1、LOGO精選課件精選課件特殊人群血脂管理LOGO精選課件兒童血脂管理兒童血脂管理LOGO精選課件v 血脂異常嚴重威脅兒童青少年健康，但醫學界對此認識不足，認為血脂異常是成人疾病。其實心血管疾病（CVD）起源于兒童青少年時期，且與血脂異常有關。CVD預防應從兒童青少年開始，飲食干預是治療血脂異常的基礎，也是藥物治療成功之前提。僅對于家族性高膽固醇血癥兒童，醫生才應考慮藥物治療；至于其他血脂異常兒童，醫生更應關注飲食調整和潛在代謝紊亂治療。膳食攝入膽固醇量與膽固醇水平密切相關，醫生應改變患兒的營養攝入和飲食習慣，鼓勵攝入低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食；同時改善生活方式，控制肥胖非常關鍵。LOGO精選課

2、件流行病情況及篩查方法v 基于是否繼發于全身性疾病，兒童青少年血脂異常分為原發性、繼發性兩種。前者多見，主要由于先天基因缺陷所致，以家族性高膽固醇血癥（患病率為0.2%）和家族性混合型高脂血癥（患病率為1%2%）多見。我國兒童青少年血脂異常發生率呈上升趨勢，2004年數據顯示，在近2萬名北京市兒童青少年中，高脂血癥總檢出率為9.61%。v 并非所有血漿膽固醇水平升高兒童在成年時，一定會發展為高膽固醇血癥。普查會給許多青少年過早“貼上”疾病“標簽”，導致降脂藥物的濫用，我國兒童青少年血脂異常防治專家共識（共識）建議僅對兒童青少年血脂異常高危人群進行選擇性篩查。兒童青少年血脂異常的診斷主要依靠實驗

3、室檢查，然而目前國際上僅有對總膽固醇（TC）的標準化質控方法，血脂實驗室檢測方法尚待規范。LOGO精選課件預防及治療v飲食干預飲食干預對兒童患者可能是最佳選擇。LOGO精選課件v 2歲以下嬰幼兒不應接受飲食干預。因為脂類是生命細胞基礎代謝必需物質，膽固醇對兒童生長發育、特別是中樞神經系統發育有重要作用，對嬰幼兒來說不可缺少。不適當的低脂飲食及熱量消耗可導致生長發育停滯、佝僂病、維生素B12缺乏和低鈣血癥等。v 飲食干預可將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低不超過10%15%。因此，短時間的飲食治療無法顯著降低膽固醇水平，但飲食干預繼續至成年則可降低CVD發生率。v 飲食治療無效需要藥物治療者

4、，也需繼續飲食干預。有專家建議，家族性高膽固醇血癥患者應接受更為嚴格的飲食干預治療措施。LOGO精選課件藥物治療v有效、安全性并舉，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲準。v輕中度血脂異常患兒接受飲食治療可使血脂水平降至正常；對于重度及部分中度血脂異常患兒，可能須在飲食控制的前提下接受藥物干預，才能達到治療目標值。藥物治療須考慮兒童特點。LOGO精選課件v醫生應特別關注調脂藥物對兒童青少年的安全性，特別是藥物對生長發育的可能影響。v膽汁酸螯合劑是1992年美國國家膽固醇教育計劃推薦治療兒童和青少年血脂異常的首選藥物，副作用少；但兒童不易耐受及接受，順應性差，療效欠佳，很難實現目標LDL-

5、C水平。LOGO精選課件v 他汀類藥物治療兒童青少年血脂異常，有效性和安全性與成人類似。在家族性或嚴重性高膽固醇血癥兒童青少年中，與樹脂類藥物的短期應用效果相比，他汀類藥物治療的安全性和可靠性更好，不良作用并未增加。目前，基于在家族性高膽固醇血癥兒童中完成的臨床研究結果，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲得美國食品與藥物管理局“兒科標簽”，值得被推薦。他汀類藥物超長期應用的安全性和順應性、劑量對疾病轉歸的影響尚需進一步明確。煙酸、吉非貝齊、對氨基水楊酸、右旋甲狀腺素和安妥明等未被推薦為兒童青少年常規降脂藥物。 LOGO精選課件v他汀類藥物一般不被考慮用于治療雜合子家族性高膽固醇血癥，1

6、018歲患兒根據病情選用。如存在第一級親屬CVD家族史，可考慮在18歲以前治療。雖然兒童應用他汀治療尚無致死性傷害的病例報告，但青少年如采用他汀治療，醫師將勸告女性避免懷孕。LOGO精選課件v女性血脂管理LOGO精選課件調脂治療對女性CAD一級預防作用v在無CAD病史的高危男性中，調脂治療的保護作用已得到證實，然而，調脂治療對女性的作用證據不足。已有2項薈萃分析證實了在TC正常或升高女性中調脂治療一級預防的作用。結果顯示，在男性和女性中，總死亡率和CAD事件發生率一致。JUPITER研究（隨機對照設計）發現，在無CAD病史的高危女性患者中，他汀類藥物治療使總死亡風險下降12%，男性和女性之間的

