1、2012年公立醫院改革相關工作暨醫療質量督導檢查標準（醫院感染部分）一級項目二級項目分值具體內容評價方法得分醫院感染（100 分）醫院感染管理組織與人員配備制度建設10分10分1、設立醫院感染管理委員會，組成成員符合醫院感染管理辦法 規定；建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理工作 的具體問題；對醫院感染突發或重大事件有討論。2、設立醫院感染管理科；有獨立辦公用房和電腦辦公設施。負責人 相對固定，合理配備感染管理科專職醫、護、技人員（按湘衛醫發2011112號文件規定配備人員）。1、 醫院感染管理委員會未成立扣2分2、無會議制度，未落實扣 3分。有制度 未每年召開會議1 2次，無會

2、議記錄扣 2分。1、獨立醫院感染管理科2、獨立辦公用房3、電腦等辦公設施4、人員配備結合醫院實際及時修訂完善醫院感染管理、消毒隔離等各項規章制 度。有醫院感染監測和報告制度，醫院感染暴發報告制度與控制預 案，消毒隔離制度，手衛生制度，消毒藥械管理制度，重點科室醫 院感染管理制度，醫院環境衛生學監測制度，醫院感染管理考核、 考評獎懲制度，職業暴露處理預案、醫療廢物管理制度等。以下制度每項1分醫院感染監測和報告制度醫院感染暴發報告制度與控制預案 消毒隔離制度手衛生制度消毒藥械管理制度重點科室醫院感染管理制度醫院環境衛生學監測制度醫院感染管理考核、考評獎懲制度 職業暴露處理預案1、2、3、4、5、6

3、、7、8、10、醫療廢物管理制度9、醫院醫院感染感染26分管理工作（100 分）1、專職人員按規定（湘衛醫發2011112號文件）進行院感業務知識專業培訓；2、有年度全院各級各類醫務人員和工作人員醫院感染管理相關知識 和技能培訓；3、醫院感染專職人員參與制定醫院建筑的新建、擴建或改建方案。4、對院感病例進行調查分析，提出控制措施并協調處理。5、專職人員參與醫院感染性病例診斷會診和醫院組織的全院性醫療 質量檢查工作；6、每年至少開展一次現患率調查；7、 根據省醫院感染管理質量控制中心要求開展目標性監測，并上報;8、按照省醫院感染管理質量控制中心的要求開展相關監測工作；9、 按衛生部醫療衛生機構醫

4、療廢物管理辦法、醫療廢物分類目 錄分類處理醫療廢物。1、2、3、4、5、6、況；查看培訓資料，培訓證查看培訓資料，現場詢問參與醫院建設的相關工作查記錄查記錄查辦公系統中 2012年現患率調查情2分2分7、查目標性監測資料；&查監測資料，現場查科室院感監測員相 關操作2分9、查1 2個病房醫療垃圾分類及醫療 廢物暫存處各2分醫院感染重點環節醫院感染24分1、呼吸機相關性肺炎（6分）嚴格執行醫務人員手衛生規范和無菌操作規程，盡可能使用無 創通氣，縮短人工氣道留置和機械通氣時間，每日評估脫機的可能 性并遵循撤機步驟，無禁忌癥的病人床頭抬高30-45。，加強口腔清潔，減少呼吸道使用器械的污染。

5、2、手術部位感染（6分）加強對手術相關人員的宣傳教育與培訓，縮短住院侯手術時間，控 制圍手術期血糖，正確的手術前手術部位皮膚清潔與備皮，正確消 毒皮膚，嚴格執行手衛生規范，使用合格的手術器械，維持患者手 術中正常體溫。抗生素的合理使用。3、導尿管相關泌尿道感染（6分）查重癥監護病房（或門急診科）1、考察醫生呼吸機相關肺炎的預防控制 措施，回答不完善扣1分，未落實扣1分2、 詢冋撤機指證回答不正確扣1分，未 落實扣1分。3、查看呼吸機管道的清潔消毒方法，不 正確扣2分查外科病房，一項不符合要求扣1分1、住院侯手術時間2、手術部位備皮方式3、手術部位皮膚消毒劑：4、抗生素使用時間5、手術傷口換藥方

6、法6、換藥器械及敷料的準備現場查看病房1、考查1名醫生留置導尿指征，更換時（100 分）的控制嚴格掌握留置導尿管的適應征，采用密閉式引流裝置，嚴格遵循無間，不正確扣1分菌操作技術原則，正確固定導尿管，置管后正確維護，不常規使用2、未實行密閉式引流扣1分含消毒劑或抗菌藥物的溶液進仃膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染，3、使用消毒劑或抗菌藥物沖洗膀胱扣1每天評估留置導尿管的必要性，盡可能縮短留置導尿管時間。分4、 更換引流袋時間及方法不正確扣1分5、 保持尿道口清潔方法不正確扣1分6、 疑似尿路感染處理方法不正確扣1分4、導管相關血流感染（6分）查重癥監護病房或血液凈化室嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生

7、規范，置管時應當遵守最大限1、考查醫生導管相關血流感染預防方法，度的無菌屏障要求，選擇合適的靜脈置管穿刺點，正確消毒皮膚，回答不正確扣2分置管后正確維護，每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應2、穿刺皮膚消毒劑不止確扣 2分：當盡早拔除導管。3、評估保留導管的必要性不正確扣2分醫院感染（100 分）重點科室管理（新生兒病房和產房任選1個科室）30分1、新生兒病房（室）（10分）新生兒病房應相對獨立，建筑布局及工作流程符合環境衛生學和醫 院感染控制要求；有新生兒病房針對醫院感染管理的規章制度和預 防控制措施，有嚴格的探視制度，限制探視人數；設有新生兒專用 沐浴、配奶區域，奶瓶、奶嘴、暖箱、吸

8、氧用物、沐浴用具及衣物 等物品的清洗與消毒符合規范要求，配奶符合無菌操作規程要求； 有專門的高危新生兒搶救區域，并有保護性隔離措施；感染新生兒 放入隔離間，隔離間標識和措施符合要求；合適的手衛生設施，病 房入口處應設置流動水洗手設施和更衣室，工作人員進入病房前要 嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋；嚴格執行無菌操作規程和手衛生規 范，配備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置。2、產房（10分）產房應臨近產科病房、新生兒科或新生兒重癥監護室，建筑布局及 工作流程符合環境衛生學和醫院感染控制要求；工作人員進入要更 換工作服，戴口罩、帽子、洗手，設有隔離分娩室，嚴格執行無菌 操作規程和手衛生規范，配備足夠的

9、非接觸性洗手設施和手部消毒 裝置。3、手術部（10分）手術部（室）應獨立成區，出入路線應符合潔污分開、醫患分開的 原則，根據環境衛生清潔等級， 分為限制區、半限制區和非限制區; 嚴格執行無菌技術操作原則和外科手消毒制度和醫務人員職業安全 防護制度。4、消毒供應中心（10分）采用集中管理的方式對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器 械、器具和物品集中處置。1、布局不合理扣1 2分2、無制度扣2分，有制度未落實扣3、無感染新生兒隔離措施扣 施未落實扣1分4、暖箱的清洗消毒不合要求扣5、手衛生設施不合格酌情扣1、布局不合理扣1 2分2、無各種產房相關制度扣3、手衛生設施不合格扣4、隔離產房無防護設備扣 齊酌情扣分5、醫務人員職業防護1分2分，有措2分1 2分2分，設施不1、布局分區不合理扣 2分2、 外科手消毒不符合要求扣2