1、慢傳輸型便秘結腸次全切治療(一)    作者：楊向東 岳朝馳 陳小朝 趙向東【關鍵詞】 便秘史;瀉藥排便慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是由于全結腸或節段結腸的推進性蠕動減弱,導致糞便在結腸內傳輸緩慢,而引起以腹痛、腹脹、便意淡漠等為主要癥狀的慢性頑固性便秘。其特點是多發生于育齡期婦女,便次減少,鋇灌腸及纖維結腸鏡檢查無異常,結腸通過時間延長,癥狀頑固,內科治療困難。本世紀初Arbuthnot Lane觀察到對部分嚴重結腸慢傳輸型便秘患者施行全結腸切除、回腸直腸吻合術有一定的效果,但文獻中報道的療效有所差別,且有

2、一定的并發癥。近年來隨著對STC的病理生理和臨床的深入研究,運用結腸次全切術治療STC取得較好的療效。1 結腸次全切的適應證臨床資料表明,STC患者在確定診斷前常有多年的便秘史,靠瀉藥排便,用藥量越來越多。刺激性瀉藥可導致腸壁神經叢受損,尤其以結腸為突出,從而使結腸的推進性集團蠕動減少,造成糞便在結腸內滯留,進一步加重便秘。因此,STC患者單純用調節飲食和瀉藥治療的遠期療效不好。可以通過詳細采集病史、肛門指檢、肛門直腸測壓、盆底肌電圖、排糞造影、結腸傳輸試驗、鋇灌腸全面了解胃腸道的運動功能情況,了解是否并存出口梗阻型便秘,并對盆底神經肌肉功能狀態作出全面評價。在STC確診后先用結腸壁活組織病理

3、檢查或電生理等檢查,根據腸壁肌、肌間神經、ICC及神經遞質的改變程度及功能狀態篩選出那些不適合與保守治療的病人,直接給予手術治療,以減少忍受病痛的時間和醫療費用1。在決定手術前必須明確:便秘癥狀是由結腸張力低,運動弛緩所致而無其它腸管運動失調的因素參與,且直腸和肛管無異常。Rex2等認為STC的手術指征為:有確切的結腸無張力的證據。無出口梗阻。肛管有足夠的張力。臨床上無明顯的焦慮、憂郁及精神異常。無彌漫性腸道運動失調的臨床癥狀證據。臨床癥狀很大程度上受工作或生活方式的影響。為了減少手術的并發癥,江從慶等3認為結腸次全切的適應證有:嚴重影響生活質量的慢傳輸便秘或以慢傳輸便秘為主要癥狀的混合型便秘

4、;患者有強烈的手術愿望;長期保守治療或針對出口梗阻便秘的手術治療不明顯;無嚴重的精神癥狀。徐慧民等4認為應把握以下幾點: 有確切慢傳輸的病史,大便次數每3天少于1 次。 排除器質性病變。病史超過半年,保守治療無效。無精神因素。單純性結腸慢傳輸性便底抬高術)。不合并全消化或小腸動力減弱。在臨床上應掌握好結腸次全切除術的適應證,才能取得較好的臨床效果。2 結腸次全切的療效評價目前治療慢傳輸型便秘的手術方式有全結腸切除、回腸直腸吻合術；結腸部分切除術；結腸次全切除、盲腸直腸吻合術。全結腸切除雖能使STC癥狀消失,但易遺留頑固性腹瀉;部分結腸切除橫結腸直腸吻合術后便秘癥狀緩解率低,長期效果較差,易致復

5、發。次全結腸切除升結腸(或盲腸)直腸吻合術既保留了回盲部的功能,又較好的緩解了便秘是治療STC的比較理想的手術方式。對結腸傳輸試驗證明標記物滯留于左半結腸內,術中見左半結腸擴張激惹蠕動減弱者,采用本術式效果更好。Lubowski 等5 報道,10%的患者結腸全切術后需常規服用止瀉藥,11%的患者有肛門失禁。Lillehei 等6 報道27 %的患者結腸全切術后每日排便次數在4 次以上,10%的患者每日排水樣便6 次以上,患者生活質量差。如根據結腸傳輸試驗結果,僅將部分結腸切除,效果不佳,復發率高,丁仕章7 報道行結腸部分切除后,55%的病例復發,徐慧民認為結腸慢傳輸型便秘行次全結腸切除,盲腸或

6、升結腸與直腸吻合術效果好。喻德洪等8報告的8例術后均獲良好的療效。Ryan9報告21例次全結腸切除盲腸直腸吻合術者,隨訪21個月,20例每日排便23次。江從慶等3運用結腸次全切術治療慢性便秘17例,平均術后住院時間14 d,術后無嚴重并發癥,無死亡病例。僅2例患者術后出現毛細淋巴管漏,保持引流通暢后痊愈。2例患者術后發生粘連性小腸梗阻,經禁食、胃腸減壓、抗感染、補液等保守治療緩解,隨訪2436個月所有患者控便能力良好,術后所有患者均不用止瀉藥,術后患者生活質量明顯改善。劉勇敢10用結腸全切術治療6例,術后腹瀉的發生率100%,1例出現頑固性腹瀉(17%)運用結腸次全切除、盲直腸吻合術療效等同于