7、療效并無明顯差異。因此，心血管疾病風險較高女性應當與男性一樣，考慮接受他汀類藥物進行一級預防。LOGO精選課件調脂治療對女性CAD二級預防作用v調脂治療對女性患者的二級預防療效有更多大樣本量的隨機臨床研究資料，研究結果一致顯示調脂治療可降低心血管事件發生率，總死亡率并未降低。既往研究顯示，8272例CVD女性接受他汀治療，心血管死亡率、心肌梗死和總CAD事件發生率分別下降26%、29%和20%；CTT薈萃分析也表明女性患者接受二級預防的總體獲益與男性相似。因此，針對女性的二級預防應包括以他汀為基礎的調脂治療，推薦內容和治療目標與男性相同。 LOGO精選課件非他汀類調脂藥物v其他調脂藥物治療在女

8、性一級和二級CAD預防中的療效尚未被確定。特別是煙酸、依折麥布或貝特類藥物，醫生可以依照女性患者的血脂類型和不良作用譜，單用或聯合他汀類藥物應用，但聯合治療是否對心臟有保護作用，缺乏肯定證據。LOGO精選課件激素療法v近期研究結果顯示，第三代低雌激素-孕激素口服避孕藥物并未增加CAD事件，因此，TC水平不高女性在基礎血脂譜評估基礎上可以應用；LDL-C4 mmol/L、或有多重危險因素以及血栓高危女性，推薦接受其他避孕措施，盡管有研究發現雌激素替代療法可改善血脂譜，但尚未證明此種治療可減少CVD風險，不被推薦用于女性CVD風險的預防。由于缺乏可能的不良反應資料，女性在妊娠期和哺乳期不應使用調脂

9、藥物。LOGO精選課件ACS患患者者血血脂脂管管理理NoImageLOGO精選課件他汀他汀是是ACS藥物治療基石藥物治療基石v ACS斑塊內部膽固醇含量高、脂質核心大、覆蓋斑塊的纖維帽較薄，有大量巨噬細胞浸潤；巨噬細胞在吞噬細胞外間質時釋放膠原酶、彈力纖維酶及纖溶酶原激活物等物質，破壞膠原組織，使纖維帽進一步變薄。斑塊破裂后，血小板和凝血系統激活，在破裂斑塊基礎上形成富含血小板的止血血栓，臨床上表現為ACS。v 他汀可穩定斑塊，減輕炎癥反應，改善內皮功能，減少黏附分子表達、白細胞在血管內皮的黏附、血栓形成及細胞凋亡，增強干細胞活性和功能，在降脂同時還可減小相關心血管風險。v 早期大劑量他汀強化

10、治療可使ACS患者充分獲益LOGO精選課件vESC/EAS血脂管理指南總結了最新的臨床研究，旨在幫助臨床醫生為患者選擇最佳的血脂調控方案。結合中國患者的實際情況，他汀治療ACS應遵循“早、嚴、長”的原則。LOGO精選課件v MIRACL研究（隨機設計）發現，與接受安慰劑者相比，接受他汀治療者的主要終點事件發生率顯著降低了16%。A to Z研究（隨機設計）發現，與他汀延遲治療相比，早期積極他汀治療趨向于有益。ASTEROID研究（前瞻性、隨機設計）結果表明，經血管內超聲檢測，強化他汀治療能夠逆轉冠狀動脈內粥樣硬化。v 最近的FACS研究（隨機、雙盲、安慰劑對照設計）在ACS患者入院后，立刻隨機

11、給予氟伐他汀鈉緩釋片80 mg或安慰劑干預30天。結果顯示，早期應用他汀組患者的1年內無事件生存率顯著增加了60%。此外，艾迪 赫爾滕（Eddie Hulten）等一項納入13項隨機對照臨床研究的薈萃分析發現，他汀強化治療能夠顯著減少患者的不良心血管事件。LOGO精選課件v 另一項對4項臨床研究（PROVE IT、 A to Z、 IDEAL、 TNT）的類似薈萃分析結果，與之前的膽固醇試驗共同研究組（CTT）薈萃分析結果一致。v ACS患者接受PCI術前 是否應常規應用負荷劑量他汀尚無定論v 該指南指出，PCI術前的阿托伐他汀預處理可減小心肌梗死面積。研究（ARMYDA-RECAPTURE）

