1、精品文檔 長期醫(yī)囑記錄單 姓名 _ 年齡 _歲 科別眼科病室 _ 床號 _ 床 住院號 _ 開 始 長 期 醫(yī) 囑 終 結(jié) 日期 時(shí)間 處方者 執(zhí)行者 執(zhí)行 時(shí)間 日期 時(shí)間 處方者 執(zhí)行者 執(zhí)行 時(shí)間 眼科護(hù)理常規(guī) 三級護(hù)理 普通飲食 沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid 0.25%氯霉素眼液點(diǎn)雙眼qid 眼白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普通飲食 裂隙燈檢查 qd 檢眼鏡檢查 qd 測眼壓 qd 測視力 qd 前房深度測量 qd 沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid 妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼qid 托吡卡胺滴眼液 點(diǎn)眼bid 琥乙紅霉素片 0.25g tid LIU 腎上腺色腙片 5mg tid 貝諾酯片 0.5g t

2、id 第1頁 1歡迎下載 精品文檔 長期醫(yī)囑記錄單 姓名 年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號 開 始 長 期 醫(yī) 囑 終 結(jié) 日期 時(shí)間 處方者 執(zhí)行者 執(zhí)行 時(shí)間 日期 時(shí)間 處方者 執(zhí)行者 執(zhí)行 時(shí)間 2歡迎下載 精品文檔 臨時(shí)醫(yī)囑記錄單 姓名 _ 年齡 _歲 科別眼科_病室 _ 床號_ 床 住院號 _ 月日時(shí)分 處方者 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 全血分析 血凝檢查 尿液分析 肝功 腎功 血脂 血糖 乙肝兩對半 梅毒螺旋體抗體 丙型肝炎抗體 人類免疫缺陷病毒抗體 胸片 心電圖 淚道沖洗 裂隙燈檢查 檢眼鏡檢查 測眼壓 測視力 前房深度測量 色覺檢杳 眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查 雙眼FVE

3、R FERG 30視野 眼角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 3歡迎下載 精品文檔 眼 A B 超，人工晶狀體度數(shù) 第1頁 臨時(shí)醫(yī)囑記錄單 姓名 _ 年齡 _歲 科別眼科_病室 _ 床號_ 床 住院號 _ 月日時(shí)分 處方者 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 擬定于明日在局麻下行 眼白內(nèi)障超聲乳 化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù) 術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊 術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔 直徑約8mm 2%J多卡因注射液 5ml 術(shù)中備用 4歡迎下載 精品文檔 綿陽萬江眼科醫(yī)院 眼科入院病歷（一） X片號 科別：眼科 病室： 病床： 住院號： CT號 姓名： 性別： 年齡：歲職業(yè)： 婚姻：婚民族：族籍貫： 省f

4、 市（縣） 現(xiàn)住址或單位： 聯(lián)系電話： 入院日期：年月日時(shí) 記錄日期 :年月日時(shí) 病史敘述者:患者 病 史 病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，病人（或 主訴： 委托人）簽 存： 現(xiàn)病史： 病員入院 無明確誘因出現(xiàn) 無眼紅痛不適 今日到我院求治，門診以“”收入我科。 自病后，病員精神、 飲食及睡眠良好，大小便正常。 年 月 日 既往史：既往健康狀況 :良好一般-/ 較差（疾病： ) 外傷史：無 傳染病史： 無 手術(shù)史：無 藥物過敏史：無 輸血史：無 預(yù)防接種史：無 個(gè)人史：嗜煙： / 有（支/ 日 年）嗜酒： 無/ 有 （ml/ 日 年） 其他：無 婚姻史：婚； 配偶身體狀況： 月經(jīng)及生育史：無此項(xiàng)月經(jīng)（歲

5、來潮； 持續(xù)時(shí)間： 天；周期： 天；末次月經(jīng) ） 生育：子女?dāng)?shù)：一 家族史：同類病史： 無 體 格 檢 查 T : C P :次/分 R :次/分 BP : /m mHg 一般情況：發(fā)育（良好 中等/ 不良） 營養(yǎng)（良好中等/ 不良） 神志：清晰 皮膚粘膜：無黃染 淋巴結(jié)：未捫及淋巴結(jié)腫大 頭面部：頭顱：無畸形 耳：外耳道無癤腫 鼻：通氣暢口腔：無潰瘍扁桃體 :無腫大咽喉：無充血 頸部：外形：對稱 氣管：居中 甲狀腺：未捫及腫大 血管： 未見異常搏動(dòng) 胸部：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音。 5歡迎下載 精品文檔 心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部：肋下未捫及肝脾 肛門外生殖器：未查 脊柱、四

