1、保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利健康保險(xiǎn)經(jīng)營2010 年 2 月 11 日，國務(wù)院發(fā)布了由衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)改革委、財(cái)政部和人力資源 和 社會(huì)保障部制定的關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見， 明確支持鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，保險(xiǎn)公司加快了與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的步伐，此舉有利于化解目前保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益分割導(dǎo)致合作流于形式的問題。保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種方式：一種是直接投資并擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即保險(xiǎn)公司設(shè)立自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一種是通過投資參股現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過股權(quán)上的合作關(guān)系進(jìn)一步深化雙方的合作內(nèi)容和經(jīng)營深度。保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一條新的投資渠道，

2、對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理和展業(yè)經(jīng)營都有積極的推動(dòng)作用。健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和發(fā)展息息相關(guān)。目前， 我國整體的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境還不夠理想，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的機(jī)會(huì)成本、經(jīng)營費(fèi)用較高，信息存在不對稱問題，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)加大，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)的保費(fèi)費(fèi)率高；同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)水平不夠， 導(dǎo)致醫(yī)患事故和糾紛，更加劇了健康險(xiǎn)的賠付率居高不下的問題。保險(xiǎn)公司通過投資控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利于醫(yī)患信息透明、降低道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。保險(xiǎn)公司可以在保證保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益前提下降低管理成本和經(jīng)營成本；同時(shí)可以直接參與醫(yī)患對話，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出和減少醫(yī)療糾紛，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制起到積極的作用。同時(shí)保險(xiǎn)公司投

3、資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)院盈利可以實(shí)現(xiàn)投資收益，促進(jìn)保險(xiǎn)公司資金運(yùn)營的收益率提高。目前， 很多國家和地區(qū)的保險(xiǎn)公司都通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資來實(shí)現(xiàn)上述目的。中國臺灣的保險(xiǎn)公司有相當(dāng)一部分都通過股權(quán)投資擁有自己的醫(yī)院，經(jīng)營保險(xiǎn)公司的同時(shí)也在經(jīng)營醫(yī)院。 德國的健康險(xiǎn)公司可以直接擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至經(jīng)營養(yǎng)老院、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾控管理公司、健康管理公司等。經(jīng)營不僅限于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以從前端的預(yù)防性醫(yī)療做到最終的危重疾病治療，業(yè)務(wù)拓展到整個(gè)價(jià)值鏈，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最好的控制。美國的健康保險(xiǎn)公司很注重建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，保險(xiǎn)公司通過直接投資并擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、或是通過協(xié)議與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作這兩種模式來實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的。也就是說，

4、在美國的健康保險(xiǎn)體系下，保險(xiǎn)公司管著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和病人，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所簽約，使其成為投保人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 保險(xiǎn)公司與醫(yī)生簽約之后，所有向該保險(xiǎn)公司投保健康保險(xiǎn)的病人均可在這些簽約醫(yī)生處就診；保險(xiǎn)公司與投保人簽訂健康保險(xiǎn)合同，一旦發(fā)生疾病由保險(xiǎn)公司來協(xié)調(diào)并負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。這樣，保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人4 方形成良好的“信任鏈”關(guān)系， 實(shí)現(xiàn)整個(gè)投保理賠過程的良性循環(huán)。保險(xiǎn)公司直接擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或通過控股與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作會(huì)更有益于這個(gè)良性循環(huán)的周而復(fù)始。目前， 我國保監(jiān)會(huì)明確支持保險(xiǎn)公司，尤其是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于專營或兼營健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司來說是利好

5、消息，有利于我國健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的積極發(fā)展。但是健康保險(xiǎn)經(jīng)營中最為重要的就是對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制，保險(xiǎn)公司不論用哪種方式投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 不論是直接投資還是股權(quán)合作，雙方都要確立合作互信的關(guān)系，并且明確這種戰(zhàn)略合作關(guān)系的具體含義。這樣， 保險(xiǎn)公司才能通過投資實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的較強(qiáng)戰(zhàn)略化合作，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制，通過對醫(yī)療行為的管控和約束，實(shí)現(xiàn)雙方利益的整合與趨同，最終達(dá)到控制和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到控制或降低，相應(yīng)的健康保險(xiǎn)費(fèi)率和賠付率都會(huì)降低，保險(xiǎn)公司會(huì)實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營利潤；同時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能實(shí)現(xiàn)更多盈利，保險(xiǎn)公司作為投資方受益匪淺。需要注意到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

