1、糖尿病足下肢動脈病變影像學研究進展王華 綜述，王伯胤 審效（紹興市人民醫院放射科312000）關鍵詞：糖尿病足；下肢動脈病變；影像學診斷糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病最常見的并發癥之一，是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱。下肢動脈病變( lower extremities arterial disease, LEAD)導致缺血在年老的2型糖尿病足部的發病中起十分重要的作用，嚴重者需要截肢，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因1。近年來，隨著社會經濟的發展，老年化人口的提高，糖尿病的發病率越來越高，此種并發癥也相應增加。長期以來，數字減影血管造影作為

2、診斷LEAD的金標準, 但是由于其是一種有創性檢查，存在風險性，且費用較高, 使其使用受到了一定的限制。因此需要一種敏感、可靠、客觀的方法來盡早確定糖尿病患者下肢動脈病變情況，以便做出早期治療。隨著現代醫學影像技術的發展, 各種影像技術在這方面的應用越來越多，本文就此作一綜述。1，概述 DF又稱糖尿病肢端壞疽，是Oaklay于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為：因神經病變而失去感覺和缺血失去活力，合并感染的足。是糖尿病慢性致殘性并發癥，是糖尿病患者面臨的一個嚴峻問題。血管病變在DF的發展過程中起決定作用，動脈粥樣硬化、高血壓、血脂代謝紊亂都與LEAD的發病率增加有關。患

3、者臨床表現主要取決于肢體動脈阻塞程度，早期癥狀不嚴重，僅表現為肢體發涼，皮膚感覺異常，多不引起注意。隨著病變的發展，表現為膝關節以下疼痛，間隙性跛行，再之后即出現壞疽和潰瘍，繼發感染，導致截肢。常規治療對缺血性病變治療不十分有效，一旦明確存在血管病變，應盡早行血管再通2。因此，如何通過安全、有效、經濟的影像學檢查早期發現下肢動脈病變程度并進行相關治療對延長患者生存率，提高生活質量及降低截肢率至關重要。2，各種影像技術在下肢動脈病變診斷方面的應用研究2.1 目前診斷“金標準” 數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） DSA是計算機技術與血管造影

4、技術的結合，可進行動態追蹤觀察。DSA對細小血管的分辨力高，不僅可以清楚地顯示下肢動脈動脈從腹主動脈末段至足背動脈各個節段完整的血管樹狀結構，而且可以動態觀察對比劑在血管中通過的全過程，能反映血管形態改變的動態信息，可以直觀地觀察血管病變狀態。長期以來，DSA是診斷下肢動脈病變的“金標準”。于晶等3對83例下肢血管動脈粥樣硬化癥的患者的DSA檢查結果與外科手術結果完全一致，可以證明DSA在判斷下肢狹窄的準確性十分可靠。但是針對糖尿病足的下肢動脈病變，應用DSA檢查要受到許多因素的影響：1）糖尿病足的主要病因為下肢動脈多發節段性狹窄或閉塞，而在DSA檢查中，下肢動脈狹窄時，含有造影劑的血流速度變

5、緩，阻力加大；若下肢動脈閉塞時，閉塞遠端的血管只有靠細小的側支循環連接，血流速度更慢，阻力更大。此時，通過增加注射流率，提高造影劑濃度和增加造影劑用量來增加阻塞的遠端血管和側支循環的顯示率。但是，如此應用勢必增加對造影血管內膜的剌激，以致在DSA 成像過程中出現肢體疼痛性抖動，引起DSA 的運動性偽影產生，從而導致血管顯示欠清晰。另外，傳統的DSA 需要分段采集，對比劑用量大，操作時間長，目前步進DSA技術是血管造影中觀察下肢動脈較先進的檢查技術，用控制手柄控制檢查床的移動，使檢查床與對比劑在血管內的流動速度同步，以獲得一系列與血流速度一致的實時對比劑追蹤下肢血管的影像，較之分段DSA血管造影

6、減少了造影劑的使用劑量，減輕了患者因造影劑的刺激引起的疼痛，同時減少了造影次數。唐建云4在對48例患者行下肢血管進行步進加DSA檢查表明步進DSA技術造影劑用量為常規分段DSA造影的40%60%，但卻有16.6%（8/48）病例因技術操作原因而步進減影失敗，是否能熟練的使用調速手柄成為造影成功的關鍵。2）DSA是一種有創性檢查，凡有創就必存在風險。糖尿病足患者主要見于老年人，下肢血管狹窄、班塊多見，穿刺和插管所引入的血管本身就存在嚴重的病變，操作的危險度相對增大，文獻報道約20%的患者會出現不良的并發癥5。3）DSA是以二維圖像顯示三維情況，不能評價管壁，難以反映動脈內偏心性斑塊所致狹窄的程度

