1、唐山市職工重大疾病醫療互助活動知識問答1、什么是職工重大疾病醫療互助活動 ?答：職工重大疾病醫療互助是指工會組織動員廣大職工發揚團結友愛、 互助 互濟的集體主義精神， 按照權利義務相結合、 不以盈利為目的的原則， 通過職工 個人交費或職工、 單位、工會共同負擔等方式籌集資金， 在職工遭遇重大疾病時， 向職工提供經濟幫助的一種群眾性互助互濟活動。2、為什么要開展職工重大疾病醫療互助活動？ 職工重大疾病醫療互助活動是職工之間通過參加互助活動，籌措互助資金， 建立互助制度，緩解醫療負擔，提高醫療保障水平的由黨委領導 , 政府（行政） 支持，工會運作，職工參與的一項互助互濟活動。之所以開展這項活動 ,

2、 首先是 中央有要求。 黨的十七大報告明確提出： 要加快推進以改善民生為重點的社會建 設，加快完善社會保障體系，健全社會救助體系。國務院 2009年 4月 6日出臺 的醫改意見明確指出“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。 ”二 是全總、省總有指示。兆國同志在不同場合多次特別強調： “各地工會應結合自 身實際，不斷豐富職工互助互濟保障體系的內容， 提高解決職工困難的實力和水 平”。 省總在 2007年和 2009年先后下發了河北省總工會關于在全省開展工會 會員重大疾病醫療互助活動的通知 ，要求在全省廣大工會會員中開展重大疾病 醫療互助活動。三是市委、市政府有部署。市委、市政府對如何進

3、一步改善民生 相繼出臺了一系列政策、 措施，把民生問題放在十分突出的地位， 市政府將開展 職工重大疾病醫療互助活動作為健全社會保障體系的重要內容列入 2010 年政府 工作。四是職工有需求。唐山市近 8000 名困難職工中，因病導致生活困難的就 占 48.3%（其中 1934 名特困職工有 82.6%是因病致貧），開展醫療互助活動，讓 廣大職工共同幫助遇到實際困難的職工， 能夠有效緩解醫療費用負擔過重給職工 生活帶來的巨大壓力，避免產生新的困難群體。3、開展職工重大疾病醫療互助有何目的和意義？ 答：組織職工開展互助互濟活動是工會的一項傳統工作， 隨著改革的深入和 經濟的發展，職工群眾間的互助互

4、濟形式與內容也隨之變化， 過去自發性、 分散 性和應急性的活動， 現已形成制度化、 社會化的互助保障機制。 推行職工醫療互 助活動，是改善和發展我市多層次社會醫療保障體系的客觀要求， 是工會組織深 入貫徹落實黨的“十七”大會議精神，落實全總“組織起來，切實維權”工作方 針，推進構建社會主義和諧社會的重要舉措， 是基層工會和廣大職工的迫切要求。 工會組織作為黨聯系職工群眾的橋梁紐帶， 必須緊緊圍繞黨的中心工作， 從職工 群眾最關心、最直接、最現實的切實利益入手，為職工群眾服務、為黨和政府分 憂。工會推行的職工重大疾病醫療互助活動， 有利于解決基本醫療保險與職工實 際需求之間的矛盾，對于減輕職工的

5、醫療負擔、緩解患病職工家庭的經濟困難、 保障職工的身體健康將起到重要的作用， 是一項為黨政分憂、 為企業解愁、 為職 工排難的重要工作， 也是工會在社會主義市場經濟條件下實施送溫暖工程的重要 內容和機制。4、工會舉辦職工重大疾病醫療互助的宗旨是什么？ 答：工會是工人階級的群眾組織， 代表和維護廣大職工的根本利益， 工會舉 辦職工重大疾病醫療互助的宗旨是： 第一、為促進經濟建設和改革開放服務。 通 過開展職工醫療互助， 促進社會保障體系健全完善， 增強工會組織凝聚力， 調動 職工生產積極性，促進經濟發展。第二、為增進職工福利水平服務。工會開展職 工醫療互助， 在很大程度上緩解了基本醫療保險與職工

6、實際需求之間的矛盾， 保 障和提高了職工福利待遇水平， 緩解了部分患病職工的實際困難， 使職工無后顧 之憂地投入到生產活動中去。 第三、 為發展工運事業服務。 工會通過舉辦職工醫 療互助，把廣大職工團結在黨和政府周圍， 充分發揮了橋梁和紐帶作用。 這是工 會在改革中為職工辦實事的具體體現，促進了工運事業的發展。5、職工重大疾病醫療互助的性質特征表現在哪些方面？ 答：一是群眾性、團體性。 醫療互助活動是廣大職工廣泛參與的一項群眾性 的互助活動， 以團體的形式加入。 二是互濟性。醫療互助活動需要職工之間發揚 “我為人人， 人人為我”的互助互濟精神， 用群體的力量為參加互助活動的職工 撐起一個醫療保