6、運(yùn)作具有獨(dú)特的專業(yè)性，保險(xiǎn)公司如果沒有很強(qiáng)的經(jīng)營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)以及雄厚資金的話，通過控股與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的模式要比保險(xiǎn)公司自己投資建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式，更容易實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。但是， 健康保險(xiǎn)經(jīng)營要求比壽險(xiǎn) 更高、難度更大、盈利周期更長。投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是保險(xiǎn)公司解決目前健康保險(xiǎn)保費(fèi)、賠付率雙高，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大、成本高等問題的最終解決辦法。在現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，我國的健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)還是要把重心放在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的研究、設(shè)計(jì)、開發(fā)上，最為重要的是要從內(nèi)部經(jīng)營入手，在新醫(yī)改未來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為、臨床路徑都建立規(guī)范體制之后，保險(xiǎn)公司，特別是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對相關(guān)數(shù)據(jù)的采集

7、、分析和歸納，有效利用、挖掘并整合分析相關(guān)數(shù)據(jù)，并最終反饋到精算上來，實(shí)現(xiàn)非常敏感的定價(jià)和在此基礎(chǔ)上建立完善的理賠服務(wù)體系。同時(shí)， 健康保險(xiǎn)涉及內(nèi)容十分廣泛且專業(yè)性強(qiáng)，保險(xiǎn)公司要加大對相關(guān)營銷和管理人員素質(zhì)的提高和管理。最后，要通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多種形式合作，實(shí)現(xiàn)對健康風(fēng)險(xiǎn)的控制。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與公立醫(yī)院改革來自保監(jiān)會(huì)的官方消息顯示，總部設(shè)在深圳的中國平安（保險(xiǎn)）集團(tuán)， 已經(jīng)和香港康健國際、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展合作，計(jì)劃今年內(nèi)在深圳、廣州開設(shè)4 至 5 家門診和體檢中心，下一步積極爭取投資全科醫(yī)院。養(yǎng)老實(shí)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是 國務(wù)院關(guān)于當(dāng)前金融促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見賦予保險(xiǎn)投資的“兩件禮物”： 保險(xiǎn)業(yè)首個(gè)

8、養(yǎng)老投資實(shí)體- “泰康之家”已于日前正式組建， 相比之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資試點(diǎn)項(xiàng)目，仍在各方醞釀籌劃中。以衛(wèi)生部為首的多家部委，于今年2 月 21 日聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（簡稱指導(dǎo)意見），鼓勵(lì)、支持、引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并“允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組”，以推進(jìn)“多元化辦醫(yī)格局”。隨新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)和政策環(huán)境的日漸成熟， “符合條件”的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有望介入新醫(yī)改最核心的改革領(lǐng)域- 公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組，這會(huì)否為公立醫(yī)院營造第三方的監(jiān)督機(jī)制，會(huì)否易于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以何種形式成為保險(xiǎn)資金全新的投資渠道，將成為這一輪改革的焦點(diǎn)。“社會(huì)資本舉辦非盈利性

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制重組， 與其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)而獲得的政府補(bǔ)貼。”作為此次公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市之一，深圳市政府正在制定的關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和促進(jìn)社會(huì)投資的若干意見， 明確提出了這一項(xiàng)鼓勵(lì)性政策，目的是為“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。今年 2 月，衛(wèi)生部等多家部委聯(lián)合發(fā)布的指導(dǎo)意見，明確表示將“鼓勵(lì)、支持和引 導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”，并允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組。“這意味著保險(xiǎn)資金投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策， 更加明確，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理及服務(wù)監(jiān)控，有助于解決制約健康保險(xiǎn)發(fā)展的體制性問題。 ”深圳市保監(jiān)局

10、認(rèn)為，指導(dǎo)意見有關(guān)“允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組”的政策導(dǎo)向，為保險(xiǎn)資金參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資，提供了更加充分的政策依據(jù)。早在 2008 年末，國務(wù)院關(guān)于當(dāng)前金融促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見已經(jīng)釋放出明確的鼓勵(lì)信號：“推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老實(shí)體”。基于這一明確的政策導(dǎo)向，保監(jiān)會(huì)官方意見表示，將支持“符合條件的保險(xiǎn)公司”參與國家社會(huì)保障體制改革，包括支持“符合條件的保險(xiǎn)公司”參與現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制和重組，同時(shí)支持“符合條件的保險(xiǎn)公司”依法投資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療體制改革， 對自身提供業(yè)務(wù)發(fā)展空間及配置資產(chǎn)都有必要，同時(shí)對服務(wù)國家醫(yī)療體制改革的總體要求，能夠

