1、冠心病的外科治療【疾病概述】冠心病（CAD）是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見（10%）,故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。臨床上，可分為無癥狀性冠心病、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。冠狀動脈發生粥樣硬化，粥樣斑塊繼發出血、壞死、潰瘍、鈣化或血栓形成,使管腔逐漸變窄甚至完全閉塞。心絞痛（Angina）以發作性胸痛為主要臨床表現，特點為：部位：胸骨后及心前區，有手掌大小范圍，甚至界限不清，常有放射痛。性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，偶伴瀕死的

2、恐懼感。誘因：常由勞累、情緒激動、飽食、寒冷等激發。持續時間：35分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后數分鐘能緩解。心肌梗死（MyocardialInfarction）臨床表現為持久性的胸骨后劇烈疼痛或持續胸悶，含服硝酸甘油不能緩解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心電圖動態變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭等并發癥。【治療程序】無癥狀或輕微心絞痛穩定性心絞痛不穩定性心絞痛/無Q波心肌梗死ST段抬高（有Q波）的心肌梗死運動耐受試驗（ETT）ETT陰性ETT陽性內科治療冠狀動脈造影單支血管回旋枝病變單支血管左前降枝病變單支血管右冠狀動脈病變左主干病變遠端病變近端病變遠端病變近端病變病情穩定無鈣化無

3、鈣化狹窄80%illI內科治療PTCA內科治療半擇期性冠狀動脈搭橋復發病情不穩定狹窄90%1F冠狀動脈搭橋*主動脈內球囊反搏【治療方案】1、首先安靜休息及相應的對癥治療。2、藥物治療：（1）擴張冠狀動脈類藥物硝酸酯類（消心痛，異樂定）B阻滯劑（倍他樂克）鈣拮抗劑（合心爽）（2）抗凝藥物（血小板抑制劑）阿司匹林（拜阿司匹林）氯叱格雷（波立維，泰嘉）低分子肝素（速碧林，法安明，克賽）華法林（3）調脂藥他汀類藥物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血壓藥、抗心律紊亂藥、抗心力衰竭藥物以及心肌梗死的溶栓藥物等。3、介入治療1978年Gruntzig進行了首例球囊成形術，處理前降支近段狹窄，開創了冠心病介

4、入治療的新紀元。用導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。屬血管再通術的范疇，是心肌血流重建術中創傷最小的一種。包括經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）,冠狀動脈內支架置入術，斑塊消蝕技術（debulking）等，通稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。PCI由于應用簡便，避免全身麻醉、開胸患者痛苦小，恢復快，并且在緊急情況下可以迅速達到血管重建，因而應用日益廣泛。其相對禁忌證包括左主干病變（包括左主干或回旋支近端梗阻），彌漫的多處病變或梗阻范圍過長或完全梗阻且比較陳舊的病變。目前公認，急性心肌梗死（AMI）發病12小時以內或雖發病超過12小時，但仍由胸痛及心電圖ST抬高

5、者，以及AMI并發心源性休克者應當直接PCI治療；適合再灌注治療但對融栓禁忌者也應行PCI。1978年Gruntzig實行了首例經皮冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA威得成功。1987年Sigwart首先將冠脈內支架植入術應用于臨床。介入治療技術的發展結束了只有心外科醫生才能進行血運重建的歷史，對CABG提出了巨大的挑戰。4、外科治療冠狀動脈旁路移植術（CABG）是20世紀人類醫學史上的重大發明之一。自從1962年以來，全球平均每年數十萬人通過搭橋手術挽救了生命，改善了生活質量。今天已成為治療冠心病最常用和最有效的方

6、法之一，而它的發展史卻充滿了失敗和坎坷。4.1 冠狀動脈旁路移植術的適應證無癥狀或輕微心絞痛目前認為左主干和類似左主干病變、三支病變是很明確的行CABG的手術指征；對于包括左前降支近端狹窄的單支或雙支病變較傾向于手術治療；對于不涉及左前降支近端的單支或雙支病變傾向于內科治療，但若其他檢查發現有大面積的心肌瀕臨死亡，左心室功能低下則強烈建議CABG。穩定性心絞痛適應癥同上述無癥狀或輕微心絞痛，但如有嚴重的冠狀動脈多支近端病變、左心室功能不全、運動或藥物負荷實驗強陽性、存在合并癥如外周血管病變和糖尿病等建議行CABG;對有明顯左前降支近端狹窄在內的兩支病變若EF值小于50%，或無創檢查提示心肌缺血

