1、 臨床監(jiān)護(hù)急性重度甲醇中毒19例急救與護(hù)理陳幼菊, 劉士玉作者單位:443400湖北省宜昌市五峰土家族自治縣醫(yī)院【關(guān)鍵詞】甲醇; 中毒; 急救; 護(hù)理【中圖分類號(hào)】R 595. 6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-3296(2009 17-0107-02甲醇中毒的主要特征是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒為主, 一般于口服后836h 發(fā)病, 表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡等。重者有意識(shí)朦朧、瞻妄、抽搐、昏迷、死亡等。造成中毒的原因多是飲用了含有甲醇的工業(yè)酒精或用其勾兌的“散裝白酒”。早期臨床表現(xiàn)又與乙醇中毒相似, 常因誤診而延誤搶救時(shí)機(jī)。一般510m l 即可引起嚴(yán)重中

2、毒, 78m l 即可失明, 致死量30m l 左右, 但也有口服250m l 而獲救存活者1。2009年3月我院收治87例甲醇中毒患者, 其中19例為急性重度甲醇中毒患者, 經(jīng)有效救治與護(hù)理, 滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料1. 1一般資料, 3853歲, 飲酒后243例, 失明2例, 、嘔吐伴四肢麻木4例, 胸悶伴呼吸困難2例。所有患者均符合急性重度甲醇中毒診斷標(biāo)準(zhǔn), 根據(jù)飲“散裝白酒”史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒表現(xiàn)確診。1. 2護(hù)理方法1. 2. 1洗胃:重度甲醇中毒患者, 早期洗胃是清除胃內(nèi)尚未吸收甲醇的重要措施之一。急性甲醇中毒患者在1h 內(nèi)可用清水或1%碳酸氫鈉徹底

3、洗胃。用小量液體進(jìn)行洗胃, 成人200300m l, 兒童10m l/kg2, 其目的是減少胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸。密切觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量, 患者面色、脈搏、呼吸、血壓變化, 防止誤吸、出血、穿孔、低鈉等并發(fā)癥發(fā)生。1. 2. 2病情觀察:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒是判斷甲醇中毒程度的指標(biāo)。呼喚昏迷患者及檢查壓眶反射判斷昏迷程度, 為用藥提供依據(jù)。嚴(yán)密觀察心率、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化。本組5例血壓偏低, 脈搏增快, 呼吸減慢; 4例瞳孔散大, 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失; 2例出現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高等癥狀, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)后得到了有效處理。1. 2. 3用藥護(hù)理:早期使用烏他地

4、爾、納洛酮糾正甲醇所致中樞性抑制, 促進(jìn)患者清醒。納洛酮代謝迅速, 有效血濃度維持時(shí)間45m in, 對(duì)重度中毒用藥后未醒的患者, 可在0. 51h 內(nèi)重復(fù)應(yīng)用3。1. 2. 4血糖監(jiān)測(cè):甲醇可抑制糖原產(chǎn)生, 使肝糖原明顯降低, 導(dǎo)致低血糖反應(yīng), 從而加重中樞抑制。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。本組2例患者的血糖值在1. 22. 8mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖液40m l 和靜脈滴注能量合劑后, 血糖值恢復(fù)正常。2結(jié)果經(jīng)及時(shí)救治與有效護(hù)理, 19例中毒患者于248h (平均12. 5h 意識(shí)清醒, 住院221d (平均8d 痊愈出院, 1例雙目失明, 1例股靜脈血栓形成。3護(hù)理體會(huì)3. 1

5、昏迷護(hù)理3. 1. 1呼吸道管理:患者平臥, 頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢。本組有2例發(fā)生舌根后墜, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)后托起患者下頜, 給予氣管插管得以糾正。3. 1. 2:, 盡量避光, 減, 。昏迷躁動(dòng), 。本組8例, 未發(fā)生墜床及其他意外。1. 3飲食護(hù)理:昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者不能進(jìn)食, 應(yīng)保證足夠的營(yíng)養(yǎng), 靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等。本組2例昏迷時(shí)間>24h 的患者, 給予鼻飼高蛋白、高維生素流質(zhì), 深靜脈滴入營(yíng)養(yǎng)液。3. 1. 4腦組織保護(hù):患者昏迷、大小便失禁, 提示腦細(xì)胞受損。應(yīng)給予吸氧, 視病情給予冰枕, 應(yīng)用脫水劑和激素, 防止腦水腫。本組4例患者出現(xiàn)不同程度的大小便失禁, 2例昏迷時(shí)

