1、12簡介簡介l在高血壓中，在高血壓中，左心室肥厚左心室肥厚(LVH)首先是一個有效的代償過程，首先是一個有效的代償過程，它代表著心室對增加的室壁應力的適應性它代表著心室對增加的室壁應力的適應性lFramingham研究表明，以心電圖作為檢測手段，一般人群樣研究表明，以心電圖作為檢測手段，一般人群樣本的本的LVH的患病率是很低的的患病率是很低的(約約3%)l運用超聲心動圖技術檢測證實運用超聲心動圖技術檢測證實Framingham研究對象中研究對象中LVH的的發病率由發病率由30歲以下人群的歲以下人群的5%增加到了增加到了70歲以上人群的歲以上人群的50%lFramingham研究數據顯示，由超聲

2、心動圖發現的研究數據顯示，由超聲心動圖發現的LVH發病率發病率在輕度高血壓患者中為在輕度高血壓患者中為15-20%,在中重度高血壓患者中有進一在中重度高血壓患者中有進一步的增加步的增加(Kannel, 1983)3LVM和血壓和血壓l由超聲心動圖測量的左心室心肌重量由超聲心動圖測量的左心室心肌重量(LVM)和診所血壓之間的關系通常并不明顯和診所血壓之間的關系通常并不明顯l24小時血壓記錄數據顯示，小時血壓記錄數據顯示，LVM和每日平均和每日平均血壓的關系更加密切血壓的關系更加密切4LVH和血液動力學以外的因素和血液動力學以外的因素 年齡、性別、種族、體重指數、糖尿病和飲食年齡、性別、種族、體重

3、指數、糖尿病和飲食中鹽的攝入等這些血液動力學以外的因素可能會決定中鹽的攝入等這些血液動力學以外的因素可能會決定高血壓患者是否進展為高血壓患者是否進展為LVH以及以及LVM增加的程度。增加的程度。(Schmieder, 2005)5LVH和其他心臟危險因素和其他心臟危險因素6LVH和遺傳因素和遺傳因素 遺傳因素也可能對遺傳因素也可能對LVM產生有力的影響；事實上產生有力的影響；事實上,與異卵雙生兒相比，同卵雙生兒的與異卵雙生兒相比，同卵雙生兒的LVM值更加接近值更加接近 (Post et al. 1997)7左心室心肌重量左心室心肌重量(LVM) J Hypertens 2007 25：941-

4、7 與一系列同軸左室幾何形狀相關的不相稱的左與一系列同軸左室幾何形狀相關的不相稱的左室心肌重量會導致左室舒張的延遲和收縮性能的降室心肌重量會導致左室舒張的延遲和收縮性能的降低。相對于低。相對于LVH，不相稱的，不相稱的LVM更能夠準確的識別更能夠準確的識別出左室幾何形狀和功能的異常出左室幾何形狀和功能的異常8LVH 獨立危險因素獨立危險因素l心臟病發病與死亡的獨立危險因素心臟病發病與死亡的獨立危險因素-1971 JAMAl充血性心力衰竭、心肌梗死、卒風、心律失常、心源性猝死的充血性心力衰竭、心肌梗死、卒風、心律失常、心源性猝死的獨立危險因素獨立危險因素l高血壓患者心臟損害的一個重要標志高血壓患

5、者心臟損害的一個重要標志lFramingham 研究發現研究發現LVH是心血管死亡的獨立危險因素：即是心血管死亡的獨立危險因素：即使在校正像血壓這樣的危險因素之后，回波左室心肌重量增加使在校正像血壓這樣的危險因素之后，回波左室心肌重量增加50 g，相對危險比在男性和女性分別為，相對危險比在男性和女性分別為1.73和和2.12N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566lECG: 首選首選(?)、 傳統、常規評估方法傳統、常規評估方法 低靈敏度低靈敏度: 低于低于 50%; 可接受的特異性程度可接受的特異性程度: 85100% 經濟、可重復、可廣泛應用經濟、可重復、可廣泛應

