1、實用湖北醫藥學院教 案單 位：醫藥學院護理學院護理三系教研室 ：外科教研室姓 名：俊課程名稱：第四版外科護理學學 期 ：2010 2011學年第一學期課程中義名稱外科護理學名稱英義名稱Surgical nusing課程 簡介外科護理學注重結合我國護理教育和實踐的現狀，是以人的健康為中心， 以整體護理為方向、護理程序為框架，按護理評估、常見護理診斷 /問題、護理 目標、護理措施、護理評價、健康教育六個方面引導學生學習臨床護理專業的課 程。課程目標是讓學生掌握護理基本理論、基本知識和基本技能，培養學生發現問題、分析問題、解決問題、獨立思考和評判性思維的能力，為學習以護理程序 為框架的各種臨床護理課

2、程，及日后走上臨床護理工作崗位，應用護理程序開展 整體護理，促進病人健康，夯實所必須具備的知識、技術和能力基礎；讓學生能 以全面、系統、整體的觀點認識病人的需要和護理技術能力，適應現代護理的發展需求。本課程為專業必修課共 140個學時。對教 師的 要求1、教師必需嚴肅認真地備課，精通本學科的容，同時必需熟悉相關課程，教學 中做到能宏觀與微觀相結合，形態與功能相結合，基礎與臨床相結合。2、教師必需深入研究教學法，根據各專業培養目標和課程設置目標認真研究教 學容，分層次分專業教學，充分發揮學生的主體作用，激發其求知欲望，培養學 生的自骨長力。3、在教學過程中,教師應注重學生綜合分析、 解決問題能力

3、口實踐技能的培養， 注重學生創新意識和思想品德的培養。教材 選用外科護理學曹偉新樂之主編第四版人民衛生規劃教材經專 書籍 與常 用網 地址經支書耒昔：1 .外科學吳在德主編，人民衛生，第六版2 .臨床護理（上冊）王興華主編，科學，第一版3 .外科護理學自學輔導顧沛主編，科學，第一版常用網址：丁香園一醫學藥學科學生命專業護理專業授課章中第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護理授課對象2011級藥護學院護心專1班子呼1時間2011.9.20授課地點5511教室教材外科護理學教學 目的 要求教學目標及要求識記胃十二指腸的解剖生理特點胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因病理理解 胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床表現胃十二

4、指腸潰瘍并發癥的臨床表現胃十二指腸疾病的處理原則運用 胃十二指腸潰瘍并發癥病人的護理胃十二指腸疾病手術病人并發癥的預防、觀察和護理教學 重點 難點教學的重點和難點重點：胃十二指腸潰瘍并發癥病人的護理難點：胃十二指腸疾病手術病人并發癥的預防、觀察和護理教學 方法1 .多媒體課件講授法（聲音、動畫效果）和板書相結合的形式，生動活潑、深入淺出、 風趣幽默，將科學性、藝術性、實用性融為一體，結合臨床進行講解。2 .與同學雙向互動、提問3 .案例分析討論采用多媒體教具多媒體課件、臨床病例授課 提綱第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護理理導入1分鐘解剖1分鐘病因、病理3分鐘臨床表現5分鐘輔助檢查3分鐘治療處

5、理原則5分鐘病例討論8分鐘護理評估3分鐘護理問題2分鐘護理措施、健康教育8分鐘本課容的總結及思考題1分鐘授課主要容與步驟備注第二十五章腹部損傷病人的護理（40分鐘）學習容第一節、解剖生理概要第二節、胃十二指腸潰瘍及并發癥1 .胃十二指腸潰瘍2 .胃十二指腸潰瘍急性穿孔3 .胃十二指腸潰瘍大出血4 .胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第二節、胃癌第一節解剖和生理概要胃的解剖胃的血供：豐富動脈：胃后動脈、胃短動脈靜脈：與同名動脈伴行胃的生理兩人功能：運動、分泌是貯存、消化食物的重要器官混合性食物從進食至胃完全排空約需 4-6小時胃液約1500-2500ml,由胃酸、胃酶、電解質、粘液、水分組成十二指腸位

6、于幽門和空腸間，長 25cm左右，形成C狀包繞胰頭分四部球部:是十二指腸潰瘍的好發部位降部:后側中下1/3是膽總管和胰管的共同開口水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方不行開部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標志第三節胃十二指腸潰瘍及并發癥十二指腸前壁小潰瘍病因攻擊因子 胃酸、胃蛋白酶、微生物、藥物等（病理性高胃酸分泌 ）保護因子胃粘膜屏障胃粘膜屏障受損胃潰瘍、十二指腸潰瘍病理生理和分型胃潰瘍多發于胃小彎根據胃潰瘍發生部位和胃酸分泌可分四型（1.2.3.4型）十二指腸潰瘍發生在壺腹部圖片導入，回顧解 剖知識，講解2分 鐘結合圖片，生動形 象的引導學生理 解，3分鐘有趣的圖片及臨床

7、 影像，提高學生理 解力，加深理解與 記憶，詳講5分鐘球部以下潰瘍為球后潰瘍臨爪表現1 .特點：反復性:慢性過程呈反復發作周期性:發作呈周期性節律性:發作時上腹痛呈節律性2 .癥狀3 .體征輔助檢查胃鏡檢查X線鋼餐檢查胃酸測定處理原則1 .非手術治療(1) 一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結合(2)藥物治療：抑酸藥、保護胃粘膜藥手術治療(1)適應癥a、科治療兒效者b、發生嚴重并發癥者：急性穿孔、大出血c、瘢痕性幽門梗阻d、癌父(2)手木方式a、胃大部切除術：畢I式、畢II式、胃大部切除術后Roux-en-y吻合術b、迷走N切斷術：較少用胃大部切險術畢I式畢II式迷走N切斷術迷走N干切斷術選擇性

