1、黃岡市中心醫院新生兒（ICU）醫院感染目標性監測方案一、監測目的：1、監測新生兒醫院感染發病率2、建立新生兒醫院感染數據比較體系3、發現醫院感染流行和暴發4、評價控制效果二、監測對象：監測單位可以是新生兒室也可以是新生兒ICU,為住進新生兒室（ICU）的所有新生兒；入新生兒室（ICU）超過48小時發生的感染或轉出到其它病房后48小時內確定的感染均屬新生兒感染。三、監測指標：將新生兒按出生體重分為四組：2500g、1501-2500g、1001-1500g wlOOOg。監測總體醫院感染率，不同出生體重新生兒醫院感染率，以及不同出生體重新生兒臍 中心靜脈插管、呼吸機的使用率及其相關感染率。四、器

2、械相關感染定義：（一）呼吸機相關肺炎（VAP）感染前48小時內使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據，或臨床醫生診斷的肺部感染。二）血管導管相關血流感染（CRBSI）病人留置血管導管或拔除血管導管48小時內出現的菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（T380、寒顫或低血壓等感染表現；w 1歲的病人有發熱（T38C,肛溫），或低體溫（TV 37C,肛溫），或呼吸暫停，或心動過緩。除血管導管外，無其他明確的感染源。除上述臨床表現之外，診斷成立至少還應具備以下各項中的一項：1、導管半定量細菌培養陽性（15CFU導管尖端5cm）或者導管定量陽性（10CFU/導管段），并且與外周

3、靜脈血培養（至少1次）分離到的病原菌相同。2、同時從血管導管、外周靜脈抽血送細菌定量培養，前者與后者細菌濃度比例3:13、同時從血管導管、外周靜脈抽血送細菌培養，導管所取血樣培養出現陽性的時間（自動血培養儀的報陽時間）比外周靜脈血早2小時以上。對于常見皮膚共生菌，如棒狀桿菌屬（除白喉桿菌外）、芽孢桿菌屬（除炭疽桿菌外） 、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌） 、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬，需要不同時間、采集2次或2次以上血培養均陽性才能確診。 如血液中1次或1次以上培養出金黃色葡萄球菌、 腸桿菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌、克雷伯菌屬、假絲酵母菌等，即可確診。三）導尿管相關泌尿

4、道感染（CAUTI）感染前48小時內使用過導尿管，出現泌尿道感染的臨床癥狀和體征；或者無癥狀，且尿培養革蘭陽性球菌數104CFU/ml,革蘭陰性桿菌數105CFU/ml.五、監測方法：一）、前期準備工作1、制定新生兒ICU醫院感染監測及干預方案；向主管院長匯報開展監測工作的意義，取得院長的支持，保證工作能夠順利開展。2、監測開始前對微生物室及新生兒ICU主任說明工作的意義和方法，取得支持和配合。二）醫務人員的教育和培訓1、對監測科室的醫務人員進行醫院感染相關知識的培訓，掌握器械相關感染診斷標準及使用器械指征和置管部位的選擇，執行正確的置管方法和置管后的護理。2、使用海報、宣傳手冊和卡片等手段廣

5、泛宣傳教育，提高監測科室感染控制意識。3、確保新生兒ICU護理質量，以減少器械相關感染的發生率。三）各級人員職責與任務1、醫生嚴格掌握使用器械的指征、置管部位、正確的置管方法。發生或懷疑醫院感染時,應重視標本送檢及相關的檢查。 中心靜脈置管病人無須常規進行導管尖端的培養，在考慮中心靜脈導管相關血流感染時，應首先判斷導管是否仍有保留的必要性，根據保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗報告申請單。根據微生物學藥敏結果選擇抗菌藥物治療。發生醫院感染病例時及時上報醫院感染管理科。2、護士 每日晨8時（或午夜12時）登記新生兒ICU病人日志。觀察病人生命體征及插管部位變化。 如留置中心靜脈導管病

6、人出現插管部位疼痛，不明原因發熱或其他提示發生局部或血流感染跡象時，應檢查插管部位，并報告主管醫生。記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。加強導管和置管部位護理，如對于中心靜脈導管（短期導管）每2日更換一次紗布敷料，每3-7日更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染時應更換敷料。當發生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應在采集后1小時內送往微生物室（ 厭氧菌培養要在10分鐘內送檢 ）。3、微生物室工作人員接收標本時應初步確認標本是否合格。 在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測,痰標本，痰液涂片鏡檢應見到鱗狀上皮細胞V10個/低倍視野和白細胞25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞：

