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文檔簡介

1、胃病情況調查表 編號 一、 一般情況1. 性別 男 女 2. 民族 3出生日期 年 月 日4現居地 (省市縣鎮街道村)5現居年限(年) 6職業 7文化程度小學及以下 初中 高中或中專 大學或大專 研究生及以上二、飲食習慣 8. 飲食是否規律 是 否 9. 早餐情況 天天吃 每周5次以上 每周2次每周2次以下10.早餐質量 在食堂吃 自己事先買牛奶面包餅干 在路邊小攤買邊走邊吃 在家吃其他11.不吃早餐的原因 沒時間 心煩不想吃 伙食差沒胃口 要減肥不能吃 12.是否有吃宵夜的習慣 天天吃 每周5次以上 每周2次每周2次以下13.你的飲食口味(可多選) 無辣不歡 酸，每每都要加好多醋 清淡 喜冷

2、食 喜吃生食 其他14.你常飲酒嗎 每周平均3次及以上 1次2次 從不15.平均每次飲酒量(相當于30度白酒) 一兩及以下 2兩 4兩6兩8兩8兩以上16.你飲酒時的狀況 飯前(空腹) 飯后三、了解情況與態度17你覺得胃病癥狀是（可多選） 胃痛 胃酸 胃脹 消化不良 灼燒感 18.你周圍(朋友)胃病患者多么 多 有一些 不多19.你是否因學習壓力過大而經常感覺胃部不適 是 否20.胃病是常見病 是 否21.胃部不適時采取的措施 忍忍就沒事了不需要看醫生 盡早看醫生 現在忙有空看醫生 自買止痛藥吃 買護胃藥吃 四、藥源性胃病 22.有沒有長期用下列藥物 阿司匹林 止痛藥（撲熱息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）速效感冒膠囊（含成分）皮質激素（如強的松、地塞米松） 氯化鉀 降糖藥（優降糖、苯乙雙胍）其它傷胃藥 23.是否為醫生所開藥單 是 否 24.是否知道此藥有傷胃作用 是 否 25.你長期使用原因 不識字不知道有傷胃作用 想使病好得徹底 相對傷胃治療原病更重要 醫生說過此藥物用法用量就一直用了而沒講明副作用 識字沒注意說明書五、既往病史 26.你是否患過胃病 是 否 27.所患胃病種類(可多選)不清楚 急性胃炎 慢性胃炎 胃、十二指腸潰瘍 胃食管反流病胃擴張 幽門梗阻 胃癌 其他六、現病史 28.你現在是否患有胃病 是 否 不清楚，懷疑中 29.現在所患胃病種類不清

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