6、間>10h 合并代謝性酸中毒, 經(jīng)處理上述狀況較快得到改善。3. 2血液透析護(hù)理本組2例患者檢出血中甲醇濃度01016mmol/L, 采用血液透析治療。透析中觀察各管路是否通暢、連接是否緊密, 患者意識(shí)、瞳孔及液體進(jìn)出的變化, 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸, 發(fā)現(xiàn)變化及機(jī)器異常及時(shí)處理。本組血液透析中有1例患者出現(xiàn)體溫不升、全身酸痛, 經(jīng)在透析器預(yù)充液中泵入碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒后癥狀緩解。透析完畢穿刺插管處用敷料覆蓋、繃帶加壓包扎2h 4, 肢體8h 內(nèi)盡量避免各種穿刺、注射和測(cè)量血壓等。本組透析過(guò)程中1例發(fā)生股靜脈血栓, 考慮是重度代謝性酸中毒所致, 給予抬高患肢、制動(dòng), 靜脈點(diǎn)滴低分子右

7、旋糖酐等處理后緩解。3. 3并發(fā)癥護(hù)理3. 3. 1本組均出現(xiàn)不同程度的腦水腫、休克或肺部感染等并發(fā)癥, 酌情行脫水、利尿、抗休克、抗感染等治療。對(duì)于昏迷、抽搐的患者, 及早行氣管插管或氣管切開(kāi)以保證氣道通暢, 同時(shí)予鎮(zhèn)靜治療, 糾正水電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、血氧飽和度及呼吸的變化, 對(duì)呼吸抑制或血氧飽和度<90%者, 采取面罩或氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物, 保持氣道通暢。吸痰時(shí)采用大小合適的吸痰管, 吸痰管外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,插管深度為氣管插入長(zhǎng)度加插管接口長(zhǎng)度, 成人應(yīng)>30cm, 吸痰前后吸100%純氧2m in, 翻身、扣背。本組3

8、例用面罩、2例用氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸2448h, 呼吸衰竭、肺部感染得以糾正。3. 3. 2甲醇直接作用于胃腸道黏膜, 造成缺血、水腫、糜爛和應(yīng)激性潰瘍, 臨床表現(xiàn)為上消化道出血癥狀, 如嘔吐和便血。應(yīng)密切觀察嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)、量。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化。本組2例患者嘔吐物為咖啡色或鮮血, 出血量為300500m l, 遵醫(yī)囑給予泮托拉唑靜脈滴注和補(bǔ)充血容量等治701 療后癥狀緩解。3. 3. 3甲醇及其代謝物甲醛、甲酸在眼房水和眼組織內(nèi)含量較高, 致視網(wǎng)膜代謝障礙, 易引起視網(wǎng)膜細(xì)胞、視神經(jīng)損害及視神經(jīng)脫髓鞘。本組5例患者視力下降、1例雙目失明, 給予地巴唑、煙酸及維生素B 1、

9、B 12等血管擴(kuò)張劑, 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥口服治療。參考文獻(xiàn)1樓濱城. 洗胃J .世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 4(6 :2184-2186.2翁奇, 郝江. 急性乙醇中毒的救治J .大理學(xué)院學(xué)報(bào)(綜合版 ,2007, 6(12 :48.3羅娟彬. 血液透析治療急性嚴(yán)重酒精中毒的應(yīng)用與護(hù)理J .實(shí)用醫(yī)技雜志, 2007, 14(24 :3331.4李紅芳. 機(jī)械通氣患者激越反應(yīng)原因分析及其護(hù)理J .護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21(19 :40-41.(收稿日期:2009-03-29臨床監(jiān)護(hù)小兒雙側(cè)尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭1例的護(hù)理體會(huì)齊少芹作者單位:233000安徽省蚌埠市兒童醫(yī)院內(nèi)科【關(guān)鍵詞】

10、腎功能衰竭, 急性; 護(hù)理【中圖分類號(hào)】R 248. 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-3296 17-1臨床資料患兒, 男, 15個(gè)月, 因無(wú)尿1d 入院38左右, 無(wú)寒顫、咳嗽及抽搐, 、多汗, 無(wú)嗜睡、, 。患兒系第2胎, 第2。平素體健, 無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病史及家族史。入院體檢:T 36. 7, P 120次/min, R 26次/min, 體質(zhì)量10kg 。神志清, 無(wú)水腫及皮疹。咽部充血, 心肺無(wú)異常, 腹部軟, 肝脾肋下未觸及, 移動(dòng)性濁音(+ , 腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢活動(dòng)自如, 神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。入院急查血WBC 14. 7×109/L,N 0. 792, L 0