7、存在，也強烈建議行CABG。不穩定性心絞痛/無Q波心肌梗死適應癥同無癥狀及穩定性心絞痛，但在急性期不穩定性心絞痛或無Q波心肌梗死患者CABG術后死亡率較高。建議對此類患者使用其可耐受的最大劑量的藥物治療，待病情穩定，進行性缺血緩解后再行CABG。ST段抬高（有Q波）的心肌梗死一般不主張對急性心肌梗死患者行急診CABG，對經非外科治療（溶栓或PTCA）后仍有殘余的進行性缺血，同時造影顯示梗死區和非梗死區均有合適的目標血管才考慮行早期CABG。4.2 冠狀動脈旁路移植術的術前準備冠狀動脈搭橋術的術前準備除按一般心臟直視手術常規準備外，應進行系統的內科藥物治療，術前應注意調整全身狀況，改善心肺功能，

8、應重點注意以下幾點：八、藥物調整：手術前35天停服抗凝劑，必要時肌注低分子肝素，術前一天停用。洋地黃及利尿劑于術前3天停用。有心絞痛發作的患者需繼續服用硝酸酯類藥物。合理用藥，控制血壓及血糖于正常范圍。有高血脂癥者，也應給予降脂治療。認真閱讀冠狀動脈造影資料：在病人存活的條件下，要了解心外膜下的冠狀動脈的情況，唯一途徑是冠脈造影。通過造影可明確冠脈病變的部位，程度和范圍，以明確搭橋的部位及支數，擬定手術方案。滿意清晰的冠狀動脈造影和左室造影是決定冠脈搭橋手術方案的必備條件。心臟結構及心功能的評價：缺血性心臟病人左室功能對影響手術預后尤其重要。術前需有經驗的超聲心動圖醫師做詳細的檢查，精確測定左

9、室舒張末容積/左室舒張末壓，左室射血分數及各瓣膜的結構和功能。若左室射血分數<30%，提示左室功能明顯受損，對這類病人術前應進行藥物治療，以盡量改善心肌供血，增加心功能儲備。肺功能評估：合并慢阻肺，有長期吸煙史及合并上呼吸道感染的病人需做肺功能檢查。所有手術患者術前需查動脈血氣。常規進行各項化驗檢查，包括三大常規，凝血方面的檢查，肝腎功能的檢查，各項心肌酶學檢查。心電圖及胸片檢查。術前做好宣教工作，訓練患者咳嗽及在床上排便，并做好患者的心理護理，讓其對手術有一基本了解，解除恐懼心理。術前一天使用抗生素，如患者術前有感染的征象，可根據病情提前使用抗生素。術前一天備皮，術前晚上常規灌腸，必要

10、時給安定等藥物，保證患者術前睡眠好。術晨給予術前針，一般用嗎啡或度冷丁，及東莨菪緘。術晨的常規口服藥繼續使用，以保證患者心率血壓在正常范圍。4.3 冠狀動脈旁路移植術中橋血管的選擇目前常的搭橋材料有乳內動脈（IMA）、大隱靜脈（SVG）、橈動脈（RA）、胃網膜右動脈（GEA）等，乳內動脈搭橋與大隱靜脈搭橋相比能夠提高遠期通暢率和存活時間4。研究證實，許多病人的大隱靜脈橋是以一定的速度發生阻塞的。基于以上理由，應該優先選擇乳內動脈搭橋，一些經驗豐富的外科小組提倡更廣泛地使用乳內動脈，不僅用帶蒂血管或游離下的血管搭橋，而且遠端可行多處吻合。目前尚無資料支持上述應用的效果。一般首選帶蒂的乳內動脈搭橋

