1、間質(zhì)性肺炎的診斷指標(biāo)1、什么是間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎是肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥， 主要侵犯支氣管壁、肺泡壁，尤其是 支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結(jié)締組織而且大多是呈現(xiàn)出壞死性病 變。間質(zhì)性肺炎通常表現(xiàn)為 活動(dòng)性呼吸困難、干咳、乏力、厭食、四肢關(guān)節(jié)痛 等 癥狀。無論間質(zhì)性肺炎處于那種時(shí)期，都會(huì)使患者感到渾身無力，呼吸困難并逐 漸加重。常因感冒、急性呼吸道感染而誘發(fā)和加重，且呈進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn) 呼吸增快，但是沒有喘鳴音。可有咳嗽，一般為 干咳，以刺激性咳嗽為主，也可 有咳痰，多為白色粘痰，量少，晚期常發(fā)生以低氧血癥為主要表現(xiàn)的呼吸衰竭。繼發(fā)感染時(shí)可有黏液濃痰，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳血、胸痛等

2、癥狀。嚴(yán)重后會(huì) 出現(xiàn)動(dòng)則氣喘、心慌出汗、全身無力、體重減輕、唇甲 紫紺及杵狀指（趾）等癥 狀。做體檢時(shí)在下肺也可聽到濕啰音， 在并發(fā)肺心病時(shí)有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)， 頸 靜脈努張，肝腫大和下肢浮腫。導(dǎo)致患者代謝變慢，體力下降。不同年齡階段患 者均應(yīng)經(jīng)過適合自己正規(guī)的診斷及治療，以達(dá)到最理想的治療效果。2、間質(zhì)性肺炎的診斷指標(biāo)和病理間質(zhì)性肺病（Interstitial lung Disease，簡稱ILD）是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基本改變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、 限制性通氣障礙、彌散功能（DLCO降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構(gòu) 成的臨床病理實(shí)體的總稱。IL

3、D通常不是惡性的，也不是由已知的感染性致病源 所引起的。繼發(fā)感染時(shí)可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關(guān)節(jié)痛等 全身癥狀，急性期可伴有發(fā)熱。ILD可呈急性、亞急性及慢性經(jīng)過。雖然此疾病存在著急性期，但起病常隱襲，病程發(fā)展多呈慢性經(jīng)過，機(jī) 體對(duì)其最初反應(yīng)在肺和肺泡壁內(nèi)表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡炎，最后炎癥將 蔓延到鄰近的間質(zhì)部分和血管，最終產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化，導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生和肺 組織破壞，使通氣功能降低。炎癥也可累及氣管、毛細(xì)支氣管，往往伴有機(jī) 化性肺炎。間質(zhì)性肺炎起病隱襲、進(jìn)行性加重、 最終導(dǎo)致肺、心功能衰竭。本病成為不 可預(yù)防、不易早期發(fā)現(xiàn)、不好治療、進(jìn)行性損害的"絕癥"

4、。由于西醫(yī)對(duì)于治療間 質(zhì)性肺炎一直沒有特別有效的方法，無法治愈，西醫(yī)治療的最終結(jié)果都是出現(xiàn)呼 吸衰竭和心力衰竭，導(dǎo)致死亡，因此本病被稱為“亞癌”。3、間質(zhì)性肺炎的誘發(fā)因素間質(zhì)性肺炎 是肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥炎，癥主要侵犯支氣管壁肺泡壁， 特別是支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結(jié)締組織而且多呈壞死性病 變。間質(zhì)性肺炎大多由于病毒所致，主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、 副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引起的間質(zhì)性肺炎較多見， 也較嚴(yán)重，常形成壞死性支氣管炎及支氣管肺炎，病程遷延易演變?yōu)槁苑窝住７窝字гw也能引起間質(zhì)性肺炎。支原體經(jīng)呼吸道侵入后，主要侵犯細(xì)支氣 管和支氣管周