11、. 119, Hb 114g/L,RBC 4. 2×1012/L;血鉀6181mmol/L,鈉130. 9mmol/L,氯93. 6mmol/L,鈣2125mmol/L, 鎂1. 29mmol/L,磷2. 16mmol/L,二氧化碳結(jié)合力15. 2mmol/L,尿素氮49. 57mmol/L,肌酐592. 1mol/L,HB s Ag (- , 血漿總蛋白69. 6g/L,白蛋白37. 2g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)移酶5U /L,門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶25U /L;血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。給予限制水、鹽攝入, 靜脈滴注無(wú)鉀低張液體, 予青霉素、頭胞噻肟鈉、能量合劑、碳酸氫鈉和葡萄糖酸鈣、多巴胺、呋塞米等治療

12、仍無(wú)尿。入院19h 排尿約10m l, 排黃色稀水樣便約40m l 。急查心電圖:無(wú)明顯異常。B 型超聲:雙腎體積增大, 腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng); 雙側(cè)腎盂輕度分離, 雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張; 膀胱不充盈, 無(wú)法顯示。入院26h 突然排尿100m l, 無(wú)肉眼血尿及泡沫尿。尿常規(guī):紅細(xì)胞(+ , 無(wú)蛋白質(zhì)和管型。精神狀態(tài)佳, 一夜尿量約400m l 。入院40h 腹部透視:泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)不透光結(jié)石影。隨之做腹部CT:雙側(cè)輸尿管下端結(jié)石。診斷雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴急性腎功能衰竭, 上呼吸道感染。入院26h 以后, 每天尿量600m l 左右, 排尿通暢。血電解質(zhì)及腎功能檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn), 入院63h 復(fù)查血鉀313

13、2mmo1/L,鈉148. 9mmo1/L,氯102157mmo1/L,鈣2144mmo1/L, 尿素氮9. 30mmo1/L,肌酐8910mo1/L。患兒精神狀態(tài)佳, 住院第5天上午自動(dòng)出院。2護(hù)理措施2. 1心理護(hù)理向家長(zhǎng)講解有關(guān)疾病的知識(shí), 讓其積極配合治療和護(hù)理。護(hù)士要關(guān)心患兒, 用溫和語(yǔ)言和撫摸等方式來(lái)安2. , 患兒急性活動(dòng)期疼痛可, 并且觀察患兒尿量、尿色排尿中有無(wú)結(jié)石等情況, 準(zhǔn)確記錄24h 尿量。完成各項(xiàng)生化腎功能等的檢查項(xiàng)目, 以了解有無(wú)酸堿失衡及腎功能損害。遵醫(yī)囑給予限制水鹽以及靜脈滴注無(wú)鉀低張液, 并給予碳酸氫鈉以堿化尿液。2. 3預(yù)防感染病房保持空氣新鮮, 床單整潔,

14、 患兒穿棉織內(nèi)衣。保持患兒皮膚及尿道口清潔干燥, 每天給予口腔護(hù)理2次, 并遵醫(yī)囑給予抗生素。2. 4健康教育囑家長(zhǎng)平時(shí)給患兒多飲水, 調(diào)換奶粉, 注意飲食衛(wèi)生, 定期到門(mén)診復(fù)查。3討論小兒尿路結(jié)石發(fā)生率很低, 各地區(qū)有明顯差異。趙嬋等1曾報(bào)道1例9月齡多發(fā)性腎結(jié)石伴雙側(cè)輸尿管結(jié)石致尿閉的患兒, 經(jīng)體外沖擊波碎石治療后癥狀緩解, 排尿通暢。急性腎衰竭少尿期一般為714d, 無(wú)尿與尿量突然增多交替出現(xiàn)提示尿路梗阻2。B 型超聲檢查可了解腎臟大小、形態(tài)、血流及輸尿管、膀胱有無(wú)梗阻, 對(duì)于診斷尿路梗阻有較高的敏感性和準(zhǔn)確性, 現(xiàn)多用以替代靜脈腎盂造影, 后者可因造影劑而加重腎臟損害。B 型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻部位以上的輸尿管或腎盂擴(kuò)張、積水等, 且對(duì)無(wú)癥狀的陰性結(jié)石及結(jié)石梗阻引起的腎積水有輔助診斷意義; CT 檢查對(duì)X 線平片不顯影的陽(yáng)性結(jié)石可以確診2。本例患兒因無(wú)尿1d 入院, 少尿期縮短至2d 左右, 然后突然開(kāi)始尿量增多, 臨床上提示有