7、白細胞w 125;免疫細胞和粒細胞缺乏病人見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時 存在。嚴格遵守檢驗操作規程，如中心靜脈導管的定量和半定量培養，或者血培養定量細菌培養;細菌培養陽性后，立即進行革蘭染色，電話報告所見即初步意見；傳代培養后進行初步藥敏試驗并報集時機和方法以及送檢時限，及時發現疑似病例。1.CRBSI標本采集方法 臨床醫生首先判斷血管導管是否仍有保留的必要性。按血管導管保留與否分別采取不同的方法采集標本。1）需要保留血管導管時：血管導管采血一套加外周靜脈采血1-2套。養。不需要保留血管導管時：1-2個不同部位采集外周靜脈血1-2套加血管導管尖端5cm半定量培標本采集方法：手衛生

8、：無明顯污染時使用快速手消毒劑擦手。抽血部位皮膚消毒：宜采用75%乙醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒穿刺部位皮膚，待干再抽血，皮膚消毒范圍直徑為5cm,穿刺部位消毒后不得再觸摸。血管導管采血：宜用75%L醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒器械接頭。血培養瓶口消毒：75%乙醇消毒，待干。采血量：成人每瓶10ml,小兒酌減。血管導管尖端5cm采集：穿刺告;在進行菌種鑒定及標準藥敏試驗后書面報告。血培養若培養陰性時，第3日報告1次，之后3日若有陽性可以補發報告。用計算機打印結果報告時，標本名稱應嚴格按照送檢單填寫。4.醫院感染監控專職人員對監測科室的醫護人員進行培訓，掌握醫院感染定義與診斷標準。持續觀

9、察ICU病人，在病人轉出到其他科室后繼續跟蹤調查48小時。查看醫生病程記錄、護理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學檢測結果等，向醫生、護士了解情況，根據病人臨床癥狀體征、相關檢查（胸部X線檢查、微生物學檢測）結果判斷是否為醫院感染以及器械相關感染。如確定是，填寫新生兒ICU醫院感染病例監測表。負責檢查新生兒ICU護士填寫的“新生兒ICU病人日志”（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協調工作。輸入醫院感染監測數據，每3月小結，觀察與感染相關的因素，提出臨床干預措施。將監測數據反饋給監測科室，不斷改進質量。四）標本采集方法醫護人員應高度重視臨床疑似感染病例標本送檢率，提高送檢標本的

10、合格率， 正確掌握標本的采部位使用皮膚消毒劑消毒后拔除血管導管，使用無菌剪刀剪取導管尖端5cm置入血瓊脂營養平皿送檢。血樣接種到培養瓶中，輕輕搖勻，以防血液凝固，盡快送至檢驗科微生物實驗室，無須冷藏。兩套血標本的采血間隔時間W10分鐘，并分別標記采血部位。2.痰培養標本采集方法1）病人能自行留痰者：讓病人漱口后，采集用力咳出氣管深處的痰液與無菌集痰器內，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。2）無法咳痰或不合作者：協助病人取適當臥位，由下向上叩擊病人背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接負壓吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內，加蓋送檢。注意嚴格無菌操作；無菌集痰器開口高的一

11、端接吸引器，低的一端接吸痰管。3.尿標本采集法1）中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉包皮，收集中段尿10-50ml。2）導管尿： 含碘消毒劑消毒導尿管 （接頭上端近會陰部） 兩遍， 用無菌注射器抽取導管尿10ml。采集后盡快送檢。4.其他標本采集按要求收集。五）調查登記方法1.醫院感染監控專職人員 定期到選定的新生兒ICU,對監測起始時間已住進新生兒ICU和此期間新進入ICU的所有病人 進行調查 ，觀察每個病人醫院感染發生情況，2.感染病例發現方法 同醫院感染發病率調查方法。有醫院感染病例填寫 “新生兒ICU醫院感染病例監測表”，醫院感染包括所有感染部位。3.新生兒ICU醫院感染病

12、例監測表的填寫見表：6-24.新生兒ICU日志填寫：由新生兒ICU護士填寫新生兒ICU病人日志（表6-1），每日8AM或每夜12時填寫，避免遺漏。每日登記進入新生兒ICU新住進病人數；每日住在新生兒ICU病人數；使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管病人數，上月末日住新生兒ICU病人數。上月末日住新生兒ICU病人數指上月最后一日未移出新生兒ICU的病人數；新住進病人數指當日新住進新生兒ICU的病人人數；住在病人數指當日住在新生兒ICU的病人人數，包括新住進和已住在新生兒ICU的病人人數；中心靜脈插管、導尿管插管和使用呼吸機的病人數指當日使用該器械的病人數。表6-1日期BW2500g新住 進新 生兒