6、用l許多研究證實，在高血壓人群許多研究證實，在高血壓人群LVH分級中，體重指數分級中，體重指數與心電圖敏感性的降低有關與心電圖敏感性的降低有關l與與Cornell 指數的電壓連續乘積不同，指數的電壓連續乘積不同， Sokolow-Lyon 指數可能低估了高指數可能低估了高BMI人群的人群的LVH發病率發病率9LVH的評估方法：的評估方法：ECG10LVH的評估方法：的評估方法： UCG 心臟損害的實驗室評估結果提到，心臟損害的實驗室評估結果提到，LVH在高血壓在高血壓人群中是非常普遍的人群中是非常普遍的(53%) 人類高血壓雜志人類高血壓雜志2009-11-12 在線發表在線發表11l根據根據

7、ASE 推薦或推薦或Penn 慣例慣例，適當的評估方法包括，適當的評估方法包括通過左室內徑和左室壁厚度計算得到的通過左室內徑和左室壁厚度計算得到的LVM (依據依據M-模式和模式和/或或2D圖像圖像) l ESH/ESC指南指出，指南指出， BSA閾值閾值125 g/m2 (男性男性)和和110 g/m2 (女性女性) 可能是可能是LVH的一種保守評估方法的一種保守評估方法(Mancia et al. 2007)LVH的評估方法：的評估方法： UCG12l組織多普勒效應組織多普勒效應(研究心肌內速率、時距、研究心肌內速率、時距、 使張力和應使張力和應變速率分析成為可能變速率分析成為可能)l完整

8、的反向散射完整的反向散射(分析心肌分貝反射性變化分析心肌分貝反射性變化) l經胸廓的多普勒效應導出的冠狀動脈流量儲備經胸廓的多普勒效應導出的冠狀動脈流量儲備 (量化冠量化冠狀動脈對充血性刺激的擴張性應答狀動脈對充血性刺激的擴張性應答)l靜脈注射心肌內對比劑回波超聲心動描計靜脈注射心肌內對比劑回波超聲心動描計 (動力學研究動力學研究超聲對比劑微泡在心肌內的水平超聲對比劑微泡在心肌內的水平) 133D 超聲心動圖超聲心動圖 即時的三維空間即時的三維空間 (3-D)超聲心動圖可以更加精確超聲心動圖可以更加精確的評估左室體積和重量的評估左室體積和重量14MRIl在過去的十年，心血管在過去的十年，心血管

9、MRI以一種非侵入性的成像形式出現，以一種非侵入性的成像形式出現，它可以提供心臟的任何平面上的高分辨率圖像它可以提供心臟的任何平面上的高分辨率圖像l它正在成為一系列心血管疾病診斷和治療的有價值的它正在成為一系列心血管疾病診斷和治療的有價值的工具工具l這種技術定量這種技術定量LVM 的特點：的特點：無與倫比的空間分辨率無與倫比的空間分辨率3D心臟重建心臟重建;不需要左室形狀的幾何學假設不需要左室形狀的幾何學假設15不同的不同的LVH評估方法的優缺點總結評估方法的優缺點總結 ECG ECHO 3D ECHO MRI 敏感性敏感性 + + + + 特異性特異性 + + + + 復現性復現性 + +

10、+ + 預后癥狀預后癥狀 + + - - 顯著性顯著性 實用性實用性 + + + + 成本成本 + + + +LVH的評估方法的評估方法16lI型前膠原羧基端前肽型前膠原羧基端前肽(PIP)lIII型前膠原羧基端前肽型前膠原羧基端前肽 (PIIIP) lI型膠原羧基端端肽型膠原羧基端端肽 (CITP) 是膠原降解和基質組織是膠原降解和基質組織因子標記物因子標記物lI型金屬蛋白酶型金屬蛋白酶 (TIMP I) l心肌營養蛋白心肌營養蛋白-1(CT-1)，白介素，白介素-6家族中的一員家族中的一員LVH循環標記物循環標記物17LVH和腦利鈉肽和腦利鈉肽, N-末端腦利鈉肽末端腦利鈉肽l用鈉尿肽作為