7、障的保護傘。 三是自愿性。 醫療互助活動是由工會組織廣大職工 自愿參加的一項活動， 凡是按規定交納互助金的均在互助范圍之內。 四是非贏利 性。它是工會組織內部運作、 職工參與的一項互助互濟活動， 互助金產生的利息 都作為互助金使用， 且工會要投入大量的人力、 物力、財力保證此項工作順利開 展。6、職工醫療互助的特點？答: 低額投入 : 一年一周期 , 每期職工交費 40 元 ;高額補助：符合辦法規定，最高給付互助金三萬元；多種疾病范圍： 對十一種重大疾病和一般性住院治療的疾病進行補助 ; 對患特定病種在門診就醫的也給予補助；手續簡便，操作規范，參加、給付都由單位工會辦理手續，方便職工； 給付快

8、捷。 20 天內將審批結論通知代理單位 , 并將補助金發放到位； 全心全意為職工辦事，不以盈利為目的。7、職工醫療互助與社會基本醫療保險、商業醫療保險相比有哪些區別 ? 答：社會基本醫療保險由國家法律法規保證， 并強制實施。 它以維護社會穩 定為目的， 并實行行政化管理； 商業醫療保險是保險企業的商業行為， 實行企業 化管理和等價交換原則； 而職工重大疾病醫療互助活動不以盈利為目的， 是通過 工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為， 實行民主決策、 民主管理、 民主監 督，以幫助解決參加職工特殊困難為目標。 加入前不需要體檢， 有病無病都可以 參加。對無繳費能力的特困職工，工會可以通過“送溫暖

9、”等途徑為職工提供幫 助，有條件的也可由單位行政代繳。8、參加職工重大疾病醫療互助活動的對象和條件是什么？ 答：凡本市轄區內在機關、企業、事業、社會團體以及其他經濟組織工作 滿 1 年以上的機關工作人員和在職職工（不包括離退休機關工作人員和職工） ， 按規定交納互助金， 均可在本單位工會的統一組織下以團體形式參加職工重大疾 病醫療互助活動。該項活動不單獨接受個人加入，團體參加人數在 50 人以上的單位，參加 人數必須不少于本單位在冊職工人數的 85； 50 人以下的單位，職工參加人數 必須為 100。9、職工本人參加重大疾病醫療互助活動應履行哪些手續？ 答：職工首次申請參加職工重大疾病醫療互助

10、活動應向所在單位工會報名登 記：職工本人提供身份證；下崗失業職工可直接在所在社區工會登記，同時提供下崗證、 失業證或其它證明職工身份的證件和證明或資料； （3）參加了唐山 市基本醫療保險的職工需提供本人醫保卡復印件； （4）是工會會員的必須提供工 會會員證10、單位團體參加重大疾病醫療互助活動應履行哪些手續？ 答：單位集體加入由單位提供以下資料： 本單位現有在冊人數報表 （當期 人數以當年半年度勞資報表人數為準）；填寫完整的唐山市職工重大疾病醫 療互助活動團體申請表；參加職工重大疾病醫療互助活動職工名單的電子版 的資料和兩份打印名冊。 已參加上期繼續申報下期的填報 唐山市職工重大疾病 互助活動

11、團體申請表 、唐山市重大疾病醫療互助活動單位人數增減表 、增加 和減去的重大疾病醫療互助職工名單的電子版的資料和兩份打印名冊。11、職工重大疾病醫療互助金來源是哪些？答：（1）、職工個人交納的互助金； （2 ） 、政府給予必要支持； （3）、企業和 工會的補助；（4）、上期互助金的結余； （5）、社會各界的捐贈、贊助 ;（6）、互 助金的利息； （7）、其它收入。12、職工重大疾病醫療互助活動的期限是怎樣規定的？答：職工重大疾病醫療互助活動每年互助補助期為365 天，補助期前 30天為互助金繳費期。本期互助活動從 2010年5月1日開始，到 2011年4月30日 結束。13、互助金標準是什么？

12、答：互助金一期繳費一次，繳費標準為每人 40 元，互助金一經繳納，不再 退還。經縣（市）區級以上工會組織（含縣（市）區級）認定的特困職工，并納 入全總困難職工管理軟件系統的，每個互助期交納互助金 20 元。14、參加重大疾病醫療互助活動的職工什么情況下可以申請領取補助金？ 答：參加重大疾病醫療互助活動的職工， 在互助期限內， 因患重大疾病和特 殊門診疾病，在醫療互助服務中心認定的醫療機構治療， 并且一次住院、 數次住 院費用和住院交叉治療費用分別達到互助金補助起付標準的， 均可申請領取重大 疾病醫療互助金補助。15、職工如何辦理互助補助金的申領手續？ 答：職工申領互助補助金時將下列材料交單位工