5、圍組織，由于無破壞性病變，故能完全恢復(fù)。過敏性肺炎，是由于吸入含有真菌抱子、細(xì)菌產(chǎn)物、動(dòng)物蛋白質(zhì)或有機(jī)物塵 埃所引起的非哮喘性變應(yīng)性肺疾患， 以彌漫性肺間質(zhì)炎為病理特征，能痊愈，不 留后遺癥。比較少見的，如肺炎鏈球菌肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎的并發(fā)癥，化膿性炎 癥擴(kuò)展到間質(zhì)組織，弓I起化膿性間質(zhì)性肺炎。吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。吸入有機(jī)粉塵：霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、 電木（酚醛絕緣塑料）放射線損傷。微生物感染：病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺抱子蟲病、寄生蟲。藥物：細(xì)胞毒化療藥物、白消胺、環(huán)磷酰胺。癌性淋巴管炎；肺水腫。吸入氣體：氧、二氧化硫、氯

6、、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣間質(zhì)性肺炎以職業(yè)性接觸為致病病因者為常見，約占1/3。其中無機(jī)類粉塵為病因者最多，由有機(jī)類粉塵致病者日益增多。有機(jī)類粉塵所致也稱過 敏性肺泡炎，常因既往曾有過敏史，當(dāng)再次吸入異體蛋白或多糖而發(fā)病。原 因未明者ILD占所有病例的2/3，其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血 管疾病肺部表現(xiàn)最為常見。4、病理分類和分期 1）病理分類按病理變化分類： 非炎癥性非腫瘤性疾病：如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。 肉芽腫性間質(zhì)性肺疾病：如慢性間質(zhì)性肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、原 發(fā)性肺含血黃素沉著癥、尿毒癥等。 肺特異性炎癥：如普通型間質(zhì)性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺 炎（B

7、OOP、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質(zhì)性肺炎、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS、特發(fā)性肺纖維化及肺血管炎等。 無機(jī)粉塵吸入性職業(yè)病。 增生及腫瘤性病變：如原發(fā)性細(xì)支氣管肺泡癌誘發(fā)肺間質(zhì)病變、彌漫 性霍奇金淋巴瘤。 肺間質(zhì)纖維化及蜂窩肺（末期肺）。按肺泡結(jié)構(gòu)中聚集的細(xì)胞類型分類： 巨噬細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-中性粒細(xì)胞型：簡稱中性粒細(xì)胞型肺泡炎。巨噬 細(xì)胞仍占多數(shù)，但中性粒細(xì)胞增多，并長期在肺泡結(jié)構(gòu)中聚集，為本型最典 型的特征。屬于這一型的病變有：特發(fā)性肺纖維化（隱源性致纖維化肺泡炎） 家族性肺纖維化、慢性間質(zhì)性肺纖維化伴發(fā)于膠原血管性疾病、組織細(xì)胞增 生癥X和石棉肺等。 巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)

8、胞型：簡稱淋巴細(xì)胞型肺泡炎。巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 均增加，但淋巴細(xì)胞的增加相對(duì)地比巨噬細(xì)胞多。中性粒細(xì)胞不增加。結(jié)節(jié) 病，過敏性肺炎和鈹中毒等，均屬于這一型。肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的 直接作用，或通過炎癥和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在肺 泡炎階段，如去除病因或接受治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；當(dāng)急性肺泡炎轉(zhuǎn)為慢 性，中性粒細(xì)胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶，破壞I型膠原和肺泡壁，影響病 變的可逆性。如病變進(jìn)一步發(fā)展，間質(zhì)內(nèi)膠原纖維排列紊亂，鏡檢可見大量 纖維組織增生，肺泡隔破壞，形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可復(fù)原；病 變?cè)龠M(jìn)一步發(fā)展為肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，形成廣泛的囊性纖維化。2）疾病分期I期肺實(shí)

