和要取出感染的補片；慢性不愈合的腹壁創口；要同時做腸切除或處理腸瘺時的修補；化療或使用免疫抑制劑藥物的病人。 疝修補材料的發展方向n微創n操作簡單n患者舒適n并發癥少

14、n質量輕n可吸收n生物材料善釋疝修補片Surgical Mesh 產品有：網塞、平片及預成型補片 材質分為：單股聚丙烯和多股編織聚丙烯 （商品名：善釋 EasyProsthesis）PET聚酯補片自主展開網塞聚丙烯平片SURGIMESHXB非編織聚丙烯+硅樹脂SURGIMESHWN非紡織非編織聚丙烯南通華利康醫療器械有限公司南通華利康醫療器械有限公司是專業生產醫用縫合材料和植入材料的醫療用品的企業，于1996年國內首個推出可吸收性縫線產品。華利康公司的縫線產品品種齊全，除可吸收性縫線外，還生產聚丙烯縫線，聚酯縫線、尼龍縫線及真絲編織縫線。公司還開發出醫用聚丙烯修補網（塞）等技術含量高的產品。

15、更簡單、更安全、更有效更簡單、更安全、更有效選用醫用級聚丙烯單絲編織而成，具有良好的組織相容性；特殊的編織方式、理想的網眼結構，利于組織的快速長入；網片具有穩定的平展性能，更順服、平坦、貼合人體結構，并可任意裁剪成所需形狀。圓錐形網塞，結構穩固、可有效分散壓力，并可順應不同大小和形狀的缺損。n意大利赫美產品只有聚丙烯產品GORE 美國戈爾只有膨化聚四氟乙烯材質產品Atrium 產品線較齊全，網塞為手動成型通用輕質平片通用輕質平片彈性輕質平片彈性輕質平片超輕薄壁全透明平片超輕薄壁全透明平片聚丙烯平片聚丙烯平片聚丙烯自主展平網塞聚丙烯自主展平網塞可吸收平片可吸收平片補片的并發癥n補片材料能誘發慢性

16、炎癥過程，伴隨細胞轉復和結締組織的形成。n炎癥過程負性結果使并發癥發生：感染、血清腫、腸粘連、腸瘺、慢性疼痛、補片移位。 補片的并發癥n感染 n漿液腫 n腸粘連n腸瘺n補片皺縮（慢性疼痛、補片移位） 一、感染n補片可促發感染。而感染率高低與材料的所含孔徑大小有密切關系：補片最佳的網孔大小為50200um范圍，如果小于50um，毛細血管不能長入，不能繼續營養新形成的結締組織。n多絲和微孔結構與遲發感染有關：多絲間的間隙少于10um，而細菌為1um，很容易進入，寄居和繁殖，而白細胞和巨噬細胞大于10um，不易進人。nII、III型補片都含有少于10um的間隙和網孔，因此抗感染力低，易于感染。n型材

17、料抗感染力強，因為：一是網孔大利于巨噬細胞及白細胞滲入；二是利于成纖維細胞和血管長入。臨床上I型材料引起的術后慢性感染及竇道，多由于固定補片的縫線所致。nI型材料感染后不必移去， II、III型材料則必須去除，否則傷口難以愈合。補片感染后補片感染后形成竇道二、漿液腫n原因：一是組織對補片炎性反應，二是補片與組織間有死腔。n大孔材料漿液腫發生率低于微孔補片。大孔材料具有良好的分子滲透性，組織中的蛋白性物質可滲入網孔，使補片和組織迅速發生纖維性固定，從而消除補片和組織間死腔。n預防：避免補片直接與皮下脂肪組織接觸和放置引流。三、腸粘連n腸粘連原因：當大孔材料補片置入腹腔與臟器接觸時，一方面有利于巨

18、噬細胞和白細胞滲入，另一方面由于成纖維細胞和血管長入，引起腸粘連。n目前還沒有一種補片能防止粘連。n通過復合材料能明顯降低腸粘連的發生。n5個月后個月后補片放置補片放置5個月后個月后四、腸瘺n原因：補片直接侵蝕空腔臟器。特別容易發生在漿膜復蓋不完整的空腔器官，如膀胱、直腸等。五、補片皺縮n補片皺縮不是普遍現象。n原因不明，可能與傷口愈合過程和個體反應不同有關。n補片皺縮引起：慢性疼痛、補片移位（疝復發）。相關報道n1994年Amid報道聚丙烯網片置入人體后10個月，體積皺縮40，并認為補片皺縮是復發的重要原因。n德國Scheidbach動物實驗結果表明聚丙烯網片置入動物體內有皺縮現象，3個月后發現皺縮518。nJohnson將Sepramesh和Dualmesh置入腹內，5個月后發現，DM面積減少50，SM減少32。補片變形