11、大有作為。 ”保監(jiān)會(huì)新聞發(fā)言人、 主席助理袁力此前稱。“對經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，不能脫離醫(yī)療服務(wù)體系來推進(jìn)健康管理， 需要建立或參與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長郝演蘇教授如是認(rèn)為。部分地市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立醫(yī)務(wù)管理委員會(huì)嘗試商 業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作的新模式長期以來，醫(yī)療環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)一直困擾和制約著我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展。為了整合保險(xiǎn)行業(yè)資源，改變保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交往中的弱勢地位，去年由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭在一些省市成立了保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)務(wù)管理委員會(huì)，嘗試商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式。今年 8 月， 保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、平安壽險(xiǎn)、太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽、泰

12、康人壽、人保健康等 7 家單位組成聯(lián)合調(diào)研組，分別對四川成都、湖北武漢、江蘇南京、山東淄博等四地的保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)務(wù)管理委員會(huì)運(yùn)作情況進(jìn)行了調(diào)研，其主要情況如下。一、組織形式四地均由本地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)起、各公司授權(quán)成立行業(yè)性定點(diǎn)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。其中， 淄博的機(jī)構(gòu)成立于2004 年 12 月，名為“淄博市保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院管理委員會(huì)”；南京的機(jī)構(gòu)成立于 2005 年 3 月， 名為 “江蘇省保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理委員會(huì)”； 成都的機(jī)構(gòu)成立于2005年 3 月 29 日，名為“醫(yī)務(wù)管理協(xié)調(diào)委員會(huì)”；武漢的機(jī)構(gòu)成立于2003 年 2 月，名為“湖北省保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)務(wù)管理委員會(huì)”。 管理委員會(huì)由本地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)員

13、單位組成，江蘇 23 家會(huì)員公司全部參加，淄博12 家會(huì)員公司中的11 家參加，武漢則只包括了當(dāng)?shù)氐? 家市場份額最大的壽險(xiǎn)公司。淄博和南京的管委會(huì)日常辦事機(jī)構(gòu)即管委會(huì)辦公室均設(shè)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，其中淄博的設(shè)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)產(chǎn)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)科，江蘇的設(shè)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)壽險(xiǎn)委員會(huì)，武漢和成都的則設(shè)在首倡單位平安壽險(xiǎn)公司。管理委員會(huì)不具有獨(dú)立法人資格，實(shí)際上僅是為各保險(xiǎn)公司提供一個(gè)溝通與合作的平臺，本身并不是一個(gè)具有嚴(yán)密組織架構(gòu)、能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的社團(tuán)，類似于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下屬的專業(yè)委員會(huì)，性質(zhì)上為協(xié)會(huì)的下設(shè)職能部門。醫(yī)管會(huì)成員由各公司推薦的熟悉醫(yī)院情況、在本公司負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院管理的工作人員組成。四地管委會(huì)工

14、作職責(zé)基本上包括以下幾項(xiàng)：一是開展與定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)調(diào)溝通工作，定期召開會(huì)議， 對定點(diǎn)醫(yī)院合作事宜提出建議和意見；二是對定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)的違規(guī)或違反職業(yè)道德問題提出議案，經(jīng)討論達(dá)成解決方案或者決議；三是制定保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院篩選核定標(biāo)準(zhǔn)，對申請加入保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院進(jìn)行核定；四是對違反法律、合作協(xié)議或醫(yī)療行業(yè)職業(yè)道德的定點(diǎn)醫(yī)院，就是否與其終止合作協(xié)議做出決議，對失信醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行認(rèn)定，建立黑名單制度。五是依照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)自律公約及其實(shí)施細(xì)則，對會(huì)員單位的違約行為進(jìn)行自律檢查和處理，維護(hù)保險(xiǎn)市場正常秩序。六是組織會(huì)員單位之間、國內(nèi)外同行之間就醫(yī)保合作有關(guān)問題進(jìn)行研討、交流和合作。二、

