1、肺炎抗感染效果不佳時的思考云南省第一人民醫院 急診ICU陳國兵抗感染治療效果不佳的常見原因抗感染治療效果不佳的常見原因肺炎分類無反應肺炎 2007年美國感染病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）頒布的“成人社區獲得性肺炎（CAP）診治指南”中，首次提出了無反應肺炎這一臨床新概念 目前，無反應肺炎定義為在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況 進展型肺炎 進展型肺炎定義為抗感染治療24小時后臨床表現惡化，且影像學上表現為肺部陰影增加50以上 。或者治療 72小時后臨床上出現需要通氣輔助治療的急性呼吸功能不全和或感染性休克的狀態。 肺癌 有些患者的肺癌早期表現與肺炎類似

2、，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就診 肺癌的 x 線影像也有局限性的高密度影，有時與肺炎較難區分，尤其肺炎型肺泡癌更難以在影像上與肺炎鑒別開。肺血栓栓塞癥 患者有發熱、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，胸片可見肺野局部片狀陰影，因而經常以“肺炎”收入院。但抗感染治療后效果不佳。 肺部 x 線影像陰影常呈尖端指向肺門的楔形陰影、肺不張或膨脹不全等改變。 肺栓塞診療：心衰肺水腫 胸部部 X 線可出現彌漫模糊陰影，患者可有咳痰、呼吸困難，肺部聽診濕羅音等表現 注意有無心臟病史以及相應的體征，是否有粉紅色泡沫痰，B 型鈉尿肽、心臟超聲等檢查可進一步鑒別。心衰肺水腫的CT表現 肺水腫診斷要點： 肺血管紋理模糊

3、密度均勻毛玻璃影 小葉間隔增厚 通常伴有胸腔積液肺水腫抗感染治療效果不佳的常見原因特殊感染 病毒性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 特征：癥狀重，體征輕，無痰(原因？) 胸片：毛玻璃影 治療：三大炮：激素、抗生素、丙球 非典型肺炎 支原體肺炎和衣原體肺炎：乏力，肌痛頭痛 軍團菌肺炎：高熱，肌肉疼痛，相對脈緩真菌性肺炎肺部真菌感染 廣東省人民醫院肺穿刺活檢： 5000例病人，證實肺真菌感染200例 100多例隱球菌病 50多例曲霉菌 20多例卡氏肺囊蟲 6例毛霉菌 2例白色念珠菌肺部隱球菌的CT表現 單一形態，腫塊樣改變 暈征 空洞常見 實變背景中的空洞隱球菌CT表現曲霉菌CT表現抑制正

4、常超敏過敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）肺曲菌球（寄生性或非侵襲性）慢性壞死性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病（支氣管、血管）輕度重度肺曲霉病抗感染治療效果不佳的常見原因抗生素使用的問題 未覆蓋病原菌 使用方法不當(前提：進口藥物)未覆蓋病原菌 社區獲得性肺炎：頭孢？ 院內獲得性肺炎：阿奇霉素？ 培養：陽性率低，污染常見 表皮葡萄球菌基本都是污染 混合感染？抗生素的作用機理抗生素選擇 與 病原菌 細胞內寄生菌 VS 細胞外寄生菌 有無細胞壁 真核生物，人類無細胞壁 安全性？抗生素使用方式不當 濃度依賴性 VS 時間依賴性 抗生素使用的首劑加量問題 抗生素使用劑量不足PD/PK相關參數PD/PK合理、

5、科學使用抗生素PK/PD值： 療效最大化所需要的%TMIC 青霉素：50% 頭孢菌素：60-70% 碳氫酶烯：40%亞胺培南不同給藥時間的MIC劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*ug/ml0.061.265.11*T/MIC40%計算對G-腸桿菌科：MIC1ug/ml對銅綠假單胞菌：高敏MIC32ug/ml病例報告 74歲男性患者，肺部感染 痰培養：銅綠假單胞菌 藥敏： 左氧，亞胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，頭孢他啶 治療：亞胺培南 1g q12h 病情惡化處理 亞胺培南 0.5g q6h 病情好轉劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*0.061.2

