1、蘭山區婦幼保健院產科醫療質量控制實施方案保障母親和嬰兒健康， 提高出生人口素質是產科服務的宗旨， 提高產 科質量直接關系到兩代人的健康、 家庭完整以及社會的和諧穩定， 為 加強我院醫療保健機構產科建設與管理， 依法規范產科服務， 根據有 關法律法規的規定， 結合我院實際， 制定我院產科醫療質量控制實施 方案如下。一、管理體系（一）、婦產科科室醫療質量控制小組職責 科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（ 1）、婦產科科室醫療質量控制小組由科副主任、 護士長和其他相關 人員組成。（ 2）、結合本專業特點及發展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療常規、 藥物使用規范并組織實施，責任落

2、實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的 問題，提出整改措施。（二）、醫務人員自我管理在醫療活動過程中， 醫務人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人 素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大， 是質量不穩定的主要因素， 是質量控制的基本點。 在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、 會診制度和病例討論等把關制度， 確保醫療質量控制的正確實施。 對 各級醫務人員的要求分述如下：1門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚

3、婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時應征得其家屬同意。（4）嚴格執行衛生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時， 應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊，及時 更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗 檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規范、準確。（6）合理檢查，申請單書寫規范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b. 請上級醫師診視；c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽

4、字手續。（12）按專科收治病人。（13）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時應征得其家屬同意。（14）嚴格執行衛生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時， 應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時 做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量 多時，應取白帶行相關化驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用 84消毒液浸泡 30 分 鐘，洗凈晾干； 地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器 械、污物。（16）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳 播疾病及時處理并登記上報有關部門。（ 17）在門診進行婦科手

5、術時， 應嚴格執行操作規程和無菌技術操作 常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各 種相關告知書的簽字工作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌 操作規程， 與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。 2病房住院醫師（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時、危重病人 6 小時 內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功 能、胸透和其它所

6、需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄 （會診、術前討論、術前小節、 轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論 等一切醫療活動均應有詳細的記錄） 。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染 病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準， 應注明出院醫囑并交代注意事 項。3病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行 必要的指導。（2）新入院的普通病人要在

7、 48 小時內進行首次查房。 除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據； 必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報 病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關， 并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或 科間會診。（6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或 院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標 準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24 小

8、時完 成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。 4病房主任（副主任）醫師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操 作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度 和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房； 危重病人至 少每日查房 1次；病人病情變化應隨時查房； 每周組織全科查房 2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及 其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確 診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的

9、治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方 法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診， 必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術 后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。二、考核內容考核內容按過程分為：（一）門診醫療首診醫師：（l ）、首診醫師負責制：a. 詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.

10、建議專科門診就診。c. 收住院。（ 2）、第二次就診：原接診醫師應：a. 建議專科就診；b. 收住院。新接診醫師應：a 收住院；b 門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a. 收住院b. 患者拒絕住院應履行簽字手續。（ 4）、當患者需入院診治時， 應由開具入院通知單的醫師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護。（5）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時應征得其家屬同意。（6）嚴格執行衛生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時， 應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。 檢查時做到一人一墊一手套， 及時更換，嚴防交叉感染。 白帶性狀異常或量多

11、時，應取白帶行相關 化驗檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分 鐘，洗凈晾干； 地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器 械、污物。（8）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳 播疾病及時處理并登記上報有關部門。（9）在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程和無菌技術操作 常規，并做好各種記錄， 辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽 字工作。（10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌 操作規程， 與手術無關人員不得進入室內。 無菌物品必須一人一用一 滅菌。（二）、病房醫療：l 、24 小時內（1）、病人入院 30

12、 分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、 科間或 院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于 6 小時內完成病歷書 寫。2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。3、1 周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診 療計劃實施，2 周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b、 加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效； 根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

13、 注意觀察藥物的不良作用， 注意藥物間的相互作用， 注意藥物對其 它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術治療：術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批； 按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。( 3)、特殊診療按各專業診療常規執行。5、轉歸：( 1)、治愈出院，專科門診隨訪。( 2)、好轉專科門診隨訪。( 3)、未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續。( 4) 、死亡 24 小時內完成死亡記錄， l 周內完成死亡病例討論并 及時上交病案。(三) 出院1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院 治療的注意事項，并批準方可出院。

14、3、未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并 批準方可出院。4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結” 。注： 1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外 會診、遠程會診等。2 、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊 急搶救病人須電話報告醫務處； 對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。二、考核方法與考核細則：每月與服務中心綜合目標考核同時進行，考核細則按照服務中心2015年綜合目標婦產科部分執行。2015年3月21日附件一領導小組：組長:楊淑蘭副組長:李公芝成員:姜麗濤李正民 高輝花

