1、成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）Guidelines for the hemodynamic monitoring and supportive treatment of adult patients with severe sepsis and septic shock中華醫學會重癥醫學分會2006年10月工作小組成員（按姓氏筆劃）于凱江 馬曉春 劉大為 許媛 安友仲 湯耀卿 邱海波 嚴 靜 管向東注 為通信作者，浙江醫院 ICU，杭州，浙江，310013目錄引言嚴重感染與感染性休克的血流動力學改變特點嚴重感染與感染性休克的診斷嚴重感染與感染性休克的血流動力學監測

2、一， 血流動力學監測的目的與意義二， 常用監測指標的選擇與影響因素1 臨床表現2 中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）3 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)4 血乳酸5 組織氧代謝三， 功能性血流動力學監測嚴重感染與感染性休克的血流動力學支持1. 早期液體復蘇2. 血管活性藥物與正性肌力藥物嚴重感染與感染性休克的集束化治療成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南引言嚴重感染（severe sepsis）及其相關的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome MO

3、DS)是當前重癥加強治療病房(ICU)內主要的死亡原因，也是當代重癥醫學面臨的主要焦點及難點1、2。在美國，每年有75萬的嚴重感染病例發生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結腸癌和艾滋病的患病數總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長，預計到2010和2020年，嚴重感染的患病數將達到93萬和110萬1、2。美國每年的相關治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關治療費用大約為94億美元2、3。在全球范圍內，嚴重感染病例的患病率、病死率及相關治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發生嚴重感染，每天大約有1400人死于嚴重感染。盡管

4、國內尚無完整的流行病學資料，但據估計患病率、病死率、治療費用也相當高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應用都是導致嚴重感染發病率增加的重要原因。嚴重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導致組織灌注不足為特征，其血流動力學的復雜性使支持目標的實現更為困難，因此，血流動力學的監測與分析并根據血流動力學指標的變化給予及時支持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應該通過監測綜合參數來評估，而臨床醫生應該有明確的目標和治療終點以評價當前干預的效果4、5。為使重癥醫學工作者對成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學監測與支持的時機、方法與目標有一個全面、系統的認識

5、，以便進行規范化的臨床實施，中華醫學會重癥醫學分會組織相關專家，依據近年來國內外研究進展和臨床實踐，制定以下成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南。本指南的推薦意見采用循證醫學的方法，推薦級別依據如下：表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項I級研究結果支持B僅有1項I級研究結果支持C僅有II級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅有IV級或V級研究結果支持研究文獻的分級I大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見

6、V系列病例報道，非對照研究和專家意見嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點嚴重感染和感染性休克時，循環系統主要表現為體循環阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?、7，肺循環阻力通常略有升高。體循環阻力下降被認為是感染性休克的首要血流動力學改變，這種狀態通常被稱之為高動力型血流動力學狀態。嚴重感染常導致左右心室的功能受到明顯抑制8，可表現為心室射血分數下降，心肌順應性下降。嚴重感染和感染性休克的血流動力學改變的基礎是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導致血流的分布異常。在感染性休克發生的早期，由于血管的擴張和通透性的改變，可出現循環系統的低容量狀態。經過容量補充后，血流動力學則表現為高動力狀態。外周

7、阻力下降、心輸出量正常或升高，作為循環高流量和高氧輸送的形成基礎而成為感染性休克的主要特點9。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點有明確的不同。嚴重感染時，組織對氧的攝取和利用功能也發生改變。微循環的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應導致毛細血管內皮系統受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內容量減少、組織水腫；組織內通血微血管密度下降，無血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導致微循環和組織間的物質交換障礙，在器官功能不全的發展過程中起著關鍵作用10。同時，炎癥反應導

8、致的線粒體功能障礙使細胞對氧的利用也受到明確的影響 11、12。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進行性加重，加速了休克的發展。推薦意見1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學特點，應注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（E級）嚴重感染與感染性休克的診斷嚴重感染和感染性休克通常表現為一個進行性發展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現出不同的特點。為了能夠更早期對嚴重感染和感染性休克進行識別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識。1991年8月美國胸科醫師學會（ACCP）和重癥醫學會（SCCM）聯席會議對全身炎癥反應綜合征（SIRS）規定了明確的定義和診斷標準13：SI

9、RS是機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴重創傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現兩種或兩種以上的下列表現，可以認為有這種反應的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率>20次/分，或PaCO2kPa)；血白細胞12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細胞>10%。會議同時指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在