11、標準來篩選出用鈉尿肽作為標準來篩選出LVH和左室收縮功能障和左室收縮功能障礙的患者人群：結果來自礙的患者人群：結果來自Dallas 心臟研究心臟研究 lN-末端腦利鈉肽能夠預測出末端腦利鈉肽能夠預測出LVH患者的死亡率患者的死亡率 1. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):746-53.2. Int J Cardiol. 2009 Apr 6.18lLVH的兩個最主要的觸發機制就是生物力學應力機制和神經體液因的兩個最主要的觸發機制就是生物力學應力機制和神經體液因素。我們普遍認為素。我們普遍認為LVH是對增加的后負荷的一個是對增加的后負荷的一個“適應性適應性”過程。過程。La

12、place法則認為，由后負荷誘發的收縮期室壁壓力會被增加的室壁法則認為，由后負荷誘發的收縮期室壁壓力會被增加的室壁厚度抵消掉，這就是高血壓疾病的一個主要特征厚度抵消掉，這就是高血壓疾病的一個主要特征l 那么，是什么樣的生物力學應力機制啟動了心肌肥厚應答的過程？那么，是什么樣的生物力學應力機制啟動了心肌肥厚應答的過程？確切機制我們仍不清楚。在心肌細胞膜上存在電壓敏感性離子通道確切機制我們仍不清楚。在心肌細胞膜上存在電壓敏感性離子通道,細胞表面的整合蛋白、胞內具有收縮作用的結構和胞核所構成的相細胞表面的整合蛋白、胞內具有收縮作用的結構和胞核所構成的相互作用的統一整體似乎可以解釋心肌細胞對機械應力的

13、應答反應互作用的統一整體似乎可以解釋心肌細胞對機械應力的應答反應19LVH的機制：神經體液因素的機制：神經體液因素l肌細胞舒張可以誘導一系列生長因子的合成和分泌肌細胞舒張可以誘導一系列生長因子的合成和分泌l這些生長因子包括這些生長因子包括I型胰島素樣生長因子型胰島素樣生長因子, 血管緊張素血管緊張素II, 醛固酮醛固酮, 去甲腎上腺素和內皮素去甲腎上腺素和內皮素-1l此外此外,機械性舒張可以直接激活心肌細胞血管緊張素機械性舒張可以直接激活心肌細胞血管緊張素II 受體受體20LVH：病理生理學：病理生理學21LVH：舒張功能障礙：舒張功能障礙l舒張功能障礙意味著肌原纖維不能夠迅速的或完全的回舒張

14、功能障礙意味著肌原纖維不能夠迅速的或完全的回復到靜息時的長度，心室在壓力低的時候無法使血液回復到靜息時的長度，心室在壓力低的時候無法使血液回流，如果此時動脈的壓力不增高，流，如果此時動脈的壓力不增高， 那么，心室充盈就會那么，心室充盈就會延遲或不完全延遲或不完全l在社區充血性心力衰竭的人群中，舒張期心力衰竭所占在社區充血性心力衰竭的人群中，舒張期心力衰竭所占的比例接近的比例接近50%。在這些人群中，高血壓已經成為最普。在這些人群中，高血壓已經成為最普遍的特征遍的特征 22LVH：舒張功能障礙：舒張功能障礙比較收縮性心衰和舒張性心衰的左室結構和功能差異比較收縮性心衰和舒張性心衰的左室結構和功能差

