人民醫院新技術新業務臨床準入申請書復習過程_第1頁
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人民醫院新技術新業務臨床準入申請書復習過程_第3頁
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文檔簡介

1、新技術新業務臨床準入申請書技術名稱：申請科室： 技術負責人: 申請時間：人民醫院填表說明一、本院內凡申請新技術臨床試用的科室，均應填報本表。二、本表分為“新技術的基本情況”、“申請開展該項技術的必要性與 可行性”、“申請開展該項技術科室的承諾”、“協作科室基本情況及承擔 任務”與“主管部門和院領導意見”等內容。三、如涉及醫療器械、藥品的，需提供相應的批準文件。四、申報科室應如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式三份，并需提交電子版文件。技術名稱技術水平A.省內先進水平B.市內先進水平C.縣內領先水平負責人姓名性別出生年月學歷學位所在科室職務職稱從事專業專業方向成 員 及 分 工姓名性別科室學歷職

2、稱專業方向、新技術的基本情況1. 新技術方法與技術的先進性、科學性:2. 新技術在國內外（或省、市）的應用概況、水平和發展趨勢：（包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、例數及獲得相關監督管理部門的準入情 況）二、申請開展該項技術的必要性與可行性1. 開展該項技術的必要性：（包括科室的總體業務量與此項技術相關醫療需求等）2新技術應用方案：（包括技術的適應證、禁忌證等技術操作規范及對可能出現的并發癥等不良反應的防 范措施）3. 學科、人員及設施、設備條件：（包括開展該項技術的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及與應用該項技術 有關人員的學習、培訓情況等）4. 新技術開展面臨的主要困難及需要醫院

3、解決的主要問題:三、申請開展該項技術科室的承諾如獲準該項新技術在本科室進行臨床試用，本科室鄭重承諾：1、嚴格按照五蓮縣人民醫院醫療技術準入制度的有關規定，建立和 完善技術應用的規章制度和操作規范，確保醫療質量和醫療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結臨床應用信息，按期寫出 實施情況匯報。3、如應用期間發生重大醫療事故、可能引起嚴重不良后果、技術支 撐條件發生變化的情況時，應立即暫停臨床試用并書面上報醫務科。科室負責人簽名：技術負責人簽名：年 月 日四、協作科室基本情況及承擔任務協作科室名稱協基 作本 人情 員況姓名系學歷職務職稱承擔任務五、主管部門和院領導意見主管職能部門審核意見:簽名：年 月 日 醫院專家委員會（包括學術管理委員會、醫學倫理委員會）審核意見：簽名：年 月 日院辦公會意見:醫院蓋章:新技術項目論證表擬開展新技術項目名稱申請科室申請

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