1、胸痛得臨床意義胸痛(C hs t pain ) «原發(fā)于胸部或由軀體其她部位放射到胞部得疼痛.翼原因多樣，程度不一啟不走與疾病得部位與嚴(yán)靈程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)曉急診得懇者十分常見(jiàn)雖然沒(méi)有準(zhǔn)確得統(tǒng)計(jì)資料，但在我國(guó)大中城市得三級(jí)甲等醫(yī)陳急診科，估計(jì)這類懇者約占510%.胸痛作為多種疾病得茵發(fā)癥狀，翼中隱匿著一些致命性疾病，除最竄見(jiàn)得急性冠脈綜合征(A CS )外還有近幾年被逐步靈視得急性肺桂S(PE )、主動(dòng)脈夾層等,它們都具有發(fā)病"情變化快，死亡率高得特點(diǎn);而早期快速診斷，及時(shí)治療,可以顯蕃改善預(yù)后雖然這些疾病僅占胸痛病人得1/4 左右,但由于醫(yī)務(wù)人員受專

2、業(yè)知識(shí)與檢測(cè)手段得限制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別:便得一些翼有嚴(yán)靈疾病 得胸痛者混于TIS病人延淚了救治時(shí)間甚至造成嚴(yán)重后果因此，及時(shí)正確地識(shí)別與診治各種胸 痛暫著非初要得臨床恵義.由于解剖、生理與心理因*得相互影響，辜扯應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制得作用，便得許多 嚴(yán)靈疾病被涙以為薔通疾病而相反情況也時(shí)有發(fā)生有些可能發(fā)生猝死彳勒矣病如AC S.主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食雷疾覆肺輙病甚至出疹前得帶狀皰疹等,同樣可有胸胸痛得病因鑒別至少包括以下常見(jiàn)疾病:1, 胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎;肋間神經(jīng)腫 ；流行性胸痛;肋軟骨炎.2、胸腔臟器病變：心絞痛息括穩(wěn)走

3、性與不穩(wěn)癥性；急性心肌欖死注動(dòng)脈夾層；急性心宦炎;心臟神經(jīng)言能癥;急性胸 強(qiáng)炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞;縱隔腫瘤；食管疾總,包括急性食修炎、食轡闔圍炎、食管庸等應(yīng)加強(qiáng)對(duì)恵者得健康敎育，當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS （胸部不適伴/不伴向»、背部、頸部、下 頷、上腹部放射；r短、無(wú)力、惡心.大汗等）得癥狀時(shí).應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無(wú)緩解應(yīng)呼叫 急救車送往醫(yī)曉,而不提倡由家屬送往醫(yī)院2.院前轉(zhuǎn)運(yùn)得延i吳在美國(guó),陜前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延淚時(shí)間得5 %,但在我國(guó)，估計(jì)這個(gè)比例會(huì)高一些，這與EM S機(jī)構(gòu).醫(yī)陜、社區(qū)人員）®恵者病慵得認(rèn)識(shí)有關(guān)急救人員要提満對(duì)A CS得認(rèn)識(shí)向病人與家屬宜傳在發(fā)病

4、時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽 MS親統(tǒng)（撥打120）與可提供24小時(shí)急救服務(wù)得最近醫(yī)陜，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)弥委?如使用硝酸甘j由與阿斯匹林.急救人員到達(dá)后.對(duì)于徇多種危險(xiǎn)因噸與可疑ACS得患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo) 聯(lián)）心電ffl ECG）檢童，心電ffl檢童可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI懇者病博變化在陜前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)陜途中予心電監(jiān)護(hù)徇研究顯示，陳前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電S大概需4分鐘，而對(duì)胸痛病人集診斷準(zhǔn)確性可達(dá)8 5%.陜前4電ffl對(duì)胞痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià),能避免時(shí)間得就浜,在到達(dá)醫(yī)陳后更有利于決走就是否進(jìn)行溶 栓治皮 急診P CI碗橋手術(shù)（CABG ） 研究表明:這爭(zhēng)施可短時(shí)間耽謀20-55軸