15、行業(yè)內(nèi)合作方式在合作方式上，淄博實(shí)行了整齊劃一的模式。淄博市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)共確定了23 家定點(diǎn)醫(yī)院，要求當(dāng)?shù)匦袠I(yè)協(xié)會(huì)所有會(huì)員公司均將這23 家公司作為本公司的定點(diǎn)醫(yī)院。為保證各會(huì)員公司都能遵守管委會(huì)的統(tǒng)一要求，淄博市保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院管理暫行辦法規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)院不得再與保險(xiǎn)公司簽署任何形式的合作合同、協(xié)議或類似文本，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與行業(yè)簽訂的合作合同將自動(dòng)終止。為了保證會(huì)員公司遵守管委會(huì)的決議，淄博市行業(yè)協(xié)會(huì)還要求各會(huì)員公司簽署了淄博市保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理自律協(xié)定書，其主要內(nèi)容為：一是各公司均不得在淄博市保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院外單獨(dú)指定定點(diǎn)醫(yī)院；二是如需另外與醫(yī)院簽署補(bǔ)充協(xié)議須經(jīng)管委會(huì)批準(zhǔn)，統(tǒng)一操作，協(xié)議

16、內(nèi)容不得與淄博市商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院合作合同 或管委會(huì)有關(guān)決議相抵觸；三是定點(diǎn)醫(yī)院名單確定后，由管委會(huì)通過媒體統(tǒng)一向社會(huì)發(fā)布公告， 淄博市商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院合作合同生效后， 各公司應(yīng)將確定的定點(diǎn)醫(yī)院名單如實(shí)告知自己的客戶；四是各公司前期與醫(yī)院簽署的合作合同自新合同生效后廢止；五是新設(shè)保險(xiǎn)公司不再另行與簽約醫(yī)院簽訂合作合同，由新設(shè)保險(xiǎn)公司提出申請，加入淄博市保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理委員會(huì)，經(jīng)管委會(huì)批準(zhǔn)后，由管委會(huì)通知各簽約定點(diǎn)醫(yī)院，自動(dòng)執(zhí)行合作合同及其補(bǔ)充合同。南京、 成都、 武漢則實(shí)行了相對較為靈活的合作模式。南京為了照顧各公司不同的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，并考慮到前期一些老公司已有自己的定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)

17、，在實(shí)際運(yùn)作過程中，采取了較為靈活寬松的辦法，在不違背行業(yè)協(xié)會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議的前提下，允許各公司保留自己原來的合作定點(diǎn)醫(yī)院或在協(xié)會(huì)定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)外設(shè)立符合自身業(yè)務(wù)特殊要求的定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)允許各公司根據(jù)業(yè)務(wù)需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取其他合作方式。總體來看，行業(yè)協(xié)會(huì)對于各會(huì)員單位沒有強(qiáng)制性的統(tǒng)一規(guī)定，為各公司預(yù)留了較多的自由空間。成都的模式允許各會(huì)員單位自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議（只須報(bào)管委會(huì)批準(zhǔn)即可），由于各公司需求差異性較大，允許各公司根據(jù)各自需求采用不同協(xié)議文本。武漢的模式采用“各成員單位與醫(yī)院先接觸，形成意向并報(bào)經(jīng)醫(yī)管會(huì)審核認(rèn)定后，再由成員單位與醫(yī)院簽約”的原則，合同文本統(tǒng)一，醫(yī)管會(huì)在操作中有

18、權(quán)要求會(huì)員公司不和某家醫(yī)院簽訂定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議，非醫(yī)管會(huì)的定點(diǎn)醫(yī)院，不能成為會(huì)員公司的定點(diǎn)醫(yī)院。三、與定點(diǎn)醫(yī)院的合作方式四地與醫(yī)院合作的基本思路是以資源換合作”，即保險(xiǎn)公司承諾，只認(rèn)可參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療行為并進(jìn)行相應(yīng)賠付，以此引導(dǎo)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，為醫(yī)院帶來病源； 相應(yīng)地，定點(diǎn)醫(yī)院在得到病源的同時(shí)，必須為保險(xiǎn)公司提供相關(guān)便利和幫助。在具體合作方式上，四地都采取了協(xié)議合作的方式， 通過簽訂合作協(xié)議確認(rèn)雙方各自的權(quán)利 義務(wù)并對彼此提出要求。 但是，四地在簽約主體上存在不同。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的簽約主體沒有差異，都是選定的各家醫(yī)院本身，但是保險(xiǎn)行業(yè)方面的簽約主體卻存在著不同。江蘇省保險(xiǎn)