9、質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)生急性肺泡炎。炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞呈增生、募集 和活化現(xiàn)象。在特發(fā)性肺纖維化的支氣管肺泡灌洗液中，證實(shí)有免疫復(fù)合體， 能刺激巨噬細(xì)胞分泌中性粒細(xì)胞趨化因子，使中性粒細(xì)胞聚集于肺泡結(jié)構(gòu)中。活化的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞能分泌膠原酶。支氣管肺泡灌洗隨訪復(fù)查824個(gè)月，膠原酶活性仍持續(xù)存在，活化的膠原酶可破壞肺泡結(jié)構(gòu)的間質(zhì)膠原（在急性肺炎如肺炎球菌炎，中性粒細(xì)胞在肺泡結(jié)構(gòu)中存在的時(shí)間很短暫， 故不會(huì)引起間質(zhì)結(jié)締組織進(jìn)行性和永久性損害。將特發(fā)性纖維化及結(jié)節(jié)病支氣管肺泡灌洗液中分離出的巨噬細(xì)胞，分別 在無RPMI-1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)，產(chǎn)生纖維結(jié)合蛋白的速度，比正常的巨噬細(xì) 胞分別快20倍和10

10、倍。纖維結(jié)合蛋白對(duì)肺臟的成纖維細(xì)胞具有趨化作用， 在形成間質(zhì)纖維化起重要作用。結(jié)節(jié)病T淋巴細(xì)胞能分泌淋巴激化素，引起肉芽腫形成。在I期階段，肺實(shí)質(zhì)的損害不明顯，若激發(fā)因素被消除，病變 可以恢復(fù)。n期肺泡炎演變?yōu)槁裕闻莸姆羌?xì)胞性和細(xì)胞性成分進(jìn)行性地遭受損害， 引起肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的數(shù)目、類型、位置和（或）分化性質(zhì)發(fā)生變化。I型上皮 細(xì)胞受損害，n型上皮細(xì)胞增生修補(bǔ)。從I期演變到n期，或快或慢，長者 可達(dá)數(shù)年。受各種因素如接觸期限、肺臟防御機(jī)制效能、損害范圍大小、基 底膜的完整性和個(gè)體的易感性等影響，肺泡結(jié)構(gòu)的破壞逐漸嚴(yán)重而變成不可 逆轉(zhuǎn)。m期其特征為間質(zhì)膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織

11、增生并 非單純地由于成纖維細(xì)胞活化，而是各種復(fù)合因素如膠原合成和各種類型細(xì) 胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。到了m期，肺 泡結(jié)構(gòu)大部損害和顯著紊亂，復(fù)原已不可能。W期為本病的晚期。肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化。 不能辨認(rèn)各種類型間質(zhì)性纖維化的基本結(jié)構(gòu)和特征。5、發(fā)病年齡及治愈效果間質(zhì)性肺炎又稱肺纖維化，以往稱為彌漫性間質(zhì)性肺疾病，這組疾病不僅累 及肺間質(zhì)，也累及腺泡的氣腔結(jié)構(gòu)，甚至有時(shí)可累及氣道。因其為一組疾病，其 病因、發(fā)病機(jī)制、病理特征各有不同，在各個(gè)年齡階段皆可發(fā)病，年齡對(duì)于間質(zhì) 性肺炎各型的鑒別診斷有一定的幫助。一般把間質(zhì)性肺炎分為3個(gè)年齡階段加

12、以分析，20-39歲、40-59歲、60歲 以上，其發(fā)病率大致相同，男女發(fā)病比例基本相同，間質(zhì)性肺炎亦可發(fā)生于兒童, 但極少見，不同年齡階段其發(fā)病特點(diǎn)各有千秋。第一階段：20-39歲之間，多以女性為多，多見于結(jié)締組織相關(guān)疾病，如類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征、硬皮病等等，此類患者多合并原發(fā)病的病史 及臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)、皮膚及肌肉的病變。第二階段：40-59歲之間，此類患者多為男性，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎好發(fā)于此 年齡段，約占全部間質(zhì)性肺炎的39%多為起病隱匿，無誘因，病情進(jìn)展較快， 呼吸困難進(jìn)行性加重，平均生存年限為 2.8年，近20年，其發(fā)病率較前增加。第三階段：60歲以上，此年齡階段患