10、；收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現，如少尿（<30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。這些指標在今天看來，尚不能完全體現對感染性休克作為臨床過程的認識和早期診斷的要求。2001年有關方面的專家對相關的概念進行重新論證14，認為雖然這些定義在臨床應用方面存有一定缺陷。但尚無足夠的證據改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標（如生物學指標，等）對全身性感染的嚴重程度進行更為明確的區分。會議建議應用PIRO系統，希望提供更清晰的、定量化的診斷標準。PIRO系統包括易感性（Predispos

11、ition）、感染侵襲（Insult infection）、機體反應（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。該系統相應地反映：1）病人的基礎情況、對炎癥反應的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學特征，感染源的部位、嚴重程度和對治療的反應；3）機體炎癥反應特點和特異性生物學指標（如降鈣素前體、C反應蛋白、人類白細胞相關性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數量、程度及其相應的評分系統。從對感染過程的認識和對感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉變。這種轉變正在影響著對感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見2：應重視嚴重感染和感染性休克是一個

12、進行性發展的臨床過程，對這個過程的認識有助于早期診斷。（E級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監測的目的與意義血流動力學的監測對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調整至關重要，早期合理地選擇監測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克患者的治療15、16。常規血流動力學監測可以用于基礎循環狀態、容量復蘇和藥物治療效果的評價17、18，其核心內容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標的監測。常規血流動力學監測包括體循環的監測參數：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環阻力（SVR）等；肺循環監測參數：肺動脈壓（PAP）、

13、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環阻力(PVR)等；氧動力學與代謝監測參數：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；氧代謝監測參數：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監測等。嚴重感染與感染性休克時組織持續缺氧，傳統臨床監測指標如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應。此外，經過治療干預后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩定。因此，監測和評估全身灌注指標（DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標（胃粘膜PH測定或消化道粘膜PCO2測定等）很

14、有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負荷的參數，體循環阻力(SVR)為監測左心室后負荷的指標，肺循環阻力(PVR)為監測右心室后負荷的指標，每搏輸出量、心室每搏做功指數、射血分數等指標反映了心肌收縮力的變化情況。監測CVP對右心容量的調整起到了一定的指導作用，但在反映左心前負荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負荷的變化更具有相關性。但是，CVP與PAWP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷，會受到心室順應性的影響。從理論上講，直接監測心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負荷的指標。肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz導管）是血流動力學監測的有效

15、手段，通過漂浮導管獲取的參數資料，可以更好地指導臨床治療。近年來有些研究顯示肺動脈漂浮導管會增加病人的并發癥，使死亡率升高19，但也有隨機、多中心、大規模、前瞻性臨床研究表明，肺動脈漂浮導管在危重病治療中對病人的死亡率、總住院時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均無影響,研究者分析認為:醫務人員對漂浮導管數據的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識培訓是肺動脈漂浮導管不能給危重病人帶來益處的主要原因20、21、22。綜合評價DO2、V02及兩者的相關性可以實現組織氧動力學的優化治療，氧攝取率(O2ER)作為評價氧供需平衡的指標，其效果比單純應用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時，

16、因為氧攝取率的變化，VO2保持不變，也就是說VO2不受DO2的影響。但當DO2下降到一臨界值時，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無法滿足組織氧合，于是就發生無氧代謝23、24。另外，O2ER可以作為判斷患者預后的指標25。混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當DO2不能滿足組織氧需要時SvO2下降。嚴重感染與感染性休克時，可因為血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其它血流動力學指標一起解讀。近期研究認為，監測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）對于指導早期復蘇有重要價值26。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標，它的升高反映了低灌注情況下無

17、氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預測嚴重感染與感染性休克病人的預后方面很有價值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義27、28、29。臨床上局部灌注的評估經?？吭u價器官功能來實現，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時間的延長等30。嚴重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測定與胃粘膜pH值監測是臨床評估消化道灌注的方法之一，也是評價危重病患者預后的良好指標31、32。舌下二氧化碳圖法測定組織PCO2（PtCO2），因其無創，應用簡單且與胃張力計獲得數據具有密切相關性而引起人們關注33、34、35

