1、XXXX醫院臨床科室醫療質量考核評分標準考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分醫療質量組織與管理10各科室有主任、護士長、總住院醫師組成的“質控小組”；每月1次醫療質量自查（病歷質量、醫療規章、醫療安全）;自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質控小組成員 2人：介紹質量自查情況； 查質控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄/、齊全扣 1分/項。醫療三 級 醫 師 查 房 制 度5住院醫師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫師每日查房一次；對新入院患者2日內（重、危患者24小時內）必須什-次上級醫師查房，審查新入院及危重 患者的診療計劃；病危患

2、者每天、病重患者至少2天、對病情穩定的患者至少 3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院 8小時內兀成，病人入院后 24小時內完成入院記錄；主治醫師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）主任醫師查房每周后1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩大內尢上級醫師查房扣3分，上級醫師無簽字一處扣 1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一仿扣 3分；查房病程記錄不確切或不規范一處扣1分。急診會診5急診搶救在5分鐘內到位，急會診在 10分鐘內到位，平會診在24小時內到位；會診醫師須總住院醫師或以上職

3、抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人； 現場模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣2分，發現考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分規章制度制度稱，緊急會診可由值班醫師先行現場處理，同時上報本科室二線值班醫師，后續處理由二線醫師負責指導執行；會診醫師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）；會診意見的執行情況應由主管醫師在病程記錄中如實反映。一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如實反映扣2分。疑難危重病例討論非手術10手術5普通病人入院1周、危重病人入院3天內不能確診或療效不確切的病例，應及時組織

4、討論， 并有討論記錄，討論記錄應符合規范。查入院10天內病例或危重病例 5例，查疑難病例討論記錄本，發現1例未做到扣4分，記錄/、及時每例扣 2分，記錄不規范每例扣 2分。：執業醫師法執行情況5檢查科室無證照醫師書寫醫療義書且無上級醫師簽字查運行病歷10份，發現1例扣1分死亡病例討論制度5住院病人死亡后 1周內舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫師主持；討論內容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸取的經驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發現1例未討論不得分，討論記錄不規范1處扣1分。考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因

5、得分圍手川科室5對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，查大、中手術病歷 5份，無術前討論記錄每例扣 2分，無術者查房記錄每例扣 1分，無術前小結每例扣1分，高風險手術無審批每例扣 1分；術后首次病程：術期管理制度悻期手木木刖有麻醉師查看病人四忌見記錄，元成術刖小結，完成常規的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術須履行審批手續；手術病人必須有安全核查表和風險評估 表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）24小時內規范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各 種知情同意書內容

6、完善、簽名符合規定。記錄不及時完成每例扣 1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣 1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣 2分，無醫師簽字每例扣1分，未完成常規的術前準備或缺必要的輔助檢查扣1分。醫療規章制度醫療安全制度5發現差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫教部，發生醫療糾紛苗頭力爭在科內及時處理； 上報醫 院的糾紛科主任和當事人要配合醫教部處理； 杜絕醫療事 故的發生。有創診療須實施告知同意。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分;有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發現有效投訴且不配合醫教部處理醫療糾紛一起扣5分，發生大差錯、醫療事故的科

7、室扣 8分，有創診療未實施告知 同息扣2分。病案15首次病程記錄在患者入院8小時內完成，入院記錄24小首次病程記錄及入院記錄未按規定及時完成，每份扣考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分質量時內完成；甲級病歷率達a90%,尢丙級病歷；輸血病歷 書寫質量符合規定；出院病歷3天內及時歸檔；病程記錄、 長期及臨時醫囑應及時打印。3分；查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份乙級病歷扣5分，丙級病份扣 15分，未按時歸檔每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無軸血向忌書或輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣 2分。病程記錄、長期及臨時醫囑未及時打印，每份扣1分。交接班5主管醫師下班前將危重病人病情及

8、處理事項記入交班記錄本；值班醫師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。早交班無上級醫師參加扣2分；交班記錄簡單無內容扣1分；無主管醫師危重病人交班記錄及記錄項目填寫/、全各扣1分。醫療指標4治愈好轉率90%;根據統計報表不達標不得分。4床位使用率80%根據統計報表每降低 1個百分點扣0.5分。4搶救成功率80%根據統計報表不達標不得分。4規范用藥合格率95%根據約械科考核，每降低 1個百分點扣0.5分。4叱、輸MtT HIV、HbsAg、 RPR< 100%每降低1個百分點扣0.5分。繼續醫學教育5積極參加繼續醫學教育參學率80%每降低1個百分

9、點扣0.5分培訓5科室每月組織1次業務學習，每半年醫院組織1次二基二I1看原始資料，業務學習缺1次扣2分，二基二嚴木考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分嚴考核，合格率100% （含補考）；科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登 記本。考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓計劃及登記表扣 3分。教學管理5科室每月組織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職責。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病歷發現違反病歷書寫規范要求一起扣2分，申請單未審核一起扣 1分。科別：總分：檢查人員：檢查日期:注：1、根據考核評分標準，每月進行一次全院醫技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與獎