15、公曉琳產科質量考核小組下設辦公室，姜麗濤任辦公室主任附件二技術指導小組：組長:李公芝副組長：姜麗濤成員：楊海峰鄭雪芹邵長貴王磊苗洪美 冉祥梅 徐貴艷附件3產科醫療質量考核標準總分：100分考核百分制得分=檢查得分X 50%檢查人員：檢查時間：年 月 日考核考核要點分判定方法扣備指標值分注、科室管理（25分）1科室質量管理小組有 效實行科室質量管理工 作，在“三基三嚴”培 訓及考核、落實核心制度 及評估檢查、終末質量目 標的確定及績效考核等 方面有計劃、有實施、有 評估、有整改5無質控年度計劃不得 分。每月至少一次科內 質量自查并有記錄，無 不得分，記錄不全酌情 扣0.51分；對科內質 量自查發

16、現的問題無改 進措施扣2分/例次2、建立有科內投訴處理程序，并有效實施2未建立投訴處理程序不 得分。發生投訴經核實 確屬醫務人員服務質量 所致，扣12分/ 次;有 投訴無處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括 意外、并發癥、差錯或事 故等）報告體系、制度與 報告程序2未建立不得分。執行有缺陷扣0.52分4、科室對發生的醫療糾 紛案例于1周內召開討 論會議，分析原因，確定2未制疋相應的責任追究 制度，不得分；未及時 組織召開討論會議不得糾紛性質，對存在缺陷的個人和科室有處理意見、整改措施等分；責任追究落實不到 位，酌情扣12分/例 次；不配合醫務科處理 糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時，無病

17、案丟失5病歷歸檔不及時，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無非法執業行為抽查歸檔病歷和運行病 歷，發現有不具備獨立 執業資格的人員獨立執 業，或有非衛生技術人 員執業的（等級評審一 票否決）,倒扣20分7、制定科室應對突發公共事件應急預案，有培訓1無預案、無培訓不得分； 抽查科室工作人員不能 熟知應急方案酌情扣0.51.0分8質量持續改進8對職能部門反饋的問 題，未整改扣2分/例 次，執行有缺陷的扣1 分/例次、首診負責制度、二級醫師查房制度、疑難病例討論制核心制度（85分）度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制 度、手術分級制度、術前討論制度、輸血管理制度、 病歷書寫規

18、范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點查記錄，分析內涵質量，記錄流于形式可酌情 扣分或不得分）1、嚴格執行首診負責制 度，診斷明確的患者應實 行專科專治原則（以主要 診斷為依據）10推諉病人扣5分/例次。 生命體征不平穩的屬其 它專業范圍的病員未請 相應專業的醫生會診協 助處理扣5分/例次；經 確診且病情已穩定的患 者應轉專科治療，未按 專科專治原則收治扣 5 分/例次。上述各項可倒 扣分2、嚴格執行會診制度5普通會診應在24小時 內到達，否則扣2分/ 例次；急會診應在 10 分鐘內到達，否則扣 5 分/例次；查請會診記錄 登記本，無登記扣1分/ 例次，登記不全扣 0.5分/項3、查新入院或

19、新轉入病 歷，了解二級醫師查房制 度執行情況。6了解二級醫師查房制度 的執行情況，未實際執 行扣2分/例次4、嚴格執行手術分級管 理制度、重大手術報告審 批制度、手術安全風險評 估制度與工作流程8抽查手術病人病歷，手 術醫師未按手術分級管 理執行扣2分/例；查重 大手術審批與重大手術 病歷記錄不致扣1分 /例，無記錄扣2分/例； 擇期手術無科主任審批 扣2分/例；急診手術無 高年資醫師或上級醫師 審批扣2分/例；專科醫 師或科主任杳看病人無 記錄扣2分/例；未按手 術安全風險評估制度與 工作流程執行扣2分/ 例5、嚴格執行術前討論制 度5抽查手術病人病歷，無 術前討論記錄扣2.5分 /例，書寫