18、、36。最近出現了床邊直視下監測微循環狀態的技術，這種技術應用正交極化光譜（orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以觀察嚴重感染與感染性休克病人的微循環變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細血管比例升高。這種情況的持續存在與器官衰竭的進展和死亡密切相關37，38。由于技術和理論的進步，近年出現了一些新的無創或微創血流動力學監測方法39、40、41、42，其中以食道超聲技術、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術最具代表性。簡單、相對無創是這幾種方法的優點，但還不能夠完全替代肺動脈漂浮導管。推薦意見3：嚴重感染與感染性休克的患者應盡早收入I

19、CU并進行嚴密的血流動力學監測。（E級）推薦意見4：早期合理地選擇監測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克患者的治療。（E級）二，常用監測指標的選擇與影響因素1，臨床表現嚴重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現，如平均動脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據和觀察指標4、5，但是這些指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。17、43以上。尿量的改變容易受治療措施影響，利尿劑、補液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫師在觀察尿量變化時應考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能

20、更好的反應組織灌注水平44，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學支持中需要維持MAP在65mmHg以上17、45、46。血管收縮藥的使用可以提高MAP，但此時組織灌注仍可能不足。推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）2，中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負荷的壓力指標。一般認為CVP8-12 mmHg 17、43、PAWP12-15mmHg47、48作為嚴重感染和感

21、染性休克的治療目標。因此，中心靜脈導管應在嚴重感染診斷確立時即早期予以留置49；而肺動脈漂浮導管的應用則需結合臨床謹慎考慮。CVP和PAWP的臨床價值也存在爭議，如有研究50表明CVP不能反應全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關聯51。此外，除去醫務人員的技術原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測定，如心率、左心室順應性、肺靜脈壓、胸腔內壓等52。正壓通氣53和低于10mmHg的PEEP不會影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會使PAWP明顯升高54、55。動物實驗表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內壓達到2

22、0mmHg以上時尤其顯著56。因此，CVP和PAWP的單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態變化則有一定意義。推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續、動態觀察。（E級）3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴重感染和感染性休克復蘇的重要監測指標之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態57、58、59。當全身氧輸送降低或全身氧需求超過氧輸送時，SvO2降低，提示機體無氧代謝增加。當組織

23、器官氧利用障礙或微血管分流增加時，可導致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加60、61、62。在嚴重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經發生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時可能已出現SvO2降低，提示SvO2能較早的發現病情的變化63。ScvO2與SvO2有一定的相關性，在臨床上更具可操作性，雖然測量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態64、65、66、67、68、69。一般情況下，SvO2的范圍約60%80%。在嚴重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。臨床上，SvO2降低

24、的常見原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結合力降低、貧血和組織氧耗的增加70、71。推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）4，血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規血流動力學監測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經存在，乳酸水平已經升高。研究表明血乳酸持續升高與APACHEII評分密切相關72、73，感染性休克血乳酸>4mmol/l,病死率達8074，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預后的指標之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高75、7

25、6。進一步研究顯示：感染性休克病人復蘇6小時內乳酸清除率10者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2vs.72.7,p<0.05）；積極復蘇后仍持續高乳酸血癥者預后不良77，故提出高乳酸時間（lactime）的概念，即乳酸>2mmol/L所持續時間27。更多的學者認為連續監測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預后的評價更有價值77、27、78。因此，動態監測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監測指標。推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該監測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）5，組織氧代謝嚴重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往

26、發生較早，監測局部組織灌注狀態與傳統的容量、壓力、血氧等指標相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預后更為重要。胃腸道血流低灌注導致粘膜細胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細胞氧合狀況的指標，而PtCO2的監測較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴重創傷病人24小時連續監測pHi，pHi79；pHi<7.30持續24小時，病死率可高達50%80。因此有學者認為以糾正pHi為治療目標，有助于改善感染性休克的預后81。但最近一項大樣本前瞻性研究卻發現，即使維持胃粘膜pHi7.30，病死率也未獲得顯著降低（38.5%vs39.6%）82。因此，盡管測定pH

27、i可以了解組織氧合，但是能否作為感染性休克病人指導治療的指標尚不確定。有關粘膜內PCO2測定及粘膜-動脈PCO2差值（mucosal-arterial Pco2 gap，Pr-aCO2）監測判斷感染性休克預后的臨床研究顯示，在尚未有效復蘇時，該項指標不能評價預后；而經早期復蘇血流動力學穩定的重癥病人，死亡組粘膜PCO2 及Pr-aCO2明顯高于存活組，說明此時的局部氧代謝狀態與感染性休克患者的預后密切相關83、84、85。近年來隨著對休克病人局部氧代謝研究表明，舌下PCO2與胃粘膜PCO2有很好的相關性，并且可以通過OPS在床旁直接觀察和實時監測，不失為一個實用、直觀的方法了解局部組織灌注水平