6、肢：無壓痛 神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。 綿陽萬江眼科醫(yī)院 姓名： 眼科入院病歷（二） 住院號: 眼 項(xiàng)目 7 右 眼 左 眼 視 力 遠(yuǎn) 近一矯正一 遠(yuǎn) 近一矯正一 光辨向、色覺 辨色不準(zhǔn) 辨色不準(zhǔn) 眼 瞼 無內(nèi)翻倒睫 無內(nèi)翻倒睫 淚 器 淚道沖洗通暢 淚道沖洗通暢 結(jié) 膜 瞼 無充血 無充血 球 無充血 無充血 鞏 膜 無黃染 無黃染 角 膜 透明，KP（） 透明，KP（） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 紋理清晰 紋理清晰 瞳 孔 圓，居中，直徑約 3mm光反射 存在。 圓，居中，直徑約 3mm光反射 存在。 6歡迎下載 精品文檔 晶狀體 O 0 混濁分級：C

7、ONOPO 核硬度分級： inmwv級 0 0 混濁分級：C0N0P0 核硬度分級： inmwv級 玻 璃 體 輕混濁 輕混濁 綿陽萬江眼科醫(yī)院 姓名： 眼科入院病歷（三） 住院號: 眼 底 視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。 視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。 眼 壓 mmHg mmHg 眼 肌 眼球運(yùn)動(dòng) 不受限 不受限 眼 位 映光正位 映光正位 特 殊 檢 查 房角檢查 未查 未查 角膜內(nèi)皮 未查 未查 角膜曲率 未查 未查 超聲波 未查 未查 眼 底 熒光血管造影 未查 未查 其 它 無 7歡迎下載 精品文檔 治療計(jì)劃： 診斷： 1、完善相關(guān)輔助檢查，如角膜曲率、人 白內(nèi)障 工晶狀

8、體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血液生化等； 2、擇日行 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工 晶狀體植入術(shù)。 醫(yī)師簽名： 首次病程記錄 2013-05-05 10:02 患者姓名，性別,年齡歲，因“左眼霧視半年”收入我院。其病 例特點(diǎn)如下： 1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長。 2. 以“左眼霧視半年”為主癥。 3. 既往史：患“胃病” 10余年。 4. 體格檢查：T:36.9oC P:78 次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大； 頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未 見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動(dòng) 自如，

9、生理反射存在，病理反射未引出。 5.專科情況：Vod: 0.3，Vos： 0.04，雙眼角膜透明，前房清 晰，深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3mm對光反射存 在，右眼晶狀體混濁分級：N0C0P0，核硬度分級：1 ，左眼晶 狀體混濁分級：N0C0P0,核硬度分級：1 ，右眼底模糊見視盤 邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg左眼13.0mmHg 雙眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物。 6.輔助檢查：眼B超：。 綜上所述，入院診斷：入院診斷 診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長； 2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.專科情況：Vod: 0.3，Vos： 0.04，

10、右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模 糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg左眼 13.0mmHg 鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦 8歡迎下載 精品文檔 無外傷相關(guān)體征，故不支持。 診療計(jì)劃： 1、完善輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算、 心電圖、血生化檢查等） 。 2 、擇日行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植 入術(shù)。 醫(yī)生手 簽： 2013-05-06 09:00 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及體格檢查，指 出患者入院診斷為 “入院診斷”，診斷依據(jù)：1. 病員系老年性別性， 年齡歲，起病緩，病程長； 2

11、. 病員以“左眼霧視半年”入院； 3. 專科情況： Vod：0.3 ，Vos： 0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼 晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼 壓：右眼13.0mmHg左眼13.0mmHg鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障 鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持。診 斷明確，有手術(shù)指征。患者視力下降，暫不能排除同時(shí)合并有其 他疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變 等，需術(shù)后完善檢查后明確。指示：繼續(xù)完善術(shù)前檢查，做好醫(yī) 患溝通，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體類 型，由其自愿選擇。按指示執(zhí)行。 醫(yī)生手簽： 2013-05-0

12、6 09:30 主任醫(yī)師查房記錄 今日 主任醫(yī)師查房，總結(jié)并歸納病史特點(diǎn)如下： 1. 病員系老 年性別性，年齡歲，起病緩，病程長； 2. 病員以“左眼霧視半年” 入院；3. 專科情況： Vod： 0.3，Vos： 0 . 04 ，右眼晶狀體淡黃色混 濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺 不清。眼壓：右眼13.0mmHg左眼13.0mmHg診斷“入院診斷” 明確，保守治療無效，有手術(shù)指征，擬定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障 超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。需向患方著重強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障術(shù)后 視力恢復(fù)暫不確定，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障（晶狀體混濁）所 致的視力下降，無法解決其他原因引起的視力損害，視