15、異“舒張期舒張期”心衰心衰“收縮期收縮期”心衰心衰舒張功能障礙舒張功能障礙+收縮功能障礙收縮功能障礙+左心室擴大左心室擴大/+LVHLVH向心性向心性離心性離心性主動脈僵硬主動脈僵硬+失代償失代償急性急性慢性慢性/亞急性亞急性Fukuta H, Little WC.et al.Prog Cardiovasc Dis 2007;49:229-240.23LVH和舒張性心力衰竭和舒張性心力衰竭l關于為什么有些舒張性心力衰竭的患者能保持正常的關于為什么有些舒張性心力衰竭的患者能保持正常的射血分數我們理解的并不十分清楚，至今沒有令人信射血分數我們理解的并不十分清楚，至今沒有令人信服的循證醫學治療依據可

16、供選擇來治療這類病人服的循證醫學治療依據可供選擇來治療這類病人l考慮到心衰的任何一種形式都會導致不良的預后，早考慮到心衰的任何一種形式都會導致不良的預后，早期認識和治療高血壓勢在必行期認識和治療高血壓勢在必行Gaddam KK et al.Medical Clinics of North America. 2009 May;93(3):665-80.24l局部缺血誘發的高血壓損害似乎是由于冠脈血流儲備減少和局部缺血誘發的高血壓損害似乎是由于冠脈血流儲備減少和心內膜下以及微血管局部缺血導致的，原因如下：心內膜下以及微血管局部缺血導致的，原因如下：血管周圍和間質纖維化導致的冠狀小血管收縮血管周圍和

17、間質纖維化導致的冠狀小血管收縮內皮細胞介導的冠脈阻力血管舒張功能失調內皮細胞介導的冠脈阻力血管舒張功能失調冠脈內腔面積和局部冠脈內腔面積和局部左心室心肌重量的比例失調左心室心肌重量的比例失調室壁應力的增加室壁應力的增加心內膜下心內膜下/心外膜下血流比的減少心外膜下血流比的減少冠脈提前舒張血流的損害冠脈提前舒張血流的損害心內膜下毛細血管密度的減少心內膜下毛細血管密度的減少25冠狀動脈血流儲備冠狀動脈血流儲備1. Am J Cardiol 1996; 77: 579-601.2. Am J Cardiol 1984; 53: 120-126.26l由于心肌內冠狀動脈血管的改變、冠脈小血管張力由于心

18、肌內冠狀動脈血管的改變、冠脈小血管張力的增加、心肌肥厚時異常的血管增生、內皮功能紊的增加、心肌肥厚時異常的血管增生、內皮功能紊亂或過強的血管收縮等原因亂或過強的血管收縮等原因l微循環血管床的總體最大橫截面積減少微循環血管床的總體最大橫截面積減少l從而可能導致其對高血壓所造成的生理性和藥理性從而可能導致其對高血壓所造成的生理性和藥理性刺激的最大流量應答受到限制刺激的最大流量應答受到限制 冠狀動脈血流儲備冠狀動脈血流儲備1. Circulation 1993; 88: 993-1003.2. Eur Heart J 1992; 13: 44-49.3. Circulation 1993; 87:

19、86-93.27心肌纖維化心肌纖維化l已經證實歸因于高血壓的心肌肥厚伴有間質和血已經證實歸因于高血壓的心肌肥厚伴有間質和血管周圍膠原纖維的過度沉積管周圍膠原纖維的過度沉積l機械應力和體液基質，像是機械應力和體液基質，像是RAAS系統的各組成系統的各組成分、兒茶酚胺類物質、內皮素、分、兒茶酚胺類物質、內皮素、NO(一氧化氮一氧化氮)和和生長因子，也參與心肌纖維化的過程生長因子，也參與心肌纖維化的過程28心肌細胞內損害心肌細胞內損害l高血壓疾病所導致的很多功能性改變都可以用心肌細胞內損害來高血壓疾病所導致的很多功能性改變都可以用心肌細胞內損害來解釋。已經證實，即使沒有明顯的解釋。已經證實，即使沒有