5、.EMS 親統(tǒng)應(yīng)該提供陜前12導(dǎo)聯(lián)得心電S.所有急救車應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)曉途中做心電圉商度懷疑而無(wú)禁忌者應(yīng)予2 0 03 0 Omg阿斯匹林咀OR片,并應(yīng)及知急沛囲情允辱獅下，迅速將恵者送往醫(yī)3、醫(yī)院內(nèi)得延i吳醫(yī)曉內(nèi)得時(shí)間延俱約占1/3,這與醫(yī)務(wù)人員得技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)陜得管理水平（醫(yī)療流程）育關(guān).（1）病史得識(shí)別缺血彳18®痛病蟲(chóng)與心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人與確是治療策略得靈要依據(jù)有缺血性胸痛及心電 圉ST段抬高得病人應(yīng)被早期識(shí)別如病人來(lái)陳前未做心電圉，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)克成確 豈沁病人就是否艇溶栓治療做到溶栓開(kāi)始時(shí)間小于30(2)危險(xiǎn)因乗與臨床指標(biāo)得識(shí)別TIMIn與TIMI

6、-9研究?jī)A商齡、女性、心模總前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖關(guān)病、房顫就墨增加AM I總者30天內(nèi)死亡得危險(xiǎn)因噸無(wú)上述危險(xiǎn)因親得病人住陳死亡率僅為 1、6 %，多于4個(gè)危險(xiǎn)因親得高達(dá)22. 3%.最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電S ST段壓低、心力秦竭得體征與心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，預(yù)示死亡率與心梗率高.(3)心電圍診斷心電ffl檢重可將病人分為3組：ST段抬高、ST段國(guó)氐(> 1mm)與ST段無(wú)變化對(duì)懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)構(gòu)靈要得意義透奎心權(quán)與心內(nèi)下心權(quán)得概念已被Q波心梗與非Q波心梗得概念 所取代雖然急診科醫(yī)生常無(wú)法肯走一個(gè)心舷*究竟發(fā)晨為Q波心梗,還就是非Q波心模但最初 得評(píng)價(jià)與治療可依

7、據(jù)有無(wú)ST段抬商、ST段壓彳波改變來(lái)決走.有典型得缺血性gg痛與相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬商>lmm得病人診斷為AMI得敏感性與特異性 分別為4 5 %與9 8 %典備臨床癥狀而心電ffl不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)重.AMI早期即可岀現(xiàn)Q波,援示臨床預(yù)后差,但并不影響溶栓一項(xiàng)研究中,53%病例在發(fā)病一小時(shí)即出現(xiàn)Q波，Q波出現(xiàn)似乎表明槎死得范SB較大，但并不提示此時(shí)溶栓對(duì)降低死亡率、改善心功能 作用小.雖臨床上判斷溶栓就墨否苒通較為困難,但研究顯示,溶栓后ST段回落與冠脈苒通有很強(qiáng) 得相關(guān)性(4)血清學(xué)檢壷有研究表明肌鈣蛋白升商得價(jià)值比臨床播標(biāo)與心電ffl價(jià)值更大,死亡率隨肌鈣蛋白得升商而壇

8、加.此外，肌鈣S白水平可用于評(píng)估新得治療方法如血小板Hb/IIIa揩抗刑與低分子肝泰(LMWH).肌鈣蟹白逐漸升高也提示血栓形成加速與微血釐栓塞，肌鈣$白不升需得病人炎性標(biāo)記物得存在提 示斑塊不穩(wěn)走與活動(dòng)性炎癥.C反應(yīng)蛋白(CRP )與肌鈣蛋白升高興構(gòu)靈要診斷價(jià)«急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對(duì)ACS戀者，尤其就是AMI懇畫(huà)癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病慵危險(xiǎn) 程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)運(yùn)到可氯練行PCI導(dǎo)雷室得時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想得再灌注方式.S明確樹(shù)立"時(shí)間就就是心肌"得觀點(diǎn),從上述三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)得時(shí)間:縮短患者從發(fā)病到呼救/急診得時(shí)間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣敎;