11、，如果存在鎖骨下動脈狹窄或動脈長度不足時，也可以選擇游離下的乳內動脈搭橋。近來報告了一些游離下的乳內動脈直接吻合在升主動脈上或大隱靜脈橋近端的病例。其他可供選擇的血管通道有游離下的橈動脈、游離或帶蒂的胃網膜動脈、游離的腹壁下動脈。橈動脈的近期通暢率令人滿意，有報道顯示62例橈動脈術后324個月造影通暢率為96.8。對有橈動脈痙攣的患者可使用抗痙攣藥物。靜脈搭橋的遠期通暢率低，典型的病變是靜脈橋發生了嚴重的動脈粥樣硬化病變，幾乎有40的患者在術后10年出現再狹窄情況。自身動脈可同時受累或不受累。這種情況在主訴很重而冠心病的誘發因素減少的患者中發生更頻繁和嚴重。手術前潘生丁和手術后阿司匹林的使用已

12、被證實可減少大隱靜脈橋的堵塞。其他搭橋管道還有冷凍保存的同種大隱靜脈，小管徑的人造血管，如聚四氟乙烯管道。目前尚未廣泛使用冷凍保存的同種異體靜脈搭橋，其近期和中期的堵塞率都很高。人造血管橋與之類似，易于形成血栓。4.4 冠狀動脈旁路移植手術步驟（1）體外循環下冠狀動脈旁路移植手術步驟常規胸骨正中切口，切開皮膚和皮下組織，電鋸鋸開胸骨。如采用乳內動脈時，置入特制的乳內牽開器，暴露乳內動脈，電凝調至25W，取下乳內動脈，修剪備用。切開并懸吊心包，顯露心臟。全身肝素化。分別升主動脈雙荷包縫合，右心耳單荷包縫合，插入升主動脈灌注管和右心房下腔靜脈雙腔管，并將其連接體外循環，核對管道無誤后，體外循環轉流

13、。分離升主動脈，與稍遠端用主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，同時用一帶三通的停跳灌注管道（一頭接心臟停跳液，一頭接心臟吸引），經升主動脈根部灌注含血心臟停跳液，首次劑量600800ml,心臟在13min內停跳滿意后，停灌注，改為根部吸引，代替左心引流。心肌保護：是手術的重要環節，包括冠狀動脈順行灌注、冠狀靜脈逆行灌注、血管橋灌注和溫心肌術。多數情況下經升主動脈順行灌注心臟停跳液，結合血管橋灌注可達到良好的心肌保護，又可以提供無血術野，簡便而實用。確切找到需要搭橋的冠狀動脈是最基本和最重要的步驟之一。應熟悉掌握冠狀動脈的正常解剖和常見的變化，并對冠脈造影作詳細分析。冠狀動脈的主要分支包括左前降支及其主要

14、對角支；回旋支及其主要鈍圓支；右冠狀動脈及其后降支和左室后支。冠狀動脈吻合口的選擇和切開：術者根據冠狀動脈造影決定冠脈手術部位，在術中進一步確定。為保證遠期效果，通常左前降支的切口選在中遠1/3，回旋支上多選在鈍圓支，右冠狀動脈則選在后降支或左室后支。切開冠脈時，術者和助手用鑷子反方向提起心外膜，小圓刀切開冠脈表面的心外膜，暴露出約1cm的冠狀動脈，冠脈尖刀縱向切開血管前壁（防止誤傷后壁），以冠脈成角剪刀向近、遠端將切口擴大，用冠脈探子測量遠端和近端口徑，切開的長度應稍長于移植血管的管徑，通常為810mm。血管橋遠端吻合技術：冠狀動脈口徑小，需要良好的顯微吻合技術和微血管器械。吻合遠端血管時，

15、多采用7-0Prolene縫線。為保證無血的手術視野，可用生理鹽水間斷沖切口，還可用4-0Prolene線套縫吻合口近端，暫時阻斷血流。助手適當牽拉橋血管，使術者的每次進針出針均很清楚。橋血管應剪成斜面，作連續縫合。縫合時必須縫上并對齊內膜，出針處可穿過心外膜脂肪或心肌，離切緣約23mm,每針收緊縫線，這有利于防止漏血。縫線打結時，力量合適，既要防止漏血，又要避免吻合口狹窄。主動脈端橋血管的吻合：遠端吻合完成后，開放升主動脈，多數心臟可自動復律，少數需除顫復律。用主動脈側壁鉗鉗夾部分前壁。確定近端吻合口部位，剪去表面脂肪及血管外膜。11#尖刀全層切開小口，用主動脈打孔器打孔。橋血管以哈巴狗鉗夾