20、明顯的LVH形成，左室充盈受損仍然形成，左室充盈受損仍然和低于正常的高能磷酸鹽代謝水平有關和低于正常的高能磷酸鹽代謝水平有關l高血壓時，心肌細胞本身的收縮性能也會發生變化高血壓時，心肌細胞本身的收縮性能也會發生變化l在患有高血壓疾病的小鼠心肌細胞內，我們發現了在患有高血壓疾病的小鼠心肌細胞內，我們發現了Ca2+的異常轉的異常轉運。這種異常和內皮素、腎素血管緊張素系統有關運。這種異常和內皮素、腎素血管緊張素系統有關l通過對組織的多普勒超聲監測發現，部分早期舒張速率和心肌細通過對組織的多普勒超聲監測發現，部分早期舒張速率和心肌細胞上胞上-腎上腺素受體的密度密切相關腎上腺素受體的密度密切相關Circ

21、ulation 1999; 99: 2261-2267.29LVH與細胞凋亡與細胞凋亡 l與血壓控制正常的大鼠相比，在自發性高血壓大鼠增大的左室發與血壓控制正常的大鼠相比，在自發性高血壓大鼠增大的左室發現細胞凋亡增加現細胞凋亡增加l臨床研究發現，在血管造影不顯示冠脈疾病且心功能正常的原發臨床研究發現，在血管造影不顯示冠脈疾病且心功能正常的原發性高血壓患者過度增大的心臟中，心肌細胞凋亡異?；钴S性高血壓患者過度增大的心臟中，心肌細胞凋亡異?；钴Sl在左室代償性肥大到壓力超負荷心力衰竭的進展過程中，細胞凋在左室代償性肥大到壓力超負荷心力衰竭的進展過程中，細胞凋亡也許發揮了重要的作用亡也許發揮了重要的作

22、用l壓力超負荷、血管緊張素壓力超負荷、血管緊張素II、醛固酮、醛固酮、 氧化應激和局部缺血可能氧化應激和局部缺血可能會與細胞凋亡的增加有關會與細胞凋亡的增加有關 Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997; 272: 2313-2319Cardiovasc Res 2003; 59: 549-562.30進展為心衰進展為心衰 高血壓性心臟疾病的普遍進展過程包括：首先，高高血壓性心臟疾病的普遍進展過程包括：首先，高血壓導致心室向心性肥大，隨后，伴隨心室擴大的繼續發血壓導致心室向心性肥大，隨后，伴隨心室擴大的繼續發展，心臟收縮功能出現異常，左室射血分數也會減少展，心臟

23、收縮功能出現異常，左室射血分數也會減少31l早期的假說認為，當血液供應不能夠滿足增厚的心肌早期的假說認為，當血液供應不能夠滿足增厚的心肌層需要時，微血管就會發生局部缺血層需要時，微血管就會發生局部缺血l另外可能的解釋包括伸縮蛋白的改變另外可能的解釋包括伸縮蛋白的改變l伴隨纖維化進程而來的細胞外基質的改變伴隨纖維化進程而來的細胞外基質的改變l-腎上腺素途徑活性的改變腎上腺素途徑活性的改變進展為心衰的原因進展為心衰的原因32心律失常心律失常 l高血壓疾病通常伴有各種各樣的心律失常，如室上性早搏、房顫、高血壓疾病通常伴有各種各樣的心律失常，如室上性早搏、房顫、室性早搏二聯律、室性心動過速、心源性猝死