13、會，由單位工會負責統一 代辦：單位工會負責蓋章的唐山市職工重大疾病醫療互助補助金申請給付審 批表；互助卡、身份證、工會會員證原件和復印件；已參加基本醫療保險 的職工須提供當地醫保部門確定的醫療機構出具的醫療費收據、 費用清單、診斷 證明書、出院證以及當地醫療保險部門出具的費用結算憑證； 未參加醫療保險 的職工須出具醫療互助服務中心定點醫院提供的醫療費用明細、 收據、診斷證明、 出院證、病歷、醫囑單、手術記錄、病理報告、各種檢查報告單原件或復印件； 市職工重大疾病醫療互助服務中心認為必須提供的其它證明材料。16、異地工作人員住院的醫療費如何報銷答: 首先到互助服務中心備案。當參保人員在異地患病住

14、院時發生的醫療費 用，按醫保中心規定報銷， 在醫保中心規定的范圍內報銷后， 由單位代辦員持有 效報銷單據（原件或復印件） 包括：醫保報銷單據、 診斷證明（診斷證明專用章）、 醫療費明細匯總單（每頁蓋醫院章） 、病歷首頁、出院小結、手術記錄（手術者 提供）、醫囑單（以上所有資料均需蓋醫院章） ，填寫互助金申請表后按規定報銷。17、不承擔職工重大疾病醫療互助金補助的情形有哪些？ 答：發現下列情形之一的不給付重大疾病醫療互助金補助： 參加互助活動期滿而治療期還未結束， 未按規定期限繼續繳納下期互助金的， 超出互助期治療 天數的醫療費用，不計算補助或救助金；工傷、職業病。生育費用；利用各 種欺詐、作弊

15、行為騙取互助金補助或救助的； 各種交通事故、 打架斗毆、 吸毒、 天災人禍、 酗酒、自殘、意外傷害發生的醫療費用。 醫療事故引發的醫療費用； 與本病無關所發生的醫療費用； 患病期間購買保健品的費用不予補助； 實 行單病種價格管理封頂線以外的自付費用。18、職工患哪些疾病可享受互助金補助？答：主要有三種。 一是 患十一種重大疾病的，包括：惡性腫瘤；慢性腎功 能衰竭；再生障礙性貧血；急性心肌梗塞；心臟瓣膜置換術；腦中風后遺癥；顱 內腫瘤手術；重大器官移植術；冠狀動脈搭橋術；腦炎后遺癥（未成年子女） ； 主動脈手術（未成年子女） 。二是患一般性疾病住院治療的。 三是 患特殊門診疾 病在門診就醫的，

16、指符合醫療保險部門批準的特殊門診病種， 包括： 腦血管病后 遺癥；精神病；尿毒癥；慢性周圍血管病；中期以上糖尿病；慢性阻塞性肺病繼 發阻塞性肺氣腫、肺心病；中、晚期惡性腫瘤；高血壓三級、冠心病；血液病； 自身免疫性疾病； 慢性肝炎活動期； 帕金森氏病；肝硬化代償期； 消化系統潰瘍； 其它經醫療保險部門認定的慢性病。19、參加重大疾病醫療互助活動的職工在一個互助期可享受幾次補助，申 請給付補助有無時間限制？答：在一個互助期內， 職工患重大疾病可一次或多次申請互助金補助， 但補 助金總計不超過最高支付限額。 職工申請重大疾病醫療互助金補助不能超過一個 互助期。20、參加重大疾病醫療互助活動的職工一

17、次住院跨兩個互助期的，補助金 如何計算？答：參加職工重大疾病醫療互助活動的職工一次住院跨兩個互助期的， 應分 別在兩個互助期內各按規定給予補助， 在一個互助期滿后若治療期還未結束應續 繳下期重大疾病醫療互助金。21、職工申請領取互助金補助時，補助金如何計算？ 答：在互助期內 , 參加基本醫療保險的職工，患重大疾病和門診特殊疾病的 醫療互助范圍與唐山市基本醫療保險統籌基金、 大病醫療保險支付范圍一致， 在 基本醫療保險和大病醫療保險支付范圍內累計自付費用或一次性住院發生的自 付費用，依照以下補助等級進行補助：300020000 元，補助 10%2000150000 元，補助 15%5000170

18、000 元，補助 20%70001 元以上，補助 25%，累計補助最高金額不超過 3 萬元。在互助期內 , 未參加基本醫療保險的職工，在互助期內 , 患重大疾病和門診 特殊疾病醫療互助范圍參照唐山市基本醫療保險統籌基金、 大病醫療保險支付范 圍確定，累計自付費用或一次性住院發生的自付費用， 依照以下補助等級進行補 助：300030000 元，補助 10%3000170000 元，補助 15%70001元以上，補助 20%，累計補助最高金額不超過 3 萬元。 一般性疾病是指職工在互助期內在定點醫院住院的醫療費用。 參加醫保的職 工除去醫保報銷的費用外個人負擔的費用達到3000 元以上(含 300