13、數住 在新 生兒 數使 用呼 吸機 數臍 中心 靜脈 插管 數新 住進 新生 兒數住 在新 生兒 數使 用呼 吸機 數臍 中心 靜脈 插管 數新 住進 新生 兒數住 在新 生兒 數使 用呼 吸機 數臍 中心 靜脈 插管 數新 住進 新生 兒數住 在新 生兒 數使 用呼 吸機 數臍 中心 靜脈 插管 數123456789101112131415161718192021222324252627282930新生兒室（ICU）新生兒日志上月末不同出生體重組別的新生兒數：W1000g監測月份：201年 月1001-1500 g1501-2500 g2500g31合計表6-2新生兒醫院感染病例監測表診斷：

14、1、二、醫院感染情況三、病原學檢查敏感藥物:耐藥藥物:敏感藥物:耐藥藥物:新生兒編號入院日期201年月日病歷號：出院日期201年月日姓名：住院天數日性另男女年齡天、基本情況出生體重2500g好轉、無變化、惡化、死亡、其他感染日期:感染部位:相關侵入性操作(1) 年 月(1)臍/中心靜脈插管使用呼吸機(2) 年 月(2)臍/中心靜脈插管使用呼吸機(1)標本送檢日期:201病原體(2)標本送檢日期:201病原體敏感藥物:耐藥藥物:(3)標本送檢日期:201病原體表6-3新生兒ICU病人日志(舉例)日期新住進病人數住在病人數使用呼吸機病人數中心靜脈插管 病人數導尿管插管病人 /p>

15、3213351322124512121156133212.總計100367105127357注：中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC(經外周穿刺的中心靜脈導管)，如果病人有1個以上的中心靜脈導管，只記錄1次。填寫月報表要求: 所有內容都須填寫，即所有空白處都必須記錄好正確的數據。月內的每一天在“新入院病人”一欄記錄每個出生體重組新入高危新生兒病人數目。月內的每一天在“住院天數” 一欄記錄當日每個出生體重組病人數目。調查者登記日期1)2)記錄好數據報告的年月。3)每月的第一天，記錄每個出生體重組患者的數目。4)5)6) 月內的每一天按出生體重組，分別記錄臍導管和/或中心血管內導管、呼

16、吸機數目。7)在每天的相同時間獲得新入院人數，住院人數及使用各類器械人數。8)月末，統計各出生體重組每個欄目下的數目以獲得該月新入院患者總數，高危新生兒內的總住院天數，臍導管和/或中心血管內導管使用日總數，呼吸機使用日總數。該月內某一出生體重組有危險因素是病人總數把當月第一天該出生體重組處于高危新生兒患者數與當月新入人數相加獲得某出生體重組具有危險因素的患者總數。9)次月的第一天，記錄高危新生兒中每個出生體重組的患者數目。5.新生兒ICU月總結 根據新生兒ICU日志形成新生兒ICU病人月總結，它可提供處在某種危險因(即新生兒ICU)的人群資料，在計算各種率時使用。由醫院感染監控專職人員進行新生

17、兒ICU月總結。包括:本月新住進病人數 指在本月新住進新生兒ICU的病人數，表6-3為100人。本月病人數 指上月末住在新生兒ICU的人數加上本月每日新住進ICU病人人數的總數，表6-3為110人。本月住在ICU病人總日數，即本月每日住在ICU病人人數之和，表6-3中未367日。本月呼吸機使用病人數、本月中心靜脈插管病人日數、本月導尿管插管病人日數 指本月使用該器械的（每周1次，宜相對固定），對當日住在ICU的病人數按“ICU監6-4進行病情評定。在每次評定后記錄各等級（ABCDE級）的病人數（表6-5）。在評定時，按當時病人的病情進行評定，與過去的情況以及將來要求出現的情況無 關。有相同診斷

18、的病人，可能不屬于同一臨床分類級另1。并非所有的病人均受到評定，為了方便，每 月定為4周。表6-4 ICU監測病人臨床病情分類標準及分值分類級別分值分類標準A1只需常規觀察，無須加強護理和治療（包括手術后只需觀察的病 人）。這類病人常在48小時內從ICU轉出。B2病情穩定，但需要預防性觀察，無須加強護理和治療的病人，例如 某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C3病情穩定，但需要加強護理和或監護的病人，如昏迷病人或出行慢 性腎衰竭的病人。D4病人不穩定，需要加強護理和治療，需要經常評價和調整治療方案 的病人。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現昏迷、休克、DI

