1、輻 射 工 作 單 位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）單位名稱： （蓋章） 時 間： 遼寧省環境保護廳制編寫說明1、年度評估報告由輻射工作單位負責編寫，是對本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況的全面評估。2、評估報告一式三份，每年1月31日前上報。省、市環保部門和輻射工作單位各一份。、評估報告編寫內容和所附材料應為打印、復印或掃描。表格填寫空間不夠，可根據情況調整大小或附頁。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位涉及到的內容，沒有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫“射線裝置臺賬”，

2、“放射源”和“非密封放射性物質”兩個臺賬可不要。5、評估報告中“十七、輻射安全與防護年度監測報告”必須附由有資質單位出具的監測報告。一、輻射安全許可證輻射安全許可證(正本)復印件粘 貼 處一、輻射安全許可證輻射安全許可證(副本)復印件（只需有發證部門填寫內容的頁面）粘 貼 處二、企業法人營業執照（正本）或事業單位法人證書（正本）企業法人營業執照（正本）或事業單位法人證書（正本）復印件粘 貼 處三、法定代表人身份證復印件法定代表人身份證復印件粘 貼 處（加蓋本單位公章）四、聯系方式法 定代表人姓 名職務固定電話移動電話傳 真輻射安全與防護管理機構及負 責 人機構名稱負責人姓 名職務固定電話移動電

3、話傳 真專職輻射安全與防護管理人員（聯系人）姓 名職務所在部門學歷固定電話移動電話傳 真電子信箱通訊地址郵 編五、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數量類類類類類合計非密封放射性物質工作場所等級（在相應等級下打）甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數量類類類合計輻射工作人員數量總數輻射安全與防護管理人員數六、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)標號編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向六、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來

4、源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向六、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序號裝置名稱規格型號類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向七、輻射安全和防護設施設備的運行與維護情況（包括安全聯鎖裝置、監控報警設施、工作指示信號、輻射警示標志、監測防護儀器和個人防護用品等）八、輻射安全與防護制度的建立、修訂和執行情況九、輻射事故應急預案的制定、修訂和執行情況十、輻射工作人員培訓情況姓名性別年齡工作崗位學歷所學專業輻射安全與防護培訓培訓時間證書編號十一、輻射工作人員個人劑量監測情況姓名性別年齡個人劑量監測結果（mSv）一季度二季度三季度四季度全年十二、輻射工作人員職業健康檢查情況姓名性別年齡職業健康檢查情況體檢時間檢查結果（是否適宜從事輻射工作）十三、放射性廢物情況（包括廢物類型、數量、貯存和處理處置等。沒有的填無。）十四、事故記錄（包括事故原因、類型和后果等。沒有的填無。）十五、違紀記錄（包括受到責令改正、行政處罰情況以及整改結果。沒有的填無。）十六、輻射安全隱患與整改情況十七、輻射安全與防護年度監測報告（附由有資