7、6。再加上DSA檢查費用昂貴，消耗人力物力大，因此，我們有理由認為只有在病變重需采取介入治療或手術治療前需準確判斷血管病變的部位或范圍時候方使用此項檢查。對糖尿病患者有下肢異常癥狀普遍使用DSA作為常規檢查手段，有所不妥。2.2 二維及彩色多普勒超聲：高分辨率彩色多普勒超聲觀察下肢動脈具有簡便、無創、重復性好等優點。糖尿病足下肢動脈病變主要是由于動脈粥樣硬化導致動脈失去彈性，管壁增厚變硬，管腔狹窄。運用高分辨率超聲可以清晰的顯示血管管壁、管腔及血流動力學改變。用二維聲像圖可以觀察動脈管徑大小，測量內膜厚度，觀察有無斑塊，管腔內有無血栓；用彩色多普勒顯示血流的空間分布，確定血管走向，觀察血流性質

8、，彩色的色澤，管腔的充盈狀況；并以脈沖多普勒測定各節段的血流速度，輕度者血流速度基本正常，呈三相波；伴有狹窄，則見血流束變細，狹窄處血流速度增高，狹窄后血流速度減低；閉塞及重度狹窄以下的血管腔內血流頻譜呈單相、低速、連續帶狀頻譜7。綜合運用可以早期發現多種性質的動脈病變，以準確提供臨床信息。潘長玉8等研究結果顯示，超聲檢查陽性率( 90.8%)，明顯高于臨床檢查( 24.2%)，顯示出其良好實用價值。甚至不少作者認為可替代DSA成為下肢動脈檢查的金標準9。但是，彩色多普勒超聲對本病的診斷同樣存在一定的局限性：首先體態肥胖、肢體壞疽者探查會受到影響，再者檢查過程中操作者的手法及熟練程度可影響診斷

9、結果，需要熟悉醫師來作出診斷。超聲難以顯示腓動脈以及高度狹窄或閉塞遠端節段性病變，對鈣化斑塊顯示差，其影像分辨力較低10。2.3三維增強磁共振血管成像（three dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography，3D-CE -MRA)MRA是隨著磁共振成像技術發展而應用于臨床的又一種無創檢查手段，其診斷與有DSA良好的吻合，對血管的形態學顯示逼真、圖像完整、重復性好，也是一種有潛力的檢查手段。周圍血管MRA最常用的橫斷位二維時間飛躍法（簡稱2D-TOF），能夠準確診斷腹股溝以下周圍血管病變，但2D-TOF檢查周圍血管存在

10、許多問題。首先重要的是圖象數據采集時間太長，約30min；其次是周圍血管血流速度波動大。如腘動脈，收縮期血流速度為50cm/s，但在整個心動周期中，其平均流速僅為5cm/s。在舒張期，甚至可以反流，引起偽影，減低了向前的凈流速；第三，側支循環形成，常常引起與平時血流相反的流動，這為預制消除靜脈信號帶來許多困難。3 D-CE-MRA是一種比較新的應用于下肢血管性病變的檢查手段，依靠造影劑使血管內血液T1弛豫時間明顯縮短，而周圍組織T1時間無改變，用超快速梯度回波序列采集，使兩者形成明顯的信號差異來突出血管的顯示，既減少了掃描時間，同時又提高了圖象質量，克服了常規MRA的不足，是評估周圍血管病變的

11、一種非常有用的方法，現已大部取代了二維時間飛躍法。3 D-CE-MRA的發展明顯改善了評估病變血管的準確性，較2D-TOF能更準確顯示血管狹窄或閉塞病變的長度。但針對遠端血管，由于遠端末梢血管中造影劑流動到達的時間變化大，特別是血管栓塞性疾病患者，血管末梢圖象采集更為復雜，而糖尿病足下肢動脈病變特點是小腿部動脈多發狹窄或閉塞，注射對比劑后延遲時間不易掌握，3 D-CE-MRA效果往往不佳。若采用長時間，緩慢灌注造影劑可以解決阻塞血管遠端顯影延遲及動脈內造影劑擴散問題，但這種方法不是采用團注法注射造影，因而又減少了血管與背景的對比。以上使得MRA對遠端血管診斷準確率欠佳，同時MRA在顯示動脈鈣化