20、記錄不規范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應的搶救記錄6查是否有請會診記錄、 請上級醫生杳房記錄， 是否運用醫院現有搶救 設備、設施。病歷中無 記錄不得分；未請上級 醫生杳看病人扣2分/ 例次；未合理運用醫院 現有搶救設備、設施酌 情扣0.52分/例次； 記錄不規范，扣1分/ 例次7、查疑難病例討論本5無記錄不得分，記錄無 中醫內容、不完整，扣0.52分/例8查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見）、死亡病例討論本5發現未實際討論扣 2.5 分/例。未按時討論、記 錄不規范扣1分/例；參 加死亡討論的醫生漏簽 名扣0.5分/人次9、醫療文書書寫是否及15醫療

21、文書各項書寫未按時、準確、完整、規范，疾病診斷是否分類要求及時完成的扣1分/項；未按規范書寫，流于形式的扣0.5分/項10、查科室交接班本，重 點檢查危重病人白班和 夜班的父接情況10缺一日交班記錄扣5分 /次（此項可倒扣分）； 值班人員未簽名扣 0.5 分/次；填寫缺項扣0.2 分/項；記錄不規范酌情 扣0.51分/次11、根據臨床輸血技術 規范及醫療機構臨床 用血管理辦法（試行） 合理用血（Hb>100g/L、 HCT>30%不丁輸血，低于 上述標準，可考慮成份輸 血或使用血漿代用品；急 性失血量600毫升以內 不予輸血）輸血申請單填寫規范，主 治醫師核準簽字。10無輸血適應癥

22、輸血不得 分。無輸血治療同意書 扣5分/例；無輸血申請 單、輸血前檢查單、輸 血記錄單、輸血不良反 應回報單扣2分/項；上 述輸血文書填寫缺項酌 情扣0.22分/項；其 它事項執行有缺陷酌情 扣分。病程記錄中缺輸血記錄 扣1分/例次，記錄不詳 細扣0.5分/例次；一次用血量2000ml,須 經科主任批準，報醫務科 備案。標本采集錯誤倒扣5分；血標本項目填寫不全，扣0.5分/項；發生輸血錯誤倒扣10分；以輸血科報表為依據，輸血不良反應回報單未 在24小時內返回輸血 科扣0.5分/例次，超過 24小時返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報表為依據， 血袋未在24小時內返 回輸血科扣0.5分/例 次

23、，超過24小時返回加 扣0.1分/天/例次；三、常見 病及 中醫 優勢優勢病種診療方案3 個，診療方案基本要素： 中西醫病名、診斷、治療、 難點分析、療效評價等， 圍手術期診療方案115無診療方案不得分，每 少一個病種診療方案扣 2分，診療方案基本要素每少 一個扣0.5分，科室人病種 診療 方案 和圍 手術 期中 醫診 療方 案、 中醫 臨床 路徑 的執 行情 況（15分）個，并有年度療效分析、 總結及評價情況；中醫臨 床路徑2個。員不熟悉診療方案 0.5 分/次，病歷中未體現診 療方案扣1分/例；未執 行臨床路徑扣2分。常 見病及中醫優勢病種診 療方案和圍手術期中醫 診療方案可為同一病 種，

24、也可單獨制定。未 執行臨床路徑扣2分。四、科室 設置 中醫 綜合開展中醫特色服務項目> 5項，如中藥外敷、熏 洗、拔罐、中藥超聲導入、 音療、灌腸、局部用藥等10未設置中醫綜合治療室 不得分，未開展不得分， 每少一項扣2分。治療 室并 開展 中醫 特色 服務 項目（10分）五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時內未下 醫囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1 周未確診患者，未組織 全科討論，扣1分/例； 入院診斷為XX病待 查”入院大于2周末確 診者，未組織相關科室 討論，扣1分/例； 抽查病歷，判斷治療與 檢查的適宜性，治療與 檢查前后的

25、依據及結果 分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據入院診斷來確立 檢查計劃與治療計劃，診 療計劃應具體、可行，制 定的診療計劃在病程記 錄中有記載5無診療計劃不得分。診 療計劃不完善、不具體 各扣1分/例，執行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情冋意權、 選擇權，保護患者隱私； 對病危、病重、手術、特 殊檢查、特殊治療等醫療 風險大、易發生醫療糾紛 的患者，應及時與患者或 患者直接關系人做好溝 通并在病歷上記錄，必要 時請患者或患者直接關 系人在溝通記錄上簽字 認可8抽查架上病歷，發現缺 必要的醫患溝通記錄、 知情同意書扣4分/例， 主管醫生、患者或患者 直接關系人未簽字者扣 2分/例次；缺一般告知 文書扣0.5分/例次；溝 通記錄不全面酌情扣分 0.51分/例次；告知 文書缺項扣0.2分/項； 泄露患者隱私，經查證 屬實扣