6、65.11延長輸注時間對%TMIC的影響00.11231020155Time (hours)4標準滴注時間3倍滴注時間持續滴注MIC-內酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與TMIC密切相關，要求TMIC至少達到40-50%多數半衰期僅1h左右的-內酰胺類，對重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的TMIC優化-內酰胺類的給藥方式 加大劑量：受腎功能限制可能需要調整劑量 增加給藥次數：Q8h轉為Q6h 采用持續靜脈滴注/延長滴注時間肺部氣血屏障藥物劑量血清（mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）哌拉西林他唑巴坦4.5g242.413.62.15787.5頭

7、孢匹羅1g34.57.221頭孢他定1g39.692.717頭孢吡肟1g40.43.48亞胺培南1g19.124.15127美羅培南1g25.987.0727時間依賴性抗生素的肺(上皮細胞襯液)ELF穿透率濃度依賴性抗生素的肺(上皮細胞襯液)ELF穿透率藥物劑量血清（mg/L）ELF（mg/L） 穿透率（%）環丙沙星0.25 q12h1.193.0252左氧氟沙星0.5 qd4.010.1252莫西沙星0.4 qd3.2220.7643門診病人 阿奇霉素 頭孢曲松 喹諾酮： 環丙沙星：0.2 q12h 頭孢曲松他唑巴坦？使用首劑加倍或加量？ 原理： 為使藥物迅速達到穩態血藥濃度，通常醫生第一次

8、給予常用量的加倍量（又稱負荷劑量），目的是在病菌、繁殖初期，使藥物在血液中的濃度迅速達到有效值，起到殺菌、抑菌作用。如果首劑不加倍，不能迅速達到有效濃度，會給病菌的快速繁殖留下時間，從而使病菌產生耐藥性，延誤疾病治療。使用首劑加倍或加量？ 常見藥物： 氟康唑 ：0.4 以后 0.2 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg 替考拉寧：0.4 q12h 24h 以后 0.4 qd 卡泊芬凈： 70mg 以后50mg 危重癥患者及血液凈化患者：負荷劑量重癥患者的抗生素使用面臨的挑戰 危重癥本身導致的血藥濃度改變 表觀分布容積增大：大量補液，毛血管滲漏 清除增加：有一些危重病人出現

9、腎小球濾過率增加，腎臟清除功能增強；CRRT治療 細菌對抗生素敏感性減低危重患者，標準抗生素劑量可能達不到最大抗菌活性的PK/PD目標抗生素使用的小技巧 別人使用過的抗生素效果不佳時，轉變思路！老專家經驗 一個科室不要經常使用一種抗生素！防止耐藥小 結 合理使用抗菌藥物，應根據PK/PD優化給藥-濃度依賴性抗菌藥物推薦QD給藥-時間依賴性抗菌藥物推薦一日多次給藥，尤其是半衰期短的-內酰胺類，如大多數青霉素類、頭孢菌素類 重癥感染/多重耐藥菌感染，推薦-持續靜脈滴注-延長滴注時間-增加給藥次數抗感染治療效果不佳的常見原因多重耐藥/泛耐藥的定義頭孢菌素類其它類碳青霉烯類青霉素類喹諾酮類單環類氨基糖

10、苷類細菌對3類或3類以上的抗生素耐藥是指對常規的抗生素都耐藥對粘菌素或舒巴坦可能敏感PDR是MDR的特殊類型多重耐藥（MDR） 泛耐藥（PDR）常見多重耐藥菌 產ESBLs大腸埃細菌MRSA、VRE多重耐藥銅綠假單細胞菌多重耐藥肺炎克雷伯菌泛耐藥鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌細菌MIC的上升導致藥物暴露劑量不足標準劑量的-內酰胺類抗生素MIC%TMIC2100483862164832356422抗生素第一定律那些不能將我們殺死的抗生素，反而會使我們變得更加強壯！51抗生素選擇壓力下的耐藥篩選個體化治療個體化治療戰術的成功戰術的成功有有 藥藥 可可 用用 戰略的勝利戰略的勝利來自WHO的警告在發達國家無效抗菌素的使用以及在發展中國家小劑量的使用抗菌素終將導致耐藥菌株的不斷生長。MDR治療 聯合用藥 加大劑量，延長輸注時間（時間依賴性抗生素）抗感染治療效果不佳的常見原因引流不暢 反流 引流不暢： 反流：胃內容