12、顯示，重復負荷劑量阿托伐他汀可降低自發心肌梗死率。對于ACS患者，醫生可以考慮在PCI術前短時間內予以大劑量他汀（b B），對長期接受他汀治療者也同樣適用。v 此外，其他一些研究（ARMYDA 1、ARMYDA 3、NAPLES 、NAPLES ）也發現，PCI術前的他汀治療可減小圍手術期的心肌梗死和心房顫動風險。LOGO精選課件v ALPACS研究（隨機設計）為亞洲ACS患者在PCI圍手術期的強化他汀治療提供了循證醫學證據。該研究對亞洲350例非ST段抬高ACS患者分別予以常規治療或他汀。結果顯示，術前應用強化他汀組的主要終點事件發生率明顯降低。v ACS患者接受PCI術后 他汀治療具有重要

13、意義v 雖然該指南尚未提及ACS患者接受PCI術后應用他汀的話題，但有研究（IDEAL-ACS）亞組分析結果顯示，他汀強化治療5年后，ACS患者的死亡和主要心血管事件發生率顯著降低了18%。v 此外，MIRACL試驗的主要研究者施瓦茨（Schwartz）教授指出，“由于炎癥和不穩定狀態會持續一段時間，ACS事件發生后的他汀強化治療應堅持2年”。LOGO精選課件卒中患者血脂管理卒中患者血脂管理NoImageLOGO精選課件AHA/ASA卒中、TIA二級預防指南v 肯定了強化他汀治療對卒中二級預防的重要作用，明確了動脈粥樣硬化性缺血性卒中和TIA患者的強化他汀治療目標，并首次提出LDL-C水平下降

14、50%的概念。v 該指南針對他汀治療的首條推薦即強調，“對有動脈粥樣硬化證據、并且LDL-C水平100 mg/dl、無已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推薦使用具有強化降脂作用的他汀以減小卒中和心血管風險（B）。這一推薦一方面肯定了他汀對卒中二級預防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心病；另一方面強調了強化他汀治療的重要意義。LOGO精選課件v 這一推薦的主要依據為SPARCL研究（隨機設計）所采用的患者入選標準、以及美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第3次指南（ATP ）中的推薦意見。v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出，對于無已知冠心病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中

15、、TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標為LDL-C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的依據為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在該亞組分析中，LDL-C水平降幅超過50%與不足50%者相比，卒中和心臟事件風險減小程度更大，而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積極，也更基于循證醫學證據。LOGO精選課件ESC/EAS首項歐洲血脂管理指南v 該指南一大亮點為對卒中一級預防也提出了強化他汀治療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，LDL-C水平降幅50%或LDL-C100 mg/dl、無已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推薦使用具有強化降脂作用的他汀以減小卒

16、中和心血管風險（B）。這一推薦一方面肯定了他汀對卒中二級預防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心病；另一方面強調了強化他汀治療的重要意義。LOGO精選課件v 這一推薦的主要依據為SPARCL研究（隨機設計）所采用的患者入選標準、以及美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第3次指南（ATP ）中的推薦意見。v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出，對于無已知冠心病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中、TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標為LDL-C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的依據為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在該亞組分析中，LDL-C水平降幅超

17、過50%與不足50%者相比，卒中和心臟事件風險減小程度更大，而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積極，也更基于循證醫學證據。LOGO精選課件ESC/EAS首項歐洲血脂管理指南v 該指南一大亮點為對卒中一級預防也提出了強化他汀治療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，LDL-C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。繼2008年ESC卒中防治指南后，該指南再次明確提出“非心源性缺血性卒中、TIA患者均應接受他汀治療”。v 該指南認為，卒中一級預防應包括強化他汀治療。這一治療理念的提出是基于眾多強化與標準他汀治療對比的卒中一級預防研究，以及2009年一項他汀防治卒中薈萃分析。此項薈萃

18、分析共納入24項有關他汀的隨機對照研究，共16萬余例卒中高風險受試者。v 該薈萃分析結果顯示，LDL-C水平每降低1 mmol/L，卒中風險顯著減小21.1%。與非強化他汀治療相比，強化他汀治療能夠將卒中風險進一步減小13%。LOGO精選課件v 老年人血脂管理老年人血脂管理LOGO精選課件一級預防和二級預防v 在調脂治療對老年人群的一級預防中，焦點話題為“是否需要藥物干預血脂異常？”。醫生首先須對老年人群強調健康生活方式，如不吸煙、良好飲食習慣、多運動及減少多余體重的基礎作用。然而，目前尚無證據表明調脂治療可以延長無冠心病病史的老年人壽命；但有研究發現，經治者的卒中和心肌梗死發病率有所下降。v PROSPER研究（前瞻性設計）對7280歲老年人的隨訪3年結果顯示，LDL-C和TG水平分別降低34%和13%，冠心病死亡、非致死性心肌梗死和卒中發病率降低15%；但受試者的總死亡率或改善認知功能并無改變。LOGO精選課件v 此外，膽固醇試驗共同研究組（CTT）薈萃分析及最近研究，均未發現老年與非老年人群在一級預防方面的獲益有所差別，這的