19、C）E5病情不穩定，且處于昏迷或休克狀態，需要心肺復蘇或需要加強護 理治療，并需要經常評價護理和治療效果的病人。表6-5ICU病人各危險等級病人數臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D42311E52111五、監測數據統計1.感染率的表達方式 感染率的表達方式有2種，即病例感染發病率和病人日感染發病病人住ICU日數，本例分別為105、127、357.6.臨床病情等級評定每月分4次測病人臨床病情分類標準及分值”表病例（例次）感染率=醫院感期患者人數的患者染例次數）X 100%同期住在ICU的患者總數患者日感染率（例次）=醫院同期患者人數的患者染例次數）X

20、1000%同期住在ICU的患者日數2.導管使用率及其相關感染發病率（一）導管使用率的計算出、戸“士中”使用中心靜脈導管日數中心靜脈導管使用率=患者住院日數X100%導尿管使用率=使用導尿管日日數-100%患者住院日數（二）各類導管相關感染率的計算呼吸機相關肺部感染率=使化吸機患者中肺部口感染人數X 1000%同期患者使用呼吸機日數中心靜脈插管患者中血流感染人數中心靜脈導管相關性血流感染率=同期患者中心靜脈插管日數X1000%導管相關性尿路感染=尿道插管患者中尿路感日數染人數X 1000%同期患者尿道插管日數例：某月對某新生兒ICU進行監測（見表2），共發生醫院感染8例，其中呼吸機相關肺部感染1

21、例，中心靜脈插管相關血流感染2例，留置導尿管相關尿路感染3例，胃腸道和手術部位感染各1例。“新入院患者數”100人，“住在ICU患者日數”為368, “使用呼吸機患者日數”為105日,“使用中心靜脈導管患者日數”為127日，“使用導尿管患者日數”為358日則:1、病例感染率=8/(100+11)X100%=7.21%2、患者日感染率=8/368 X1000 %0 =21.74 %o3、呼吸機相關肺部感染率=1/105 X1000%=9.25%4、中心靜脈導管相關血流感染率=2/127 X1000%=15.7%5、導尿管相關尿路感染=3/358 X1000%=8.38%6、呼吸機使用率=105/

22、368 X100%=28.53%使用呼吸機日數呼吸機使用率=患者住院日數X100%7、中心靜脈導管使用率=127/368 X100%=34.51%&導管使用率=358/368 X100%=97.28%3.感染率的比較 為了比較各種ICU的感染率，必須考慮住在ICU的病人病情。只有根據病情嚴重程度進行適當調整后，才能具備相同的基礎進行比較。常用的調整方法有 程度（ASIS）調整法。ASIS調整法：每周按照“ICU監測病人臨床病情分類標準及分值”對病人進行評定，評定結果記在“ICU病人各危險等級病人數”中（表6-4,、表6-5）然后計算ICU病人的病情平均嚴重程度。其計算方法如下: 平均病

23、情嚴重程度（分）=每周根據臨床病情分類標準評定的病人總分值每周參加評定的ICU病人總數調整病人日醫院感染率ICU病人日醫院感染發病率平均病情嚴重程度例6-2上例中，該月ICU病人各危險等級人數（表6-5）。13個病人為A類=13 X 1分=13分10個病人為B類=10 X 2分=20分11個病人為C類=11 X 3分=33分7個病人為D類=7 X 4分=28分5個病人為E類=5 X 5分=25分共計46個病人，總分值119分，平均病情嚴重程度（分）=119/46=2.59調整病人日醫院感染率=32.70 %0/2.59=12.63 %o.六、資料比較各科室ICU的資料進行月總結得出各科室ICU

24、醫院感染率、器械使用率及其感染率等，將計算的感染率按不同的百分位進行排列，從而可比較出不同ICU病人的各類感染情況。（一）器械使用率和感染率的百分位數值的解釋1.確定你院器械使用率及其相關感染率（1）評估你算出的你院的比率和確認比率的變量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。（2）查看每個表中的百分位數值（或中間值），在50百分位數值上，有50%的醫院比率比中間值高。（3）確定你院的比率是低于還是高于中間值。2.確定你院的比率是否是一個高限值（1）如果超過中間值，確定是否超過75百分位數值，75百分位數值意味著75%的醫院有較低的比率，有25%d的醫院有較高的比率。（2）如果比率超過75百