9、建立商效得院前急救系統(tǒng).能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷與墓本 處理,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；恵者到達(dá)急診科后盡早予苒灌j主治療，比如艇就診至用藥(d 00 r to needle )(door t o balloon)時(shí)間.胸痛診治單元/陶痛中心為了提高胸痛總*得診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年代開(kāi)始在一些發(fā)達(dá)ffl家與地區(qū)醫(yī)院建立了胸中心(chest pain cen t er;C P C ),以期達(dá)到“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流.科學(xué)救治得目得.為胸痛恵者得分類提供了有效得選擇、程序化得快速診斷播施、準(zhǔn)確得危險(xiǎn)分層評(píng)估方法與最充分得 治療手段.1. CPC得碗CPC主要就是達(dá)到對(duì)離危懇者快速診斷，多方位診治及專病專治得目得

10、，使病人能快速構(gòu)效地得到治療翼任務(wù)包括：(1)為了適應(yīng)臨床需要,畫(huà)傳與警及急彳生胸痛得醫(yī)療常識(shí)縮短發(fā)病至就診時(shí) 間，提高急診急救得水平.(2 )從胸痛得癥狀到管理,為関痛:主入新理念.規(guī)范胞痛中心得運(yùn)行機(jī) 制,對(duì)商危胸痛譽(yù)應(yīng)用相關(guān)資源確保翼評(píng)價(jià)與救治快速通通全天候暢通無(wú)阻得規(guī)章制度保證，并 建立有關(guān)胸中心得録色通救;臺(tái)制度.(3)制走科學(xué)得胸痛管理流程,流程要科學(xué)合理、簡(jiǎn)潔可行, 能為各類胞痛恵者提供明確合理得評(píng)價(jià)與處理流向,避免謀診、漏診與治療延謀.（4 ）對(duì)流程各環(huán) 節(jié)包括憲成時(shí)限、診斷與治療質(zhì)量尊要有管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量控制完整得CPC應(yīng)該宦括急診科（胸痛門診）.冠心炳監(jiān)護(hù)病房（CC

11、 U ）、心血管內(nèi)科.，網(wǎng)筈 室、心血雷外科，及相應(yīng)得檢驗(yàn)科室（超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢重項(xiàng)目等），并涉及到消化、呼吸 等相關(guān)學(xué)科.同時(shí)也應(yīng)包括從懸番、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個(gè)陳外環(huán)節(jié)得相互協(xié)作與配合 在規(guī)權(quán)較小得醫(yī)陳,也可以晰診治單元得形式運(yùn)作2、CPC對(duì)胸痛患者得個(gè)體治療策略對(duì)胸痛病人進(jìn)行快速得分類、危險(xiǎn)分層與準(zhǔn)確得評(píng)估,最大程度減少懇者得治療延氓通過(guò)程序 化得通逋.應(yīng)做到:（1）最大程度上降低AMI惠譽(yù)得病死率與并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大程度防止UA 與NSTEM：患番發(fā)展成為STEM1; 3）CPC為所有胸痛病人提供低費(fèi)用、高效益得評(píng)估，以避免涙診與漏診、不適當(dāng)?shù)贸鰰耘c住陳.因此