16、閉，防止血液倒流，理順血管走向，避免扭曲打折，修建血管至合適長度，剪成450斜面。用6-0Prolene雙頭針縫線縫合橋血管和主動脈壁，注意針距均勻。最后的近端吻合縫線打結前，放松縫線，緩慢松開側壁鉗，讓血液噴出排氣，再收緊縫線打結。橋血管用細針頭穿刺徹底排氣后，松開哈巴狗。然后抬起心臟檢查各個吻合口，確認無活動出血。體外循環輔助灌注和停機：心臟恢復正常收縮功能需要一定時間。逐漸減少灌注流量，慢慢增加心臟的負荷，循環穩定后逐漸停機。可適量使用正性肌力藥，仍無法停機者應及時使用主動脈內球囊反搏輔助。拔除心臟插管：順利停機后，可經主動脈灌注管補充血容量。血壓、心率穩定后即可拔管。拔升主動脈插管時應

17、將兩個荷包線分別打緊。所有心臟插管拔除后，用魚精蛋白中和肝素。逐層關胸并置心包縱隔引留，如胸膜已開放，還需置胸腔引留。(2)非體外循環下冠狀動脈旁路移植手術步驟OPCAB采用前胸正中切口，縱行全部劈開胸骨，獲取乳內動脈及橈動脈、大隱靜脈，取完乳內動脈后全身肝素化，通常12mg/kg,保持ACT在250300so切開并懸吊心包，顯露心臟。探查病變冠脈血管情況，以冠狀動脈固定器固定左前降支，分離新外膜及脂肪組織，切開前降支，完成作乳內動脈和左前降支的端側吻合，此后心臟就易耐受進一步的牽引和壓迫。接著再依次完成后降支、回旋支和對角支的血管重建。為了讓目標血管顯露得更好，可以將手術床置于頭低腳高位(T

18、rendelenburg)，并將手術床右傾。深部心包牽引縫線，開放左側胸腔，以及使用心尖吸引固定器都將有利于顯露后降支及回旋支。通過使用右心離心泵旁路，將有助于改善在顯露后降支和回旋支時出現的血流動力學不穩定的情況。顯露好靶血管后，用冠脈固定器固定，以鈍頭橡皮針縫于靶血管近端和/或遠端，并阻斷血流，創造無血手術野。血流動力學穩定即開始進行血管的遠端吻合。切開冠狀動脈，用不同直徑的探子探查冠狀動脈遠端的通暢程度，冠脈內置入中空的分流器，松開鈍頭針，恢復冠脈內血流，使用注射器打水或CO2氣霧吹管，并及時吸走血液，暴露好手術視野。采用大隱靜脈、乳內動脈或橈動脈作為血管移植物，將其剪成45°

19、斜面，使用7-0雙頭無創傷Prolene線進行連續外翻吻合，吻合完畢后，用生理鹽水或血液檢查吻合口是否通暢以及是否漏血。遠端吻合完成后，進行近端吻合。使用主動脈側壁鉗部分鉗夾升主動脈，使用6-0雙頭無創傷Prolene線進行連續外翻吻合，血管排氣后打開主動脈側壁鉗。在血管吻合時，使用冠脈內分流器可減少出血，保證吻合口遠端的血流灌注，減少心肌缺血，向兩側牽拉有利于顯露切緣，并能防止縫至后壁或對側面。在搬動心臟時會影響血壓，需麻醉師配合維持血壓。阻斷、吻合右冠脈時，由于影響房室結血液供應，心率可能減慢，應準備提高心率藥物或起搏器。在吻合遠端血管時應通過B受體阻滯劑（艾司洛爾）和鈣通道拮抗劑（地爾硫

