1、胃腸道間質瘤的臨床病理分析    【摘要】  目的：探討胃腸道間質瘤(GIST)的臨床表現、病理學和免疫組化特點及診斷、治療方法。方法：對57例GISTs患者的臨床資料和病理資料進行回顧性分析。結果：GIST主要發生在胃和小腸，結腸、直腸和腸系膜較少；內窺鏡檢查陽性率89，消化道造影陽性率77，CT陽性率為97；免疫組織化學染色顯示CD117、CD34表達的陽性率分別是84.2%、73.2%。結論：GIST是一種具有潛在惡性的腫瘤，其確診有賴于病理組織學和免疫組化檢查，CD34和CD117陽性在診斷上有其特殊意義；手術仍是主要治療手段

2、。 【關鍵詞】  胃腸道間質瘤 診斷 外科治療Abstract  Objective:To explore the clinical behavior,Pathological and immunohistochemical characteristics and diagnosis,and treatment methods of gastrointestinal stromal

3、60;tumors(GIST).Methods:Retrospective analysis was perfomed over 57 GISTs patients based on clinical data and pathological data.Results:GIST occurred more in the stomach and small intestine,

4、than colon、rectum and mesenteric.Endoscopy positive rate was 89%,gastrointestinal imaging positive rate was 77%,CT-positive rate was 97%.Immunohistochemical staining showed CD117,CD34 expression,the p

5、ositive rates were 84.2%,73.2%.Conclusion:GIST is a potentially malignant tumor.GIST diagnosis depends on the histologic and immunohistochemical test.CD34 and CD117 in the positive diagnosis

6、 has its special significance.Surgery is the main treatment.    Key words  GIST；Diagnosis；Surgical treatment   胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于胃腸道壁間質非上皮性淋巴造血組織及一般血管脂肪的間葉性腫瘤之一。長期以來，

7、發生于胃腸道的非上皮性腫瘤多被診斷為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神經纖維瘤等。但近年來免疫組化及分子生物學技術的進展和電鏡技術的應用，證實了以上的病理診斷是不全面的，它們屬于一類間葉性腫瘤，現統稱為胃腸道間質瘤(GIST)，。GIST有獨特的基因改變，最主要的是c-Kit原癌基因突變，由此而產生一種具有活性的相關蛋白，此蛋白具有促進間質細胞生長及抑制細胞凋亡的活性，與GIST的發生發展密切相關，故GIST是具有特殊基因改變的腫瘤，也是少數可進行分子生物學或基因治療的獨特腫瘤，目前已有特異性抗此活性相關蛋白的特效藥，特別是對轉移性腫瘤，有較明顯療效。為此我們對57例胃腸道和胃腸道外間質瘤進行回顧性分析

8、。旨在探討其臨床診斷和治療方法，進一步提高對胃腸道間質瘤的認識。1  臨床資料        收集山西醫科大學第一附屬醫院1997年7月2007年5月間手術切除的GIST標本57例。并經病理科重新復核，免疫組化復檢。其中男31例，女26例；年齡24歲75歲，中位年齡49.8歲。2  臨床表現        57例GISTs中，有臨床表現者48例，其余9例為體檢時發現。臨床表現分型見下表1。表1&#

9、160; 胃腸道間質瘤臨床表現分型（略）胃間質瘤以腹痛、嘔血、黑便為首發癥狀，小腸間質瘤則以腹部腫塊為首發癥狀，其次是黑便。而結腸間質瘤以腹部腫塊為首發癥狀。3  輔助檢查    腫瘤部位：術前通過胃鏡活檢診斷明確者7例，23例行胃鋇餐造影，全部為胃炎表現，27例行B超、CT檢查，表現為上腹部包塊。腫瘤發生部位見下表2。表2  胃腸道間質瘤發生部位（略）術前檢查 57例患者做了147項次的術前檢查，包括纖維胃鏡，纖維結腸鏡，上消化道造影，鋇灌腸造影，腸系膜血管造影，腹部B超，腹部CT。內窺鏡檢查

10、陽性率89，消化道造影陽性率77，CT陽性率為97。4  病理特點          腫瘤大小為直徑1 cm20 cm不等，邊界清楚，一般無包膜，有4例可見假包膜。病變位于粘膜下層、肌壁內或漿膜下層，可以伴有粘膜潰瘍。切面呈灰白色到紅棕色不等，顏色與有無出血及出血的程度有關。性質可以多呈實性、囊實性，也可伴有壞死及粘液變性，個別病例粘液變性較顯著呈粘液水腫樣腫塊，或出血壞死較明顯，甚至似血腫或壞死團塊樣腫瘤樣病變。本組57例患者腫塊則分別位于粘膜下17例、

11、肌壁間6例、腫瘤廣泛浸潤15例，腫瘤為單發結節者51例，2個或多個結節者6例。伴有粘膜潰瘍者14例，合并胃癌者1例。依大小分型可見，1 cm5 cm直徑腫瘤中，857約占14，為良性間質瘤。6 cm10 cm直徑腫瘤中，1257約占21，為低度惡性間質瘤。11 cm直徑以上腫瘤中，3757約占65，為惡性間質瘤。5  免疫表型          57例均行病理切片的免疫組化檢測，抗體CD117和CD34顯示于瘤細胞胞質和胞膜上