19、0元)；未參加醫保的職工自費須達到 5000 元以上(含 5000 元)參照醫保報銷標準，均按 10%的比例給予一次性補助，最高支付限額不超過1 萬元。凡是工會會員在患重大疾病補助時增加補助金額的5%。凡是交納互助金連續滿五年的， 從第六年開始按比例降低交費標準， 具體降 低的比例由互助活動領導小組研究確定。 到退休年齡交費不滿 5 年的，可連續交 滿 5 年，未享受過補助的， 從退休之日算起 1 年內， 患重大疾病的仍按在冊職工 一個互助期疾病互助標準給予一次性補助。農民工申請補助時，參照新型農村合作醫療保險支付范圍個人自付部分支付 補助。例 1 患一般性疾病：某在職參加醫療保險的職工在三甲

20、定點醫院住院總醫療費 25000 元。其中： 甲類藥品費用 14000 元，乙類藥品費用 3000元；普通檢查治療費用 6000元，特 殊檢查治療費用 2000 元。則醫療費計算如下 :(1) 、住院起付線： 600 元。(2) 、乙類藥品自付：3000元X 5%=15C元。(3) 、特檢特治自付：2000元X 20%=400元。、醫保范圍總金額=甲類14000元+乙類2850元+普通檢查治療6000 元+特殊檢查治療1600元=24450元。(5)、醫保范圍內自付費用=(醫保范圍總金額24450元一起付額600元)*15 %= 3577.5 元。、個人自付金額二乙類藥品自付 150元+特檢特

21、治自付400元+起付額600元+醫保范圍內自付 3577.5元=4727.5元。(7) 、統籌金支付=住院總醫療費25000元一個人自付金額4727.5元=20272.5 元(8) 、互助金補助金額 =(醫保范圍內自付費用 3577.5元+乙類藥品自付 150 元+特檢特治自付 400元)*10%=412.8元。、超過職工基本醫療保險最高支付限額(4.8萬元)且符合規定的，進入大 額補充醫療保險程序。例2患重大疾病：某在職參加醫療保險的職工在三甲定點醫院住院總醫療費 60000元。其中： 甲類藥品費用 11000 元，乙類藥品費用 22000 元；普通檢查治療費用 10000元， 特殊檢查治療

22、費用 17000 元。則醫療費計算如下 :(1) 、住院起付線： 600 元。(2) 、乙類藥品自付：22000元X 5%=110C元。(3) 、特檢特治自付：17000元X 20%=340(元。、醫保范圍總金額=甲類11000元+乙類20900元+普通檢查治療10000 元+特殊檢查治療13600元=55500元。(5)、醫保范圍內自付費用=(醫保范圍總金額55500元一起付額600元)*15 %= 8235 元。、個人自付金額二乙類藥品自付 1100元+特檢特治自付3400元+起付 額600元+醫保范圍內自付 8235元=13335元。(7)、統籌金支付=住院總醫療費 60000元一個人自

23、付金額13335元=46665 元。(8) 、超過職工基本醫療保險最高支付限額 (4.8 萬元)且參加大額補充醫療保險的，進入大額補充醫療保險程序(支付比例為90%，最高支付金額 21.2 萬元)。(9) 、假如大額補充醫療保險支付范圍內的個人自付部分為 8000元。 互助金補助金額 =(醫保范圍內自付費用 8235元+大額補充醫療保險支付范圍內的個人自付部分 8000 元+乙類藥品自付 1100 元+特檢特治自付 3400 元) *15%=3110.3元。例3患門診特殊疾病： 某在職參加醫療保險的職工患門診特殊疾病在定點醫院發生總醫療費60000元。其中：甲類藥品費用 11000元，乙類藥品

24、費用 22000元；普通檢查治 療費用 10000元，特殊檢查治療費用 17000元。則醫療費計算如下 :(1) 、住院起付線： 960元。(2) 、乙類藥品自付：22000元X 5%=1100元。(3) 、特檢特治自付：17000元X 20%=3400元。、醫保范圍總金額=甲類11000元+乙類20900元+普通檢查治療10000 元+特殊檢查治療13600元=55500元。(5)、醫保范圍內自付費用=(醫保范圍總金額55500元一起付額960元)*20 %= 10908 元。、個人自付金額二乙類藥品自付 1100元+特檢特治自付3400元+起付 額960元+醫保范圍內自付 10908元=16368元。（7）、統籌金支付=住院總醫療費 60000元一個人自付金額16368元=43632 元。（8）、超過職工基本醫療保險最高支付限額 （4.8 萬元）且參