20、卓）減慢心率，利于手術操作。術中應注意保持維持病人體溫在36以上，包括室內溫度、靜脈補液和沖洗液的加溫，減少室顫發生的可能。最后中和肝素并止血，逐層關胸并置心包縱隔引留，如胸膜已開放，還需置胸腔引留。【療效觀察與隨訪】冠狀動脈旁路移植手術治療效果冠狀動脈旁路移植術通過大量臨床實踐表明具有肯定的療效，手術能夠有效得解除心絞痛，改善生活質量，恢復工作能力和延長壽命。一、早期效果（EarlyResults）1.手術死亡率單純冠狀動脈旁路移植術的手術死亡率與手術年代，手術技術，病人選擇及高危因素等密切相關。目前國外總的手術死亡率低于3，Cleveland醫學中心8545例患者死亡率為1.8。目前手術死

21、亡率已明顯下降，國內2001年11月至2003年12月北京、上海、江蘇、廣東等9家醫院的3000例冠脈搭橋術的死亡率為3以下，北京阜外醫院的1800例搭橋手術死亡率保持在1左右。美國CABG協作組對行冠狀動脈旁路移植術的172，000余例患者的統計表明，手術死亡率與是否為急診CABG，年齡，是否有心臟外科手術史，性別，左心室功能，左主干狹窄程度，>70狹窄的冠脈支數等密切相關。Tu等的研究表明6574歲組與>75歲組的危險因素分別是<65歲組的2.07和3.84倍，女性患者的危險性是男性的1.52倍，而再次CABG患者的手術死亡率為首次CABG的3倍。有些因素也能顯著增加手術

22、的風險性，如曾行PTCA術，一周內曾發生心肌梗死，合并心絞痛病史，室性心律失常，慢性心衰，二尖瓣返流，糖尿病，腦血管疾病，外周血管疾病，COPD,肌酊高水平，小體重等。2.心絞痛癥狀的消除冠狀動脈旁路移植術對冠心病心絞痛癥狀的緩解和消除效果是肯定的。早期心絞痛消除率達8595，510病人的癥狀可明顯緩解改善。術后即時而完全的心絞痛緩解消除與手術后血管再血管化的完全性相關。二、遠期效果(Long-termResults)1 .心絞痛癥狀若心肌再血管化完善，心絞痛緩解消除明顯。80的病人術后一年無心絞痛癥狀或改善，術后5年約65的病人無胸痛。93.4的病人癥狀得以改善。1015病人在術后10年內再

23、現心絞痛，這種復發常表明移植血管的閉塞或其他冠狀動脈發生明顯的病變。有6486的心電圖負荷試驗得到改善。這也是手術療效的客觀指標。2 .長期生存根據1991年美國心臟病學會多中心大組病例統計術后1個月內存活率為96.5，1、5、10年和15年以上存活率分別為95、88、75和60%。Emory大學19771994年的23,960例統計顯示冠狀動脈旁路移植術后的長期生存率因高齡、左心功能不全、糖尿病及多支血管病變而顯著降低，而術前心絞痛類型和程度、高血壓、心梗史、腎功能不全和慢性心力衰竭也是影響長期生存的重要因素。3 .恢復工作能力在有效而成功的冠狀動脈旁路移植術后由于心室功能的改善，術后工作能

24、力比術前好，很少由于心臟原因而不能恢復工作，除非手術時心肌再血管化無效，多數病人在23個月可恢復工作。4 .移植血管的通暢率冠狀動脈旁路移植手術后的遠期效果及長期生存率與移植血管的長期通暢密切相關。早期閉塞率狹窄率較低，術后早期13周，造影顯示通暢率為95100，隨著時間通暢率逐步下降。大隱靜脈橋血管術后1個月、1年、5年、10年通暢率分別為9495、8089、7080和4050%。Bourassa等報道術后57年，每年移植血管的閉塞率為2.1%,術后611年其閉塞率增至5.3。某些特殊因素會影響移植血管的早期通暢率如：被移植的冠狀動脈（左前降支的靜脈移植較回旋支或右冠移植有較高的通暢率），被