19、行業(yè)協(xié)會(huì)在獲得各會(huì)員公司的授權(quán)后，直接作為合同主體一方與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議；而淄博市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)則在獲得各會(huì)員公司的授權(quán)委托書后，以各會(huì)員公司代理人的身份與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，合同主體仍然是各會(huì)員公司， 各會(huì)員公司名稱以委托人身份在協(xié)議中列明； 武漢的模式則是直接由各保險(xiǎn)公司一起蓋章與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議；成都的模式仍然是各會(huì)員公司與各醫(yī)院之間一對一簽訂合作協(xié)議，只是事前須經(jīng)過管委會(huì)核準(zhǔn)。四、與醫(yī)院合作內(nèi)容（一）為保險(xiǎn)公司及其客戶獲取保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療資料提供協(xié)助。一方面為保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠查勘提供便利，協(xié)助保險(xiǎn)公司查閱復(fù)印相關(guān)醫(yī)療資料，這是目前所有定點(diǎn)醫(yī)院均已為保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)。另一方面，一些醫(yī)院（如

20、成都協(xié)和醫(yī)院） 還進(jìn)一步為被保險(xiǎn)人提供完整理賠 資料，在被保險(xiǎn)人出院時(shí)，為其提供全套理賠所需醫(yī)療資料的復(fù)印件，便利了客戶進(jìn)行理賠申請，增強(qiáng)了客戶滿意度。（二）協(xié)助保險(xiǎn)公司防范被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)，杜絕欺詐性醫(yī)療行為和醫(yī)療資料。主要包括：被保險(xiǎn)人住院時(shí)協(xié)助向保險(xiǎn)公司報(bào)案；配合保險(xiǎn)公司對就診人員的身份進(jìn)行核實(shí)驗(yàn)證，防止冒名就醫(yī)；防范被保險(xiǎn)人掛床住院； 杜絕醫(yī)務(wù)人員協(xié)助被保險(xiǎn)人涂改、偽造、變造醫(yī)療資料進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐等。例如，為防范少數(shù)客戶要求醫(yī)生修改病歷以達(dá)到理賠的行為，減少理賠糾紛，成都華西醫(yī)院要求客戶對陳述的病情（每份病歷內(nèi)容）以親筆簽字的方式進(jìn)行確認(rèn)。（三）教育和約束醫(yī)務(wù)人員，避免不必要、不合理用藥

21、和檢查、診療項(xiàng)目，控制醫(yī)療費(fèi)用。主要通過藥品和診療項(xiàng)目范圍及其他行為規(guī)范等來約束醫(yī)務(wù)人員的行為。如武漢協(xié)和醫(yī)院通過進(jìn)行全面質(zhì)量管理和采取診治電子化及臨床路徑分析，控制單病種費(fèi)用；同時(shí)制定了對醫(yī)保病人的診療規(guī)范等，以配合保險(xiǎn)公司控制和減少不合理醫(yī)療費(fèi)用。四川德陽醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間直接進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，保險(xiǎn)公司通過對不合理費(fèi)用實(shí)行拒付，有力地遏制了不必要、不合理的醫(yī)療行為。除此之外，一些醫(yī)院還在考慮下一步與保險(xiǎn)行業(yè)就附加醫(yī)療保健服務(wù)（如商保客戶綠色通道、商保客戶專用病房） 等進(jìn)行合作，如南京軍區(qū)總醫(yī)院就提出為商業(yè)保險(xiǎn)公司高端客戶提供附 加值服務(wù)。五、管理內(nèi)容（1） 準(zhǔn)入管理。四地均對保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)

22、置了準(zhǔn)入資格。如南京模式確定的定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)條件為：一是接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理部門的管理且與當(dāng)?shù)厣绫２块T的管理相銜接；二是符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證二級甲類或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；四是嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門檢查合格；五是愿與保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，并建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度、指定相應(yīng)聯(lián)絡(luò)部門。淄博模式的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)則為：一是縣級（二級甲等）以上的，獲得國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書的醫(yī)院優(yōu)先考慮；二是以往和保險(xiǎn)公司合作較好的；三是具有較好的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平，管理規(guī)范、社會(huì)信譽(yù)和服務(wù)態(tài)度較好的；四是由管委會(huì)研究決定具有專項(xiàng)診療優(yōu)勢的醫(yī)院。此外， 淄博模式將簽約醫(yī)院的外設(shè)分院、外設(shè)門診、合作醫(yī)院和設(shè)在醫(yī)院的康復(fù)病房等都排除在定點(diǎn)醫(yī)院范圍之外。（2） 退出管理。江蘇模式規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)嚴(yán)重問題或出現(xiàn)問題經(jīng)提示后仍拒不改正的，管委會(huì)主任、兩名或兩名以上管委會(huì)成員即可提出取消定點(diǎn)醫(yī)院資格議案，經(jīng)管委會(huì)2/3以上成員同意，可以做出取消定點(diǎn)醫(yī)院資格的決定，