25、分位數值，確定是否超過90百分位數值。如果超過了，意味著比率是個很ICU病人的病情平均嚴重高的限值，意味著可能會有問題。3.確定你院的比率是否是一個低限值如果數據低于中間值，確定比率是否低于25百分位數值。25百分位數值意味著25%的醫院有較低的比率。75%的醫院有較高的比率。如果比率低于25白分位數值，確定是否低于10百分位數值。如果確定是，它就是一個低限值。可能是因為少報了感染數或是很少使用器械。注意：器械相關感染率或使用率應同時監測，這樣防護措施才可能有明確的目標性。例如,你發現呼吸機相關性肺炎率在某一類ICU中持續高于90百分位數值并且呼吸機使用率常規在75和90百分位數值。因呼吸機對

26、于肺炎是一個顯著的危險因素，你就可以明確努力方向，為了降低病房中病人呼吸機相關性肺炎率就要減少使用呼吸機或者減少使用時間。七、反饋與評估反饋監測資料，督促醫生能及時完成各項檢查和檢驗申請，我醫院感染病例的正確診斷提高依據;觀察與感染相關的因素，提出臨床干預措施；正確掌握器械使用指征，每月評估器械使用的必要性,及早拔除，預防與減少器械相關感染的發生；追蹤預防控制措施，持續改進醫院感染控制質量。表6-12-表6-14是器械相關感染的預防控制措施以及拔管指征評估表。器械相關感染監測流程見圖6-1-圖6-3姓名科室床號住院號診斷插管類型：面罩氣管插管氣管切開經鼻插管表6-6 VAP的預防控制措施及撤機

27、指征評估表留置導管時間:年時月日、撤機指征評估項目評估內容第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日撤機前提肺部感染得到控制酸堿及水電解質紊亂已經糾正糾正低蛋白血癥維持適當氧輸送能力解除氣道痙攣、保持氣道通暢二、VAP預防控制措施1.進行診療活動嚴格執行洗手原則。同時盡可能測定病人自主呼吸能力是否達到以下標準最大吸氣壓力20cmH2O最大吸氣負壓V30cmH2OPaO2 60mmHg ( FiO2V 0.35 )PaO2/Fi O2200VT 5ml/kg,RRV 25-35次min每分通氣量v 10L min動脈血氧分壓300,吸氧濃度=100%無效腔，潮氣量之比V0.55-0.6淺快呼吸指數

28、(RVR)V 105預測脫機3分鐘自主呼吸實驗(SBT)停機指定3分鐘自主呼吸通過 后，繼續自主呼吸30-120分鐘評測結論可以撤機延緩撤機評估人評估日期注：符合2不符合X2.呼吸機管路一人一用，每7日更換1次（？），如有污染及時更換。是3.評估ICU環境，溫度20-24度，濕度40%-60%。4.嚴格執行人工氣道管路及無菌操作，使用封閉式吸痰管，做好口腔護理。是5.控制胃內容物返流，抬高病人上身，頭部至少30度，謹慎使用制酸劑。是6.加強營養及免疫支持，盡可能腸內營養支持。是7.合理使用抗菌藥物。是8.盡可能使用吸痰式器械，減少上呼吸道分泌物返流。是9.每日1次停用鎮靜藥并評估是否可以撤機。

29、.是表6-7 CRBSI預防控制措施及拔管指征評估表三CRBSI預防控制措施及拔管指征評估留置導管48小時第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日病情危重，科可正常 使用且未發生局部或 全身并發癥，根據病 情繼續保留中心靜 脈導管局部出現紅腫或化膿，具有拔管指征臨床難以解釋的膿毒癥，有拔管指征血培養陽性，需要更換器械評估人留置導管時間:年 月 日 時姓名 科室床號住院號診斷（一）CRBSI預防控制措施1.進行穿刺及護理前嚴格執行無菌操作規程，認真執行手衛生制度。置管時應遵守最大限度的無菌屏障預防要求，即穿無菌手術衣，戴口罩、帽子及無菌手套，鋪大無菌巾（單）。2.留置導管的過程中,實施標準化的插管操作及護理操作。3.選擇正確的穿刺部位，首選鎖骨下靜脈；成人病人避免使用股靜脈作為中心靜脈穿刺部位。4.嚴格穿刺部位皮膚消毒。5.如可能，盡量選擇留置腔數少的導管。6.覆蓋的敷