12、、腔內硬化斑塊等方面存在缺陷。2.4多層螺旋CT下肢動脈造影（multiple slice CT angiography，MSCTA）在16排螺旋CT出現之前，國外曾有學者就單排螺旋CT血管造影對下肢動脈病變的評價做過研究，雖然也可有較高的敏感性（73%）和特異性（94%）11，但仍表明了受到掃描速度與分辨率的限制。隨著科技的進步，自16層螺旋CT出現以后，在掃描時間及空間分辨率上有了更進一步的提高，在減少大范圍下肢動脈掃描時間的同時，能采用更薄的層厚增加Z軸分辨率和各向同性體素，能減少平均容積，提高微小結構的顯示，能清晰觀察下肢動脈及病變情況。MSCTA已被證明是一項高度準確的成像技術和非侵

13、襲性檢查方法，Ota等12研究顯示多排螺旋CT在下肢動脈成像中的敏感性、特異度和準確率均在99%以上，準確率足以同DSA相媲美。再加上強大的后處理功能，在實際應用過程中已顯示其巨大價值。1）操作簡單、圖象清晰：CTA屬于無創傷性或微創血管檢查技術，僅需從肘靜脈注射對比劑，安全性高，掃描時間短，所獲數據傳入工作站，3D軟件以強大的后處理技術最短時間完成帶骨血管VR圖像重建，或采用人工加血管合成高質量的血管三維圖像，可從全方位、多角度直觀觀察評判受檢血管。其圖像清晰，立體結構豐富，且可任意角度旋轉，詳細觀察狹窄處病變情況。2）敏感性、特異性及準確率高：Majanka H.等在對大量已有資料研究基礎

14、上，以16排CT統計資料，CTA對下肢動脈狹窄程度50%診斷的敏感性為92%，特異性為93%13。國內多組應用64排螺旋CT在對下肢動脈疾病診斷中，靈敏度97%，特異度96%14，15，準確率可達97%以上，均可證明CTA結果與DSA結果有很好的一致性。3)可重復性好，可采用多種模式分析：在診斷過程中對不滿意圖像可反復重建，診斷醫師可根據需要采用各種模式觀察，容積再現（VR）血管圖像空間解剖關系明確，有利于識別前后重疊的血管，并能清晰地顯示血管壁的鈣化、血管的狹窄程度及范圍，對脛前動脈、脛后動脈等中小血管均可清晰顯示；最大密度投影（MIP）不僅能顯示動脈狹窄或閉塞，而且也可提示動脈狹窄的原因，

15、對動脈粥樣硬化斑塊的大小、性質及形態均可以很好顯示16；多平面重組（MPR）可以從多角度觀察狹窄分析血管內斑塊，曲面重建（CPR）加血管拉直功能它可以將迂曲的血管結構展現在一張圖像上，從而更加直觀，可進一步確定狹窄段血管并可對狹窄度進行分析。各種高級后處理方法綜合運用更有利于診斷，對血管病變的評估有重要作用。3）由于存在一定的延遲時間，通過側支循環可以顯示閉塞遠端的血管，為臨床制訂合理的治療方案提供了豐富的圖像信息.。下肢動脈旁路移植和血管支架釋放術是治療糖尿病性下肢缺血常用的傳統方法，術后血管的通暢度以及支架植入術后血管的通暢情況、支架是否存在再狹窄都是臨床醫師和介入醫生所特別需要了解的。而

16、術后很大一部分病人無法再行血管插管造影檢查，MSCTA 利用多種成像技術，可以清楚、直觀地顯示以上情況，此為其他影像學所不具備的優勢，進一步顯示了其在臨床的廣闊應用前景。3，總結 三種無創性檢查方法在實際應用過程中均顯示出很大價值，相互比較之下，MSCTA更具前景。Visser等17對一組下肢動脈病變分別采用增強MRI和多普勒超聲檢查，研究顯示增強MRI診斷敏感性97.5%，特異性96.2%，多普勒超聲分別為87.6%，94.7%。相比增強MRI，MSCTA又具有很大的優點：增強MRI對血管病變空間分辨率不如MSCTA；敏感性和準確率大多數學者18,19認為都低于MSCTA，而且在掃描時間及價

17、格上MSCTA又占有優勢；MSCTA只要掃描及后處理技術運用得當，就能將狹窄動脈的側支循環顯示清楚，可與DSA 圖像媲美，且能三維成像。不足之處在血管壁廣泛鈣化的情況下使其應用受到了一定的限制，但MSCTA 作為一種安全、簡便、可靠、無創性的檢查手段，目前基本上是可取代最具診斷意義的DSA檢查方法。隨著更高排數的螺旋CT的投入使用及數字化圖像處理技術的進一步發展，MSCTA將會以掃描速度更快、層厚更薄及更強大的后處理功能為DF的下肢動脈病變影像學檢查開創了一個新的時期。參考文獻： 1許曼音 主編 糖尿病學. 上海：上海科學技術出版社 2003年10月 P515-5172朱禧星 主編. 現代糖尿

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