12、,CPC得主要任務(wù)篥中在生命綠色通眩上即快速、準(zhǔn) 躺斷與治療ACS病人.生命綠色通道I （經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療）:對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于90分鐘得S T EMI惠者，以及經(jīng)有效得抗栓、抗心絞痛治療48小時(shí)后病懈乃柚走得UA與NST EMI患者，C PC提條辱策略就是：有條件得醫(yī)陳應(yīng)立即行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（急診PCI）治療.生命録色通道口 （冠脈搭橋）:對(duì)2%5 %直接PCI治療失敗得恵者.構(gòu)條件得醫(yī)陜應(yīng)立即實(shí)施急診CAB G.對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間要超過(guò)90分鐘以上得S T段抬高且無(wú)溶栓禁忌得AM I恵者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在懇專家中或救護(hù)車上實(shí)施溶栓治療懇譽(yù)到達(dá)CPC后,若槎死相關(guān)血蜜（IRA）已開(kāi)通，直接進(jìn)入CCU ;若

13、溶栓治療失敗貝炫即進(jìn)入通遵I或iiifiin：抗血栓治療：UA與NSTEMI占整個(gè)胸痛病人總數(shù)得30%以上.應(yīng)用阿司匹林（或氯毗格B）.肝索（或彳氐分子肝親）等進(jìn)行充分得抗血栓治療就是這一通逋得主要手段在接受充分得抗 血栓治療4 8小時(shí)后，若恵者WW仍不穩(wěn)是，應(yīng)立即進(jìn)入“生命£31" 通逋IV:常規(guī)觀察治療，在初步排除ACS后,愿耆進(jìn)入通逋IV.總走型心絞痛、部分出現(xiàn)AM I前驅(qū)癥狀得懇耆與少數(shù)癥狀不典型得MI憲者，應(yīng)根揣運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈 造影,決定下一步得血運(yùn)漏診在CPC觀察6 - 8小時(shí)后，憲者得生化標(biāo)與負(fù)荷試驗(yàn)陰性時(shí),可以安全出院.通通V:病

14、人此次胸痛就是非心源性得，應(yīng)邀請(qǐng)冥它科會(huì)診處理.生命網(wǎng)_C P C得冠心病群體防治策略：菌要前提就是髙危人群及冥家屬對(duì)心源性癥狀得知曉以"生命網(wǎng)”為表現(xiàn)形式得社區(qū)科普教育計(jì)劃以及走期隨訪就是CPC實(shí)施得群體防治策略3、胸痛中心得人員及設(shè)備理想得CPC應(yīng)該位于急診室或與之相鄰，以一個(gè)專門得部門或畫(huà)就是急診室中慮擬得單位存在, 由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)得醫(yī)護(hù)人員敬定執(zhí)行相應(yīng)得診療方秦，可以有f效地發(fā)揮其功能人員主要由對(duì)急危靈癥得救治有經(jīng)驗(yàn)得急診科醫(yī)師與對(duì)缺血性胸痛典育衙度警惕與趕向性得心 內(nèi)科醫(yī)師組成，年資較髙得心內(nèi)科醫(yī)師與熟練操作心內(nèi)科常規(guī)搶救技術(shù)彳許士實(shí)行輪流值班;孰練行 血童苒通治療得醫(yī)護(hù)人S（保證患者就診后3 0分鐘內(nèi)溶栓,90分鐘內(nèi)可行P CI）全天24 "耐僮班.24小時(shí)能昨到心外科醫(yī)生.有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電ffl儀；監(jiān)測(cè)心律、血壓與血氧得設(shè)備.快速檢童心肌標(biāo)記物得儀器, 能快速獲得肌酶（CK、CKMB）、肌鈣蛋白. 二聚體與C反應(yīng)蛋白得檢重結(jié)果臨時(shí)起播 裝置.各種搶救必備得藥品C包括溶栓藥物）.可行急診放射、核素心肌顯像、超聲心動(dòng)S檢童可 與急救中心聯(lián)絡(luò)得電話系統(tǒng).為保證對(duì)懇者，尤其就豹®急癥狀態(tài)下胸痛恵者在較短時(shí)間作出正確判斷及提供有利治療方秦， 其中四項(xiàng)生化標(biāo)志物快速診斷得幵展對(duì)臨床醫(yī)生尤為關(guān)鍵.四項(xiàng)檢測(cè)揭標(biāo)為臨