13、者多有吸煙史，男女均可發(fā)病，其發(fā) 展速度及預(yù)后較上一年齡段樂觀，通過正規(guī)系統(tǒng)的治療可延長其生命。對(duì)于間質(zhì)性纖維化的預(yù)后估計(jì)，絕大部分預(yù)后不佳，其病程長短依賴于 病情的進(jìn)展，急性期最短兩周內(nèi)死亡，發(fā)展慢者可長達(dá)20年以上。自從應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑及中藥后，病程已明顯延長。但多數(shù)患者最終死 于呼吸衰竭。極少數(shù)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，長期緩解。流行病學(xué)本病多為散發(fā)，見于各年齡組，以4070歲較多，在美國ILD發(fā)病率為20/10萬40/10萬，美國疾病控制中心統(tǒng)計(jì)，炎癥后纖維化（膠原血管 病、放射性肺炎和石棉肺） 死亡者，男性由48.6/10 萬（1979）上升50.9/10 萬（1991），女性

14、由21.4/10 萬上升至27.2/10 萬，關(guān)于ILD報(bào)道日見增 多，其發(fā)病率也日見增長。1994年的調(diào) 女性 13.2/1066歲，發(fā)病率 75歲以上則發(fā)關(guān)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病率不詳。19901994年間有報(bào)道估計(jì)其發(fā)病率為3/10萬6/10萬。本病男性多于女性，新墨西哥州 查資料表明特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率男性為20.2/10萬，萬，多為中年人，通常在 4070歲之間，診斷時(shí)平均年齡為 隨年齡增長而增加。3544歲年齡段發(fā)病率為 2.7/10萬；病率增加至175/10萬。無明顯的地理分布差異，且無明顯種族傾向，但其 病死率似乎白人高于黑人，其原因不清。死亡率隨年齡增長而增加。ILD

15、的預(yù)防應(yīng)對(duì)于病因未明的ILD尚無法預(yù)防。但吸煙者發(fā)展為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 的危險(xiǎn)性增加，且隨吸煙者的增加，危險(xiǎn)性增加。病因已明的該是對(duì)于凡是在大粉塵量工作環(huán)境中的各類人員，長期接觸刺激性強(qiáng)的氣體 如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放射性損傷者以及養(yǎng)鳥人群等進(jìn) 行重點(diǎn)監(jiān)測，定期進(jìn)行肺功能測定、血?dú)夥治黾俺Ｒ?guī)的X線檢查，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)診治。另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有 害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。6、間質(zhì)性肺炎的治療間質(zhì)性肺炎早期癥狀主要為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤。在間質(zhì)性 肺炎的早中期服用溫腎清肺湯進(jìn)行治療，可以治愈，間質(zhì)性肺炎的癥狀完全消失。 后期肺

16、纖維化，出現(xiàn)裂縫，纖維化過程不可逆，從而導(dǎo)致呼吸困難。西醫(yī)尚無有 效方法治療，一般中醫(yī)療法在治療危重期間質(zhì)性肺炎方面也收效甚微。常規(guī)治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種進(jìn)展性的疾病，未經(jīng)治療的患者其自然病程 平均24年，自從應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后可延長到6年左右。不論是早期還是晚期，都應(yīng)立即進(jìn)行治療，使新出現(xiàn)的肺泡炎吸收好轉(zhuǎn)，部分纖維化亦 可改善并可阻止疾病發(fā)展，首選藥物為皮質(zhì)激素，其次為免疫抑制劑及中藥。 腎上腺皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)炎癥和免疫過程，降低免疫復(fù)合物含量，抑制肺泡內(nèi) 巨噬細(xì)胞的增殖和 T淋巴細(xì)胞因子功能，在肺泡炎和細(xì)胞滲出階段應(yīng)用，可 使部分患者的肺部 X線陰影吸收好轉(zhuǎn)，臨床癥狀有顯著改善，肺功