28、的指標86、87、88、89。總之，局部灌注與組織氧代謝監測可能成為今后更有效的休克監測與預后評估指標，但目前的研究有待進一步深入，特別是缺乏用其評價干預性治療效果的大樣本臨床研究證據。三，功能性血流動力學監測嚴重感染和感染性休克是一種以血流分布異常導致組織灌注不足為特征的綜合征。分布性休克的這種特點要求有充足的容量補充以滿足組織灌注的需要，但過度補液則將導致肺水腫，降低感染性休克的存活率，這樣的特征導致血流動力學支持方案的復雜性。因此往往不能依據單一的監測指標來判斷支持的目標或終點。另外，臨床上監測結果與病人真實的血流動力學狀態之間存在差異，從而給嚴重感染和感染性休克病人血流動力學狀態的分析

29、判斷及治療反應的評價帶來困難。評價單一指標都有其局限性90。功能性血流動力學監測的概念，是指應用血流動力學監測的各項指標，結合病人的生理狀態,提示機體現有的和儲備的血流動力學情況,從而指導治療91、92。它要求我們根據不同的病人基礎狀態，不同的疾病，不同的疾病發展階段與不同的治療方案的影響，全面統一的評判各種監測指標的價值和局限。對于嚴重感染和感染性休克而言，功能性血流動力學監測的意義在于強調了需要全面、動態地評價心排血量是否符合機體氧的需要，從而優化治療方案，最終提高存活率。對嚴重感染和感染性休克病人進行液體復蘇時，可以應用血流動力學指標變化評價心臟對容量補充的反應性，當反應性良好時，繼續補

30、液將帶來益處，否則，則增加了肺水腫發生的可能。如自主呼吸的患者，中心靜脈壓的動態變化是評價心臟對容量反應的較好指標93，當給予一定的容量負荷后CVP上升2mmHg時，提示心臟對容量的反應良好，可以繼續輸液治療。而對于正壓通氣的患者，CVP的動態變化有時不能準確預測心臟對容量的反應，此時應用SVV(Stroke Volume Variation)與PPV(pulse pressure variation)則可能具有更好的評價作用94、95、96、97，需要注意的是，目前關于PPV的報道，多局限于外科手術后的患者，對嚴重感染或感染性休克病人的評估價值則有待進一步證實。亦有文獻報道，SPV (sys

31、tolic pressure variation)和dDown（delta down）也是評價正壓通氣時患者心臟對容量的反應性的較好指標98、99。近期有試驗表明中心靜脈壓變化指數Cvci(%)也可以較好的評價心臟對容量的反應性100。這些臨床實踐體現了對嚴重感染和感染性休克病人進行血流動力學動態監測與恰當支持的全面理解。推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態是否適應機體氧代謝的需要。（E級）成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學支持1，早期液體復蘇對于嚴重感染的病人，保持循環穩定的最好的治療是早期復蘇，液體復蘇的初期目標是保證足夠的組織灌注101

32、。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應盡快積極液體復蘇，6h內達到復蘇目標：中心靜脈壓（CVP）812mmHg；平均動脈壓>65mmHg；尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2>70%。若液體復蘇后CVP達812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30以上，或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。按上述復蘇目標Rivers等人17對263例病人進行一項前瞻性隨機對照研究，其中130例接受早期目標指導治療（EGDT），133例接受常規治療，兩組病人基本條件無差異，EGDT組病死率30.5%，對照組46.5%；在同一時期，EGDT組平均A

33、PACHE±±）,表明發生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時間縮短3.8天，EGDT還使突發心血管事件的比率下降50%（絕對值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過全身炎癥反應綜合征的表現、乳酸的水平來早期識別，而不一定會有血壓下降102。當病人有全身炎癥反應綜合征的表現，且血乳酸4mmol/l提示嚴重組織乏氧，應接受EGDT。嚴重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應盡量減少患者氧需求。機械通氣、鎮靜、鎮痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧103。在接受機械通氣的病人，因為其胸腔內壓較高，允許中心靜脈壓達到1215mm

