1、第五章護理管理與質量持續改進、確立護理管理組織體系評審標準評價要點院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。有在院長（或副院長）領 導下的護理組織管理體 系，對護理工作實施目標 管理。【C】1. 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作， 實施目標管理。2. 按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。材料目錄：1、關于調整西院區護理質量與安全管理委員會的通知2、 護理質量管理委員會會議記要，有分管院長參加的專題會議記錄。3、護理管理崗位結構圖4、護理管理人員崗位職責（護理部、護理部干事、

2、病房護士長）【B】符合“ C ”，并 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。材料目錄：對護理部人員、護士長考核記錄（護理部主任考核表、護士長考核表、成績匯總）【A】符合“ B ”，并 護理管理體系慣性有效運行。材料目錄：無相關材料醫院有護理工作中長期規 戈y、年度計劃和年度總結。【C】1. 有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2. 相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。材料目錄：1、“十二五”護理發展規劃2、護理部2012年度工作計劃落實實施：護理人員知曉規劃與計劃核心主要內容。【B】符合“ C ”，并有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃并有

3、總結。材料目錄：1、護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄2、護理部對2012年上半年度護理工作總結報告【A】符合“ B ”，并有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續改進護理工作。材料目錄：1、護理質量與安全管理委員會2012年第一季度、上半年護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的 規定，實施護理管理工作。執行二級（護理部-護士 長）護理管理組織體系。【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二級（護理部-護士長）護理管理。材料目錄：1、 建立

4、護理垂直管理體系的工作方案。2、護理部主任、病區護士長二級管理（聘任文件）【B】符合“ C ”，并 二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。材料目錄：1、二級護理管理圖2、 護理管理人員（護理部主任、護士長）工作考核表【A】符合“ B ”，并1. 與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制。2. 對開放床位大于300張的醫院，應執行二級（護理部 -科護士長-護士長）護理管理 組織體系。材料目錄：1、關于成立護理日常工作協調組的通知2、2012年護理工作協調組上半年工作聯席會會議記錄（成員、工作匯報）按照護士條例的規定，實施護理管理工作。【C】1. 按照護士條例的規

5、定，制定相關制度，實施護理管理工作。2. 依法執行護士準入管理。材料目錄：I、 護理人員執業準入制度。2、護理人員崗前培訓制度。3. 護理人員繼續教育制度。4 、護理人員業務學習制度。5、 護士分層管理制度。6、 護理人員職業暴露防護管理制度。7、 護理人員獨立值班準入管理辦法。8特殊崗位護理人員準入管理辦法。9、護理人員職業暴露防護管理制度10、護士條例。II、西院區護士臨床專業能力晉階晉檔標準落實實施：科室護理人員執業證書、準入證書齊全。護理人員準入審批表及名單。【B】符合“ C ”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查。 材料目錄：1、護理崗位資質準入人

6、員名單及執業證書復印件。2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。3、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）3、2012年醫院護理人員培訓計劃4、2012年全院護理大講座目錄5、護理部培訓督導記錄（待完善）【A】符合“ B ”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進。 材料目錄：材料暫無建立護士岡位責任制，推仃責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規氾，對患者提 供全面、全程、專業、人性化的護理服務。建立護士崗位責任制，推 行責任制整體護理工作模 式，明確臨床護理內涵及 工作規范。【C】1. 建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有

7、工作方案與具體措施。2. 護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3. 有統一管理的護士分級管理檔案。材料目錄：1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施2、護理人員崗位職責3、 護理人員分級管理檔案（護士NO、N1、N2、N3、N4）落實實施：1、護理人員知曉本崗位的職責要求。2、科室執行護士分層級管理方案。3、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。【B】符合“ C ”，并1. 有責任制整體護理工作規范明示，并有效執行。2. 科室能定期自查、分析、整改。3. 職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。 材料目錄：1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。2、護理部督導檢查的

8、結果反饋和整改意見（每季度一次）。3、責任制整體護理工作規范明示【A】符合“ B ”，并1. 有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2. 對存在問題與缺陷的持續改進有成效。材料目錄：1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調查匯總表2、護理部督導檢查的結果分析記錄實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。【C】1. 有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2. 相關人員知曉上述內容并履行職責。材料目錄：1、西院區護理管理目標。2、各項護理質量控制標準。3、科室護理管理目標完成指標。落實實施： 護理人員知曉上述內容并落實質量標

9、準。【B】符合“ C ”，并實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1. 科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2. 護理部對科室護理管理目標、護理質量/數據執行有定期的檢查、評價、分 析、反饋，有整改具體措施。材料目錄：1、科護士長職責。2、科護士長工作計劃。3、 科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。4、 護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析。【A】符合“ B ”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價， 有持續改進具體措施。材料目錄：1、護理部抽查科室管理記錄【C】1. 有護理常規和操作規范并及時修訂。2. 對護理核心制度（分級護

10、理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職 責有培訓、考核。3. 相關護士掌握上述內容并執行。材料目錄：落實護理常規、操作規程等，有1、護理常規。2、臨床護理技術操作規范。相應的監督與協調機制。3、基礎護理操作技術DVD光盤（待做）。4. 護理工作制度、流程及應急預案。5. 病區護士培訓考核記錄。6 、護理部培訓考核記錄。 落實實施：護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規。【B】符合“ C ”，并1. 護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、 反饋及整改。護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。能提供體現適時修訂并有修訂 標識的護理制度，修訂部分均遵 守相關法

11、律、法規和規章。2. 護理部履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。材料目錄：1、病區護理培訓手冊及考試試卷（待完善）2、全院護士考核匯總（待完善）3、 科室、護理部督導檢查及整改。（待完善）【A】符合“ B ”，并1. 護理常規、操作規程、護理核心制度落實到位。2. 對存在問題與缺陷持續改進有成效。材料目錄：1、病人滿意度調查結果及分析2、不良事件發生率降低（詳見不良事件匯總分析表）【C】1. 各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2. 護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3. 有專科護理質控措施。（見第七章第三節）材料目錄：1、護理常規中專科護理2、科室護理人員培訓考核

12、記錄（待完善）落實實施：護理人員知曉上述內容并落實護理常規。【B】符合“ C ”，并1. 在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。2. 相關人員均知曉，執行到位。材料目錄：護理常規（2004年、2012年修訂）【A】符合“ B ”，并1. 專科護理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價。2. 對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓。材料目錄：1、護理部督導檢查記錄（待完善）。2、新項目一一PICC置管與維護技術護理常規3、專科護理常規考核培訓記錄【C】1. 有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。2. 修訂后的文件，有試行 一修改一批準一培訓一執行的程序，有修訂標識。材料目錄：1、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（紅頭文件）。2、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（紅頭文件）。3、相關制度手冊有實施、修訂標識。【B】符合“ C ”，并1. 相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2. 護士知曉修訂后的相關制度。材料目錄：1、病區培訓考核記錄（待完善）2、護理部培訓考核記錄（待完善） 落實實施：護理人員知曉制度與規定。【A】符合“ B ”，并對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效。材料目錄：1、科室落實規章制度。2、護理部抽查記錄【C】1. 有