24、等室性早搏二聯律、室性心動過速、心源性猝死等l房顫是高血壓患者室上性心律失常最常見的類型之一，男性和女性房顫是高血壓患者室上性心律失常最常見的類型之一，男性和女性高血壓患者發生房顫的風險比正常人群分別增加高血壓患者發生房顫的風險比正常人群分別增加1.5倍和倍和1.4倍倍l一些研究提示，高血壓患者人群中，日間和夜間平均收縮壓水平、一些研究提示，高血壓患者人群中，日間和夜間平均收縮壓水平、左房尺寸、左室心肌重量、舒張功能障礙均與房顫的發生有關左房尺寸、左室心肌重量、舒張功能障礙均與房顫的發生有關l室性心律失常伴室性心律失常伴LVH也經常出現在高血壓患者中也經常出現在高血壓患者中l像非持續性室性心動

25、過速這樣更加復雜的室性心律失常也常常出現像非持續性室性心動過速這樣更加復雜的室性心律失常也常常出現在高血壓伴在高血壓伴LVH的患者中并且有證據表明它們能夠使這些患者的猝的患者中并且有證據表明它們能夠使這些患者的猝死發生率增加死發生率增加33高血壓患者心律失常發生的原因高血壓患者心律失常發生的原因l心內膜下心肌缺血心內膜下心肌缺血l心肌低灌注水平心肌低灌注水平l冠脈血流儲備減少冠脈血流儲備減少l心臟不規則肥大心臟不規則肥大l電壓沖動的不勻傳播電壓沖動的不勻傳播l心肌細胞本身改變心肌細胞本身改變l心肌纖維化心肌纖維化l心肌細胞的機械伸展心肌細胞的機械伸展l交感神經系統的過度激活交感神經系統的過度激

26、活34LVH和心率變異性和心率變異性lLVH患者的心率變異性顯著降低，僅次于高血壓患者的心率變異性顯著降低，僅次于高血壓 患者患者l心率變異性與心率變異性與LVM之間存在連續的反向關聯性。心臟之間存在連續的反向關聯性。心臟自發節律受損與自發節律受損與LVH患者的猝死發生相關患者的猝死發生相關 Br Heart J 1995;73:139-14435逆轉逆轉LVHl1980s:l近十年來積累了很多關于逆轉實驗性高血壓患者和近十年來積累了很多關于逆轉實驗性高血壓患者和原發性高血壓患者原發性高血壓患者LVH或或LVM的證據的證據36逆轉逆轉LVH各類抗高血壓藥物對逆轉各類抗高血壓藥物對逆轉LVH的作

27、用有差異嗎？的作用有差異嗎？B. DahlfB. Dahlf et al.Cardiology. 1992;81(4-5):307-1537逆轉逆轉LVHl此次分析包括此次分析包括109項嚴格按照標準執行的治療性研究項嚴格按照標準執行的治療性研究l研究表明，研究表明，ACEI、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、均可通過受體阻滯劑、鈣拮抗劑、均可通過逆轉室壁肥厚來減少逆轉室壁肥厚來減少 LVM 并且并且ACEI效果最為顯著。利效果最為顯著。利尿劑主要通過減少左室內徑來減少尿劑主要通過減少左室內徑來減少LVM38ARB是最有效逆轉是最有效逆轉LVH的抗高血壓藥物的抗高血壓藥物Klingbeil, et al.

28、 Am J Med. 2003;115(1): 41-6.對對80項原發性高血壓患者的隨機、雙盲對照研究進行的薈萃分項原發性高血壓患者的隨機、雙盲對照研究進行的薈萃分析，觀察各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響析，觀察各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響0-5-10-15-20利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分數降低百分數 (%)*與與阻滯劑相比，阻滯劑相比，P0.05*-13%-10%-11%-6%-8%39來自來自945個中心以社區為基礎的前瞻性、雙盲、雙模擬、個中心以社區為基礎的前瞻性、雙盲、雙模擬、 隨機、活性藥物對照、平行對照隨機、活性藥物對照、平行對照研究研究委員會主席委員會主席: B. Dahlf 副主席副主席: R.B. Devereux Dahlf B et al 2002; In Press40LIFE研究表明：科素亞研究表明：科素