34、Hg，腹內壓高的病人也是如此56。液體復蘇并不等同于持續輸入液體。液體復蘇是指早期容量擴充，并要嚴密監測病人的反應104。在這個時期，要在短時間內輸入大量液體，但同時要嚴密監測病人的反應以防止發生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補液：30分鐘內輸入晶體5001000ml或膠體300500ml，并判斷病人對液體復蘇的反應（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無血管內容量過負荷的證據），從而決定是否繼續擴容。同樣是嚴重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴張和毛細血管滲漏，大多數病人在最初的24小時內都需要持續大量的液體復蘇，入量明顯多于出量，此時，不能再以入量/出量比例來判斷對液體

35、的需求。嚴重感染與感染性休克病人液體復蘇時晶膠體的選擇仍存在很大的爭議。目前關于感染性休克液體選擇方面的多項研究顯示，晶體膠體臨床應用對病人預后的影響并沒有差異101、105、106 。嚴重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效107。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內容量108。推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓812mmHg,平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中

36、，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標,而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級）推薦意見15：復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據支持哪一種液體復蘇效果更好。（C級）2，血管活性藥物、正性肌力藥物嚴重感染和感染性休克的初始治療應為積極的早期目標指導性的液體復蘇，既便在容量復蘇的同時，亦可考慮合并應用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應輔以應用低劑量的糖皮質激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺4、109。多巴胺（Dopamine）作為感染性休克治療的一線血

37、管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應，在不同的劑量下表現出不同的受體效應。小劑量（<5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴張作用。中等劑量（510g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現顯著的血管收縮。既往認為小劑量（<5g/kg/min）多巴胺還可以通過興奮多巴胺受體而擴張腎和其它內臟血管，增加腎小球濾過率，起到腎臟保護效應。但近年來的國際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護作用110。去甲腎上腺素（Nor

38、epinephrine）去甲腎上腺素具有興奮和受體的雙重效應。其興奮受體的作用較強，通過提升平均動脈壓（MAP）而改善組織灌注；對受體的興奮作用為中度，可以升高心率和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流充盈和對右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收縮力的增加，從而相對減少心肌氧耗。因此亦被認為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物111、112。其常用劑量為g/kg/g/kg/min，可由于對受體的興奮加強而增加心肌做功與氧耗。近年來的一些研究還報告113、114：對于容量復蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動脈和腎臟的血流以及

39、肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。腎上腺素（Epinephrine）腎上腺素由于具有強烈的和受體的雙重興奮效應，特別是其較強的受體興奮效應在增加心臟做功、增加氧輸送的同時也顯著增加著氧消耗，其促進組織代謝的產熱效應也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才可考慮嘗試應用114、115。血管加壓素（Vasopressin）已發現感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降低116、117。某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過強力收縮擴張的血管，提高外周血管阻力而改善血流的分布，起到提升血壓、增加尿

40、量的作用；也有人推測其作用可能與抑制交感神經沖動及增益壓力反射有關。血管加壓素還可以與兒茶酚胺類藥物協同作用。由于大劑量血管加壓素具有極強的收縮血管作用，使得包括冠狀動脈在內的內臟血管強力收縮，甚至加重內臟器官缺血，故目前多主張在去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物無效時才考慮應用117、118、119，且以小劑量給予（unit/min），無須根據血壓調整劑量。臨床上現有的藥物目前主要是精氨酸加壓素(Arginine Vasopressin)以及特利加壓素(Terlipressin)120。多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺具有強烈的1、2受體和中度的受體興奮作用，其1受體正性肌力作用可以使

41、心臟指數增加25%-50%，同時也相應使得心率升高10%-20%；而2受體的作用可以降低肺動脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量。總體而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的病人17、111、113；對于合并低血壓者，宜聯合應用血管收縮藥物。其常用劑量為2-20g/kg/min。糖皮質激素嚴重感染和感染性休克病人往往存在有相對腎上腺皮質功能不足，血清游離皮質醇正?；蛏?，機體對促腎上腺皮質激素釋放激素（ACTH）反應改變，并失去對血管活性藥物的敏感性。曾有學者主張根據機體接受ACTH刺激試驗后血

42、清皮質醇的變化區分“有反應組”與“無反應組”，并將“無反應組”視為相對腎上腺功能不足，建議補充糖皮質激素121。但近年來也有部分學者主張即使沒有ACTH試驗，只要機體對血管活性藥物反應不佳，即可考慮應用小劑量糖皮質激素122。一般糖皮質激素宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過300mg，分為3-4次給予，持續輸注。超過300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。推薦意見16： 對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明

