1、第三十五章 胸腔閉式引流術及胸腔閉式引流管拔除臨床情景實 例與臨床思維分析1. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，女性， 80 歲，因咳嗽咳痰 10 年、氣促 5 年，再發加重 3天入院。 人院時體檢 :神志清，雙肺呼吸音低，可及濕夠音。入院后査血氣分析示 :pH:7.25 ，PCO2 : 85mmHg ，P02 : 51mmHg ，HCO3: 37mmHg 。 請判斷初步診斷并予以處理。臨床思維分析 :重點病史詢問，重點部位體格檢查 ;快速判讀血氣分析 ;吸氧 ;無創呼吸機的使用 ;靜脈通道的建立，心電監護 。(2 ) 患者經無創呼吸機治療 2 天后出現煩躁不安，復査血氣分析 : T:37 C

2、,Hb: 145g/L ,FiO2 : 21% , pH 7.52, PCO2 : 57mmHg ,PO244 : mmHg ，TCO2 : 48.3 ， HCO3 :47mmHg ， BE: 20，SO2% : 82.6% 。請子以判讀結果并繼續處理。臨床思維分析 :血氣分析的判讀 ;電解質紊亂的處理 ;體格檢查 ;停用呼吸機改鼻導管給氧。(3) 處理后，患者仍氣促，查體右側呼吸音低。 請予以繼續處理 ;提供體査結果 :右側叩診呈鼓音，呼吸音低。臨床思維分析 :胸腔閉式引流術 。患者出現昏迷，呼吸減慢，復查血氣分析:PH7.10 , PCO2 100mmHg ，PO2 41mmHg ， HC

3、O3 26mmHg 。科室暫時無有創 呼吸機。請予以處理。臨床思維分析 ：氣管插管，簡易呼吸器的使用 。2. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性， 26 歲，胸部外傷致左側第 6 肋骨折并發氣胸，呼 吸極度困難，發紺，檢査 :血壓 75/ 50mmHg ，氣管向右移位，左胸 廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。造 成病人呼吸困難、發結的最可能的原因是什么(2) 如在現場，如何急救，在模擬人身上完成急救措施( 3 ) 闡述胸膜腔閉式引流管拔出指征及方法。臨床思維分析 :張力性氣胸的急救處理，然后再行胸腔閉式引流3. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性， 58 歲，家屬訴

4、 12 小時前患者在采石場工作時， 由于鋸片彈射右側頸部，致頸部大出血，伴有呼吸困難。已在當地醫 院行頸部血管結扎止血、 氣管插管及建立靜脈通道。 家屬訴當地醫院 醫生認為頸部有大血管出血，要求轉院。入院體檢:患者血壓95/60mmHg ， R30 次/分， SPO2 69%72% ，患者意識模湖，右 側頸部鎖骨上三角區及胸鎖乳突肌區可見不規則傷口， 未縫合， 傷口 內帶有 2 把止血鉗，無活動性出血。請予處理 ?臨床思維分析 :重點體格檢査，做好術前準備，頸部清創縫合 (2) 患者已行頸部清創縫合及止血，未見氣管破損及血腫壓迫氣道， 頸部CT未見異物，但患者 SPO2仍低于70%，請同下一步

5、如何處理?臨床思維分析：頸部清創未見異物及血腫壓迫氣道，頸部CT無異常,患者低氧無改善，應排査肺部情況 。(3 ) 右胸部聽診可聞及中下肺呼吸音減低， 叩診實音，胸片(圖 35-1 )提示右側大量血氣胸，請處理。臨床思維分析 :胸片信息與患者情況不符 (左右側不符 );大量血氣胸的處理，胸腔閉式引流術 。4. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性， 52 歲，外傷后左側胸痛，呼吸急促半小時入院。體檢:急性痛苦貌， BP:90/60mmHg ，R20 次/ 分，左側胸壁瘀斑、 腫脹，未見開放性傷口，已拍 X 線片(圖 35-2) ，清作出初步診斷并 進行適當處理。( 2 ) 左側胸壁出現反常呼吸

6、運動，進行性呼吸因難，請進行處理。( 3 ) 左側胸廓飽滿，左側呼吸運動減弱，叩診鼓音，左肺呼吸音消 失 。 該如何處理 ?臨床思維分析 :患者信息的判讀 ;重點部位體格檢査 ;閉合性多根多處肋骨骨折合并少量氣胸的處理 (吸氧、心電監護、外固定等 )，大量氣胸的胸腔閉式引流處理 。5. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性， 52 歲，外傷后左側胸病，進行性呼吸困難半小時 入院， 查體:左腋下皮膚挫裂傷， 左側胸廓飽滿。已拍胸部 X 線片(圖35_3) ，請作出初步診斷并進行適當處理。(2) 體檢 :氣管右偏，左側胸壁出現反常呼吸運動，左側胸廓飽滿，左側呼吸運動減弱，叩診鼓音，左肺呼吸音消失。

7、請進行處理。( 3 ) 胸腔閉式引流后，患者咳嗽無力、呼吸因難無改善，請進一步處 理。臨床思維分析 :患者信息的判讀 ;重點部位體格檢査 ;多根多處肋骨骨折的處理 ;開放性氣胸的處理 (吸氧、心電監護、傷口包扎轉為閉合性氣胸等 )，大量氣胸的胸腔閉式引流處理 ;閉式引流后呼吸無改善，需行氣管插管正壓通氣 。6. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性，52 歲，外傷后左側胸痛， 進行性呼吸困難半小時。請作出初步診斷并進行適當處理。(2) 體檢:口唇發紺，氣管右偏，左側胸廓飽滿， 左側呼吸;運動減弱， 叩診鼓音，左肺呼吸音消失。(3)胸片 (圖 35-4): 左側氣胸，縱隔嚴重右偏。臨床思維分析

8、:患者信息判讀 (胸片姓名、年齡錯誤 );大量氣胸的處理。7. 臨床情景實例 患者，男性， 33 歲，胸悶氣促、呼吸困難 6 小時 入院，請閱片后進行相關處理 (圖 35-5) 。臨床思維分析 :患者信息判讀 ;中量氣胸的處理 。8. 臨床情景實例 ( 1 ) 患者，男性，45 歲，因支氣管胸膜瘺行胸腔閉式引流術后 3 天， 囑患者咳嗽，有液面搏動，但引流瓶未見氣體逸出， 復査胸片肺復 張良好。 造影檢查支氣管胸膜瘺口已愈合，無咳嗽，胸悶、氣促等 不適。請行相關處理。(2) 拔管后 1 小時，患者訴胸悶、氣促、呼吸因難，請行相關處理。臨床思維分析 :胸腔閉式引流管拔除指征 ;拔管后氣胸復發的處理。9. 臨床情景實例 患者，女性， 35 歲，因食管胸膜瘺行胸腔