13、力恢復(fù)還 與有無其他眼病有關(guān)，告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，完善醫(yī)患溝 通，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，若無手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指 示執(zhí)行。 醫(yī)生手 簽： 術(shù)前討論記錄 9 歡迎下載 精品文檔 討論時(shí)間： 2013-05-06 10:00 討論地點(diǎn)： 4 樓醫(yī)生辦公室 參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等。 主持人：主任醫(yī)師。 主管醫(yī)生發(fā)言匯報(bào)病史： 1. 病員系老年性別性，年齡歲，起 病緩，病程長； 2. 病2013-05-06 11:00 員以“左眼霧視半年”入院； 3. 專科情況： Vod：0.3，Vos：0.04 ，右眼晶狀體淡黃

14、色混濁，左眼晶狀體黃色 混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg左眼13.0mmHg診斷“入院診斷”明確。入院后完善 相關(guān)檢查，血常規(guī)、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn) 行醫(yī)患溝通，講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介 紹手術(shù)相關(guān)耗材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進(jìn)口折 疊型人工晶狀體。手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián) 合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視 力下降，已影響生活，保守治療無效，患方要求手術(shù)。術(shù)前檢查 符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌。 何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，輔助檢 查無手術(shù)禁忌，患者及

15、其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備 后可安排手術(shù)。強(qiáng)調(diào)：術(shù)后視力和眼底情況密切相關(guān)， 若有未發(fā) 現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，則術(shù)后視力恢復(fù)差； 現(xiàn)不能排除同時(shí) 伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術(shù)后 完善檢查后明確。 劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù) 禁忌，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案。向患方強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的 情況，如：術(shù)眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、遠(yuǎn)期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、復(fù)視、 術(shù)后視物變形等情況。反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后視力暫不能確定，甚至下降、 無視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術(shù)期注意 事項(xiàng)，舒緩患者情緒

16、，避免術(shù)中緊張；做好術(shù)眼術(shù)前準(zhǔn)備如局部 點(diǎn)抗生素眼液、 沖洗結(jié)膜囊等； 術(shù)中操作仔細(xì)、 避免過多損傷眼 球組織，注意保護(hù)角膜及后囊；術(shù)后若發(fā)生這些情況，視具體情 況給予止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體切割等治療，嚴(yán)重者需摘除 眼球。 主任醫(yī)師發(fā)言并總結(jié)：病員診斷明確，無手術(shù)禁忌，有手術(shù) 指征，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案及以上醫(yī)生發(fā)言。術(shù)中可能發(fā)生后 囊破裂、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等情況，可能需 行玻璃體切割術(shù)。術(shù)中可能改變術(shù)式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可 能植入其他類型人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不能植入 人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)性、預(yù)后等情況， 10 歡。迎下載 精品文檔

17、待患方充分知情理解同意手術(shù)并簽字后方可手術(shù)。醫(yī)護(hù)患密切配 合，注意查對，安全實(shí)施手術(shù)，術(shù)中操作仔細(xì)，盡可能避免并發(fā) 癥發(fā)生。 擬施手術(shù)名稱：擬定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶 狀體植入術(shù)。 人工晶狀體類型：進(jìn)口折疊型 麻醉方式：局麻。 手術(shù)人員： 主任醫(yī)師等。 醫(yī)生手簽： 2011-05-30 15:29 術(shù)后記錄 今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于 13:25-15:30 在局麻下行左眼白內(nèi)障 超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)， 手術(shù)順利， 術(shù)中情況詳見手術(shù)記 錄， 術(shù)中診斷同術(shù)前， 術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理， 觀察病情。 醫(yī)生手簽： 2011-05-30 15:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅

18、忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日左 眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vos： 0.3 , 左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工 晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消 失。左眼壓：14.0mmHg今日繼續(xù)抗炎對癥治療，觀察病情變化。 醫(yī)生手簽： 2011-05-30 15:29 患者今日左眼術(shù)后第二日， 一般情況好。 未訴特殊不適， 查： Vos： 0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳 孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心 凹光反射消失。左眼壓： 14.0mmH，g 左眼恢復(fù)好，定于今日行右 眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好相關(guān) 準(zhǔn)備。 醫(yī)生