43、具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。（B級）推薦意見19.對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。 （C級）推薦意見20.對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。 (C級)成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療血流動力學紊亂是嚴重感染和感染性休克最突出的表現。血流動力學的支持是感染性休克重要的治療手段,目的是改善血流動力學狀態、改善器官灌注，逆轉器官功能損害。作為嚴重感染治療的主要組成部分，早期目標性血流動力學支持治療，已經證實能夠明顯改善感染性休克患者的預后。但是除了血流動力學支持治療，還有其他一些重要治療也顯示出明顯改善預后的效果4。規范嚴重感

44、染及感染性休克的治療，落實建立在循證醫學基礎上的治療指南，對最后降低其病死率具有重要意義。早期目標性血流動力學支持治療是嚴重感染及感染性休克治療指南的關鍵性內容，但除了積極有效的血流動力學支持外，還需要同時聯合其他有效的治療，也就是形成一個聯合治療的套餐，稱之為“嚴重感染的集束化治療”(sepsis bundle)。集束化治療的目的一方面為了促進臨床醫生落實重癥感染和感染性休克治療指南的各項措施，規范治療行為，另一方面也是為了提高嚴重感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進一步達到落實指南、改善病人預后的目的。所謂早期集束化治療，是指根據治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后立即開始并應在

45、短期內(如6-24h)內必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。一般認為，早期集束化治療應包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；持續低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使中心靜脈壓(CVP)8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。血流動力學監測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強調時間緊迫

46、性，盡可能在1-2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2，開始積極液體復蘇，6h內達到上述目標，并通過監測和調整治療維持血流動力學的穩定。在努力實現血流動力學的穩定的同時，早期集束化治療還包括:積極的血糖控制;糖皮質激素應用;機械通氣患者平臺壓<30cmH2O;有條件的醫院可以使用活化蛋白C（APC）。盡早達到集束化治療的目標，可以明顯改善嚴重感染和感染性休克患者預后。Rivers的研究顯示，6h內實施并完成早期目標性血流動力學支持治療可以顯著降低病死率17。德國的一項單中心回顧性研究顯示，30例感染性休克患者采用標準化治療，包括6hEGDT、24h內完成強化胰島素治療積極控制血糖

47、，小劑量糖皮質激素和活化蛋白C的應用，與常規治療的對照組比較，采用集束化化治療的感染性休克患者，醫院病死率顯著下降(27%vs53%)124。而英國的另一項前瞻性、雙中心的研究顯示，101個嚴重感染和感染性休克患者納入觀察，在6h內達到集束化治療復蘇目標組病死率為23%，而6h內未達標組病死率為49%，也就是達標組醫院病死率下降2倍。與24h內未達標組比較，24h內達到復蘇目標組病死率從50%下降到29%124?？梢?，盡早達到集束化治療目標可以顯著降低嚴重感染和感染性休克患者病死率，提示在臨床上應積極推行集束化治療有助于治療指南的落實。雖然不少研究顯示采用集束化治療可以明顯降低嚴重感染和感染性

48、休克患者病死率，但現有研究仍表明臨床醫生對集束化治療的依從性很低。最近的一項前瞻性、雙中心的觀察表明，6h集束化治療的依從性僅52%，而24h集束化治療的依從性僅30%124。最近，德國Sepnet的研究顯示，臨床醫生對指南的認知性不夠，而且認知性與依從性之間存在很大的差異。92%的醫生接受小潮氣量通氣，但只有4%醫生實施小潮氣量通氣；而對乳酸監測、血糖控制、ScvO2監測的認知率在50%左右，但實施率不超過20%125。強烈提示急需提高臨床醫生對指南的認知性和依從性，才有可能最終改善嚴重感染和感染性休克患者的預后。通過教育、培訓、規范臨床治療可以提高臨床醫生對集束化治療的認知性和依從性，從而

49、達到降低嚴重感染和感染性休克病死率的最終目標。最近研究顯示，與回顧性的資料比較，通過教育、培訓，實施集束化治療方案，ICU醫生對集束化治療的依從性明顯提高，嚴重感染和感染性休克的病死率明顯下降126、127。因此，提高ICU醫生對集束化治療的認知性和依從性，有助于治療指南的落實，對最終改善嚴重感染和感染性休克的預后具有重要的臨床意義。推薦意見21：在積極血流動力學監測和支持的同時，還應達到嚴重感染和感染性休克其它的治療目標。 (C級)參考文獻：1.Kochanek KD, Murphy SL, Anderson RN et al. Deaths: final data for 2002. Na

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