12、，SMA和S-100蛋白均顯示于胞質。CD117在間質瘤陽性表達率84.2，CD34在間質瘤陽性表達率73.2。陽性細胞一般呈彌漫或片狀分布。而SMA和S-100在間質瘤也有少數表達，陽性細胞大部分為散在或少灶狀分布。6  討論        GIST好發于中老年，較少發生于40歲以前，有幾組研究表明，惡性GIST也可發生于較年輕的患者。GIST患者的平均年齡為50歲60歲。對于GIST發生部位的研究，大多數學者的結果相似，其中有5060發生于胃，2030發生于小腸，不到10發生于其他部位(食道

13、、結腸和直腸)。GIST少數(不足5)可發生于胃腸道外包括網膜、腸系膜及后腹膜等。 GIST的發病率無性別顯著差異，男女均可發病。GIST的常見癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、梗阻、出血、貧血以及黑便癥狀等。惡性者可表現為浸潤性腫塊及體重下降等。        GIST 的診斷：臨床上目前尚無GIST 的特異診斷方法，根據本組經驗及相關文獻，GIST 的臨床檢查方法可采用：首先選用內窺鏡、鋇餐、胃腸氣鋇雙重造影、超聲內鏡等，因為胃腸道上皮性腫瘤比間質腫瘤要多見，上述檢查易發現腔內型G

14、IST并排除胃腸道上皮性腫瘤；腹部B超和CT，對GIST病變檢出率很高；按實際情況酌情(如急性出血患者)使用胃腸血管造影等。GIST由于組織學形態不具特異性，光鏡下無法分型，免疫組化在此起了重要作用，CD117和CD34聯合檢測有助于GIST的特異性診斷。但免疫組化表型特征不能判斷腫瘤良惡性，故GIST的確診必須與病理形態、免疫組化甚至電鏡結果相結合，目前，國外學者一般主張以腫瘤的潛在惡性程度來評定GISTs。通常認為惡性指標有：腫瘤具有浸潤性，出現局部粘膜及肌層浸潤和鄰近器官的侵犯；腫瘤出現遠近臟器的轉移。潛在惡性指標有：腫瘤體積：胃間質瘤直徑>55 cm，腸間質瘤直徑>

15、;4 cm；核分裂相：以高倍鏡視野觀察，胃間質瘤>550 HPF，腸間質瘤150 HPF；腫瘤出現壞死；腫瘤細胞有明顯異型性；腫瘤細胞生長活躍，排列密集。當腫瘤具備上述一項惡性指標，或兩項潛在惡性指標時，則為惡性GISTs；僅有一項潛在惡性指標時，則為潛在惡性GISTs(或稱交界性GISTs)；而沒有上述指標者，則為良性GIST。同時有報道認為良性和交界性有很大的向惡性轉變的可能，因此可以認為沒有良性GIST存在。    手術治療切除是最好的治療方法，切緣要廣，不能僅限于腫瘤本身，如胃的間質瘤，胃大部切除是必須的，但不

16、必常規清掃淋巴結。因為淋巴結轉移極少數。但有文獻報道GIST的生存率與手術切除范圍無顯著相關性，并認為小范圍的腫瘤切除即胃楔形切除能獲得滿意的生存率，有學者認為既然生存率與手術方式無關，從保留術后消化道功能考慮，腫瘤局部切除應該是治療間質瘤的主要方式，但本組57例胃腸間質瘤的治療手術方式還是認為與宋明等的報道相一致，切除的范圍要廣，但無需淋巴結清掃，均取得滿意療效。放療由于對周圍臟器有毒性而受到*，且療效亦不肯定。系統化療也沒有一個療效確切的方案。由于GISTs中c-Kit幾乎100%的高表達，以及c-Kit的酪氨酸激酶活性在GIST的作用，人們考慮用阻斷酪氨酸激酶的方法來治療GIST。格列衛

17、是一種酪氨酸激酶抑制劑，它的出現給GIST的治療帶來希望，其可通過抑制酪氨酸的磷酸化作用而抑制GIST細胞的增生和促進凋亡細胞的死亡，因此可用于治療CD117陽性的GIST，。且目前已用于沒有轉移的高危GIST的治療，常規的毒副反應為輕微的消化不良和腹瀉。【參考文獻】   Van oosterom AT,Judson J,Verweij E,et al.Safety and efficacy of imatinib(STI571)in metastatic 

18、;gastrointestinal stromal tumours:a phase I study.The Lancet,2001,358,1 42123. 候英勇,王 堅,朱雄增,等.胃腸道間質瘤76例的臨床病例及免疫組織化學特征.中華病理學雜志,2002,31(1):2025. 馮 菲.胃腸道間質瘤與酪氨酸激酶抑制劑.國外醫學(生理、病理科學與臨床分冊),2003,23(2):142145. DAmato G,Steinert DM,McAuliffe JC,et