25、移植的冠狀動脈的粗細，手術技術，移植血管的血流量，性別，術后是否常規復查冠脈造影。早期靜脈橋血管的通暢率不受糖尿病、高脂血癥及抽煙等危險因素的影響。但晚期橋血管的狹窄或閉塞在糖尿病或高脂血癥病人中更常見。術后應用血小板抑制劑并有效控制糖尿病及高脂血癥有利于提高橋血管的長期通暢率。內乳動脈旁路移植術的通暢率明顯高于大隱靜脈，術后大量臨床資料表明應用乳內動脈作為移植血管的十年通暢率高達90。Grondin等報道在術后一年保持開放通暢的20個IMA橋血管中，術后10年只有一個發生閉塞。游離的IMA移植于左前降支（LAD）的長期通暢率雖稍低于原位IMA移植，但仍比大隱靜脈移植血管的通暢率高。Russo

26、等報道的198個接受雙側IMA移植的吻合口通暢率為98.5，而接受序貫IMA移植的108個吻合口的通暢率也為98.2。Ranikn等的血管造影研究也表明其通暢率達99。而胃網膜右動脈橋血管25年通暢率達95。由于IMA作為移植血管，產生了良好長期通暢率和生存率，目前應用左側IMA移植至左前降支冠狀動脈已成為冠狀動脈旁路移植手術的首選方式，也促使人們追求橋血管全動脈化以達到更好的長期通暢率和生存率。3、 CABG與藥物治療比較1病變部位和狹窄程度若明確為左主干病變（>50）時，冠狀動脈旁路移植術的早期和晚期死亡危險性并不增加，而藥物治療者明顯增高。明確為三支病變者行CABG的療效明顯由于藥

27、物治療，且癥狀、前降支近段病變及左心功能不全越重者行外科手術的受益越大。對于左前降支正常的單支或兩支病變，左心功能正常者行CABG與藥物治療的長期生存率無顯著差異。2 左心室功能對于左心室功功能正常患者CABG和藥物治療均有較好的長期生存率。左心功能越差，CABG比藥物治療的長期效果越好。核素心肌掃描顯示心室收縮功能低下主要由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致，CABG通過再血管化改善了冬眠心肌的功能。3 臨床癥狀表現一般來說，心絞痛或運動心電圖檢查結果越嚴重，左心功能不全越明顯，就表明心肌缺血越重，藥物治療的效果越不如CABG，通過CABG達到心肌的完全血管化能夠消除這些危險因素。對于不穩定性

28、心絞痛藥物治療效果欠佳，宜盡早行CABG術。總之，CABG提高了長期存活率，比單純藥物治療降低了約40的危險性，尤其對那些高危人群具有更好的遠期療效。4、 CABG與PTCA療效比較PTCA等介入治療與CABG相比有其一定的優越性，減少了病人的痛苦，并發癥少，住院時間短，但再狹窄率高，BARI臨床試驗指出CABG術后5年內約8患者需再次行再血管化，而PTCA術后的達到了54。PTCA理想的適應癥為單支、孤立的非鈣化性病變。大量臨床研究表明，對于左前降支近端狹窄>70者，無論是單支、二支還是三支病變，CABG的存活率均高于PTCA；明確為三支病變者CABG的遠期療效優于PTCA。對于無左前

29、降支近端狹窄的單支病變，尤其是病灶較孤立者，PTCA的療效優于CABG，應優先選擇。目前介入技術大大提高，冠狀動脈支架在防止再狹窄方面取得的重大的進步；CABG術隨著IMA的廣泛使用，全動脈化，微創技術，非體外循環下手術等技術進展也大大推動了短期效果和長期療效的進步。這也需要更多的臨床研究做出進一步的評價。參考文獻1 MuellerRL,RosengartTK,IsomOW.Thehistoryofsurgeryforischemicheartdisease.AnnThoracSurg,1997,63:8698782 ShragerJB.Theimmediateforerunnerofcoro

30、naryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg,1994,57:135413643 DubostCH,PiwnicaBA,LenfantWCetal.Syphiliticcoronaryobstruction:Correctionunderartificialheart-lungandprofoundhypothermiaat10.Surgery,1960,48:5405534 LoopFD,LytleBW,CossgroveDMetal.Influnceofinternalmammaryarterygrafton10-yearsurvivalafterothercardiacevent.NEngJMe