7、結腸全切術,但由于保留了回盲瓣，術后腹瀉發生率明顯降低(26%,P0.05)施行73例,僅1例便秘復發,無難治性腹瀉出現。田波等11運用手術治療12例慢傳輸便秘患者,次全結腸切除6例癥狀完全消失,每日排軟便13次,2例全結腸切除者中,1例術后每日排稀便57次,伴肛門皮膚糜爛疼痛,癥狀持續3月余。3 結 語STC 的病因很復雜,是多種因素作用的結果。3.1 精神、心理因素 Sonnenberg12發現有精神壓抑的患者便秘的發病率比較高,Dykes 等13研究精神、心理因素對便秘的影響,他使用標準化量表對12例慢傳輸型便秘(STC)和16例正常傳輸型便秘(NTC)患者進行心理學鑒定,發現STC患者

8、比NTC患者有更多的精神社會壓抑。但楊向東醫師在大量的臨床觀察中發現，患者精神癥狀的出現往往出現于排便困難后相當一段時間，且隨著時間的推移精神癥狀越來越重，就是說患者精神癥狀應該是便秘的繼發癥而不是引起的原因。3.2 Cajal 間質細胞的變化 Cajal 間質細胞（ICC）是胃腸道內一種非神經但又與神經密切相關的間質細胞,其形態學與胃腸平滑肌和神經末梢纖維有密切聯系,由西班牙神經解剖學家Cajal在胃腸道神經系統中觀察到。ICC 在控制胃腸道運動中起著重要的作用,主要參與胃腸道慢波電活動,是慢波的起搏細胞,推進電活動的傳播,介導神經信號傳遞14。國外學者15,16研究STC患者腸道ICC的分

9、布情況,收集臨床上接受結腸切除術的慢傳輸型便秘患者和非梗阻性結腸癌患者結腸標本,發現慢傳輸型便秘患者結腸多個層次的ICC密度都比對照組明顯減少。并且有研究發現STC 患者全結腸Cajal 細胞體積也縮小17,18 。3.3 腸道神經的變化 近年來大量的臨床和實驗研究發現:便秘病人腸壁間神經節細胞數量減少,排列紊亂,形態皺縮或輕度水腫、空泡變性,神經微絲和微管數量減少、排列紊亂。Tomita 等19 發現STC 患者結腸壁內膽堿能神經分布減少,非腎上腺素能非膽堿能抑制神經分布增多。Krishnamurthy 等20 采用嗜銀染色研究12 名便秘患者,發現嗜銀神經元總數減少并伴有形態學的異常,神經

10、元的軸索數目減少,神經節內神經細胞核增多且核大小不一。Wedet等21 用免疫組化技術發現STC 病人單位結腸腸段內神經節總面積和神經細胞數目明顯減少,平均每個神經節內神經細胞數目也減少,在腸肌層神經節內神經膠質細胞與神經細胞比例明顯增加。3.4 平滑肌功能障礙 STC患者的結腸壁變薄、肌細胞空泡變性或脂肪變性、環肌萎縮,病變呈進行性過程。Slater等22 研究STC 患者結腸平滑肌的收縮特性,發現對擬膽堿藥刺激呈高敏感性,提示有平滑肌肌病的存在。Park 等23 研究證實了環狀肌與縱形肌厚度比值減小。有人發現STC 患者全結腸平滑肌內有大量雙染性包涵體出現,單位面積的包涵體明顯增多24。3

11、.5 神經遞質和受體的改變 已有多項研究資料表明便秘患者有抑制性神經遞質(NO、A TP、VIP) 的增多, 興奮性神經遞質( Ach 、SP) 的減少 。Menzies25等發現便秘患者結腸平滑肌速激肽NK2受體親和性的改變,神經遞質合成、貯存、釋放或降解的異常,以及受體數量或親和性方面的改變,都能影響神經信號傳遞并引起神經與肌肉傳導障礙。酪氨酸激酶C 作為神經營養因子23 高親和性受體,它在STC 患者體內表達減少,會影響神經元的正常發育。根據研究資料,腸壁肌細胞和肌間神經叢的損害、神經遞質的改變以及ICC的分布和功能異常是STC發病的關鍵環節。現在STC被認為是一種具有其獨特病理學改變的

12、器質性疾病,多種原因可引起腸神經受損,從而導致STC的發生,這樣就為手術切除結腸治療STC提供了理論基礎。次全結腸切除加升(或盲)直腸吻合術可保留部分升結腸和回盲瓣及其功能。保留末端回腸、盲腸及回盲瓣有其理論上的優點。末端回腸吸收水分、電解質、膽鹽及維生素B12。盲腸在水分吸收方面也起重要作用,其吸收水分量多于其它結腸。回盲瓣括約肌在回腸擴張時其壓力下降,盲腸擴張時其壓力增高,可防止盲腸內容物反流,避免結腸細菌污染小腸,并改善術后腹瀉等癥狀3。因此該術式既可以防止小腸內的稀便快速進入直腸,又可以使糞便內的水分得到吸收,是比較理想的治療STC的術式。但該術式也有一些并發癥如：術后綜合征。與其它腹