17、能進(jìn)步。 如在晚期廣泛間質(zhì)纖維化和蜂窩肺階段開始治療，臨床癥狀亦可有不同程度 的改善，但肺部陰影和肺功能無明顯的進(jìn)步。慢性型常規(guī)起始劑量為潑尼松 4060mg/d，分34次服用。待病情穩(wěn)定，X線陰影不再吸收可逐漸減量， 維持48周后每次減5mg待減至20mg/d時(shí)，每周每次減2.5mg,以后10mg/d 維持應(yīng)短于1年。如減量過程中病情復(fù)發(fā)加重，應(yīng)再重新加大劑量控制病情，仍然有效。療程可延長至兩年，如病情需要可終身使用。應(yīng)注意檢測藥物副 作用，盡可能以最小的劑量，最少的副作用達(dá)到最好的效果。應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素時(shí)應(yīng)注意機(jī)會(huì)致病菌感染，注意肺結(jié)核的復(fù)發(fā)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥 物，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

18、應(yīng)注意真菌的感染。如病情進(jìn)展兇險(xiǎn)或急性型發(fā)病 者，可用糖皮質(zhì)激素沖擊療法， 如甲潑尼龍（甲基潑尼松）500mg/d，持續(xù)3 5天，病情穩(wěn)定后改口服。最后根據(jù)個(gè)體差異找出最佳維持量，避免復(fù)發(fā)。 因特殊原因不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫抑制劑，或減少皮質(zhì) 激素量加用免疫抑制劑。中藥如川芎嗪、刺五加、丹參都具有活血化瘀的作 用，有一定的預(yù)防間質(zhì)纖維化的作用，雷公藤多甙具有確切的抗炎、免疫抑制作用，能抑制輔助 T淋巴細(xì)胞，間接地抑制了體液免疫，對(duì)預(yù)防肺間質(zhì)纖 維化有一定的作用，可作為重要的輔助藥物。青霉胺與激素和單用激素治療肺間質(zhì)纖維化，療效比較無明顯差異，但 青霉胺+激素組副作用明顯少于單用

19、激素組，但青霉胺應(yīng)用前應(yīng)做青霉胺皮 試，注意其副作用，主要副作用為胃腸道反應(yīng)和過敏反應(yīng)。尚在實(shí)驗(yàn)研究階 段的抗細(xì)胞因子療法，尚無定論。其他對(duì)癥治療包括糾正缺氧，改善心肺功 能，控制細(xì)菌感染等。肺移植技術(shù)在一些技術(shù)先進(jìn)的國家已開展并收到一定 療效，單肺移植1年存活率達(dá)73.1%, 3年存活率62.7%，雙肺移植1年存 活率70% 3年存活率55%。藥物治療西藥治療IPF是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之 逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化，但迄今尚無特效療法。糖皮質(zhì)激 素仍為首選藥物，其次為免疫抑制劑等。1皮質(zhì)激素慢性型常規(guī)起始劑量為強(qiáng)的松3040mg/日，分34次服用

20、。待病情穩(wěn)定，X線陰影不再吸收可逐漸減量，約持續(xù)46周后每次減5mg待減至20mg/日，每次減2.5mg，如患者感病情不穩(wěn)定，減量更應(yīng)緩慢，甚至 每次僅減1mg維持量不小于10mg/日，療程不應(yīng)少于1年。如減量過程中病 情反復(fù)，應(yīng)再重新加大劑量控制病情，仍然有效。如病情需要，可終身服用。 治療開始后絕大多數(shù)病人于短期內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)，而肺部X線陰影變化不明顯。如為急性型或已發(fā)展到嚴(yán)重缺氧階段則激素應(yīng)自大劑量開始， 以便迅速扭轉(zhuǎn)病情。強(qiáng)的松 6080mg/日，分34次應(yīng)用。如病情兇險(xiǎn)開始 即用沖擊療法，靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍5001000mg/日，持續(xù)35天，病情穩(wěn)走即改為口服，最后根據(jù)個(gè)體差異找出最佳維持量，避