13、部手術后的患者相比較，這些患者很容易出現手術后綜合征的癥狀，如難以準確定位的不適，或疼痛等。術后小腸梗阻。這也是一個棘手的問題26,雖然結腸次全切除不需對盲腸及其支配的血管進行位置上的大調整,并且盲腸充滿盆腔可避免小腸襻的嵌頓,減少了術后小腸梗阻發生的可能。但還是容易出現手術后小腸梗阻的癥狀，盡管絕大多數只是不全性的梗阻。不適的主述增多。這些臨床現象可能是因為長期糞便不能有效排出，糞便中有害物質的過度吸收和蓄積，導致神經內分泌系的功能紊亂，以致精神障礙，患者對不良刺激的耐受力降低，所以不適的主述增多。手術治療結腸慢傳輸型便秘的療效是肯定的,只要術前作全胃腸通過時間及節段結腸傳輸時間的測定等檢查

14、,明確傳輸緩慢腸段的長度,術中切除傳輸緩慢的腸段及其兩端部分正常的腸管,就能收到良好的效果。次全結腸切除升結腸(或盲腸)直腸吻合術,保留了回盲瓣及其功能,手術簡單,術后生理功能好,手術死亡率和并發癥低,療效好,且易用直腸鏡檢查。研究表明,STC的病理生理改變不僅可局限于結腸,也可能是全胃腸道運動功能失調,有的STC患者經常合并有明顯的上消化道癥狀,如上腹部飽脹不適、返酸、噯氣，甚至嘔吐等,這些癥狀有時在行結腸切除術后仍然存在,說明手術未能使上胃腸道功能異常得以糾正,因此要嚴格掌握手術的適應證。【參考文獻】1田波.結腸慢傳輸型便秘的研究現狀及展望J.大腸肛門病外科雜志,1998,4(3):25.

15、2Rex DK,Lappa JC,Coulet RC,etal. Selection of constipated patients as subrotal colectomy candidatesJ.J Clin Castroenterol,1992,15(3)：212.3江從慶,錢群.結腸次全切除逆蠕動盲直吻合術治療慢傳輸型便秘的臨床研究J.大腸肛門病外科雜志,2004，10(4):258.4許慧民，段全紅.結腸次全切術治療結腸慢傳輸型便秘J.濰坊醫學院學報,2005,27(4)280281.5Lubowski ,Chen FC ,Kennedy ML ,et al . Results o

16、f colectomy for severe slow transit constipationJ.Dis Colon Rectum,1996 ,39 (1)：2329.6Lillehei RC.Bowel function after colectomy for cancer polyps and diverticularisJ . JAMA ,1995 ,150 (2) ：163164.7丁仕章. 結腸切除治療慢傳輸型便秘療效回顧與分析J . 大腸肛門外科雜志,2001 ,7(3) ：3233.8喻德洪,王平治.結腸慢傳輸型便秘的診斷與治療J.中國實用外科雜志,1993,12(13):72

17、5.9Ryan JA.CecoproctostomyJ.Am J Surg,1985,149：636.10劉勇敢.不同術式治療結腸慢傳輸型便秘的療效比較J.中華普通外科雜志,2006,21(5):336.11田波,馬善符.結腸切除治療結腸慢傳輸型便秘12例體會J.大腸肛門病外科雜志,1997,3(4):2021.12Sonnenberg A，Tsou VT，Muller AD. The "institutional colon" : a frequent colonic dysmotility in psychiatric and neurologic diseaseJ.

18、Am J Gastroenterol，1994，89(1):6262.13Dykes S，SmlginHumphreys S，Bass C. Chronic idiopathic constipation : a psychological enquiryJ. Eur J Gast roenterol Hepatol，2001,13(1):3944.14Hanani M，Freund HR. Interstitial cells of Cajal2theirrole in pacing and signal transmission in the digestive systemJ. Acta

19、 Physiol Scand，2000，170(3):177190.15Wedel T，Spiegler J，Soetlner S，et al. Enteric nerves and interstitial cells of Cajal are altered in patient s with slow transit constipation and megaeolonJ.Gast roenterology,2002,123(5):14591467.16Lee JI，Park H，Kamm MA，et al. Decreased density of interstitial cells

20、 of Cajal and neuronal cells in patients with slow transit constipation and acquired megacolonJ. J Gastroenterol Hepatol,2005,20(8):12921298.17He CL，Burgart L，Wang L ,et al. Decreased interstitial cell of cajal volume in patients with slow transit constipationJ. Gastroenterology，2000,118(1):1421.18L

21、yford GL，He CL，Softer E，et al. Pan2colonic de2crease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipationJ.Gut ,2002,51(4):496501.19Tomita R，Tanjoh K, Fujisaki S，et al. Regulation of the enteric nervous system in the colon of patients with slow transit constipationJ.Hepatogast roenterology,200