8、迷走N切斷術高選擇性迷走N切斷術護理診斷1 .疼痛:與粘膜受刺激有美2 .潛在并發癥：出血、感染、吻合口瘦、消化道梗阻、傾倒綜合征、腹瀉、 殘胃癌等護理措施結合理論及臨床實 際略講3分鐘結合臨床圖片、手 術錄像及手術器械 圖片等，講解目前 治療前列腺增生的 新進展，詳講5分 鐘文檔1 .緩解疼痛(1)心理護理(2)用藥護理(3)飲食指導舉臨床病例，與學 生互動，回顧有關 泌尿生殖系統的相 關知識，并分析案 例，回答問題，互 動8分鐘2 .預防并發癥，促進康復 護理措施 1 .觀察和預防胃大部切除術并發癥a、出血、感染、傾倒綜合征b、吻合口潰瘍c、殘胃癌2.觀察和預防迷走N切斷術后并發癥a、胃潴

9、留：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液b、胃小彎壞死穿孔c、腹瀉：抑制腸蠕動藥、飲食指導d、吞咽困難：1-2月可緩解，必要時食管擴 術后并發癥的觀察和護理1、胃大部切除術后 a、術后出血b、感染c、十二指殘端破裂d、胃腸吻合口破裂或瘦e、殘胃癌f、術后梗阻：輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻術后出血1、24h出血(兇險)2、4-6天出血結合實際，掌握評 估容，講解3分鐘3、10-20天出血十二指殘端破裂：3-6天原因:輸入段梗阻表現:上腹突發劇痛、發熱、WBCT、腹穿結果、腹部體征 胃腸吻合口破裂或瘦：3-7天原因：吻合口力大、低蛋白表現：腹痛、發熱、傷口敷料被膽汁浸濕胃排空障礙(殘胃蠕動無力)7-10天原

10、因：1、膽汁反流(主因)講解2分鐘結合術前和術后情 況，講解不同情況 的護理要點，用實 際物品進行膀胱沖 洗操作，使學生有 直觀的理解，加深 認識。詳講8分鐘2、輸出段腸麻痹功能紊亂3、與變態反應有關表現：脹、痛、吐食物和膽汁術后梗阻1 .輸入段梗阻：急性完全性輸入段梗阻、慢性不完全性輸入段梗阻2 .吻合口梗阻3 .輸出段梗阻晚期并發癥1 .堿性反流性胃炎：燒心、吐膽汁樣液2 .傾倒綜合征早期傾倒綜合征：餐后半小時出現晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現3 .營養性合并癥健康教育告知病人及家屬潰瘍病的有關知識強調保持樂觀情緒的重要性和方法強調勞逸結合飲食指導學會正確服用藥物定期門診隨訪二、胃十二

11、指腸潰瘍急性穿孔 病因和病理1、病因：為潰瘍突破漿膜所致2、臨床病理特點：高酸、高堿性消化液刺激一化學性腹膜炎一 ”樣板強直” 一消化液溢 出減少、腹膜滲出液稀釋一腹痛減輕一細菌侵入滋生一細菌性腹膜炎 一癥狀加重臨床表現癥狀：a、穿孔多發于夜間空腹或飽食后，b、突發上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，c、并有生命體征改變感染特點：發熱、休克體征視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊（板狀腹）叩診：肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失輔助檢查X線：月開游離氣體血常規：WBC及中性粒細胞腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘渣或膽汁處理原則非手術治療適應癥：

12、空腹穿孔、超過24h,腹膜炎局限，無出血梗阻措施：半臥位、胃腸減壓、禁食、補液、抗生素應用、病情觀察手術治療單純性穿孔修補術：老年年弱、穿孔時間長胃大部切除術：繼往有出血、幽門梗阻，疑為癌性潰瘍者護理診斷1 .疼痛：與消化液對腹膜的強烈刺激肩關2 .體液不足：與消化液大量丟失有關3 .潛在并發癥:腹腔殘余膿脹：與并發腹膜炎有關護理措施 1 .緩解疼痛(1)禁食、胃管(2)體位(3)用抗生素2 .維持體液平衡3 .預防腹腔殘余膿脹(1)體位：半臥位(2)遵醫囑應用抗生素、控制感染(3)保持腹腔引流通暢三胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理1 .病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂.2 .臨床病理特征：潰瘍

13、基底血管破裂一出血一嘔血及柏油樣大便一休克前期或休克期 表現.血紅蛋白值明顯下降.臨爪表現嘔血、黑便？失血表現：大于400ml,面色蒼白、口渴、脈快；大于800ml,休克癥狀：煩躁不安、脈細速、呼吸急促、血H降通過回顧總結，提 出問題，結束課程， 1分鐘腹部體征：上腹部輕度壓痛，腸鳴音亢進輔助檢查處理原則非手術治療 一般處理：禁食、留置胃管、休息、鎮靜、吸氧 補充血容量：輸液、輸血 止血：藥物止血、鏡止血 胃鏡下止血手術治療指征:1.嚴重大出血，短期出現休克2 .經非手術治療出血不止或暫止血又復發3 .老年患者，血管硬化，難以自止4 .近期曾發生過大出血或合并幽門梗阻或穿孔5 .胃鏡檢查有動脈

14、搏動性出血的方式：胃大部切除術、貫穿縫扎止血術等護理診斷1 .焦慮、恐懼：與大出因有關2 .體液不足：與出血后血容量 ，有關護理措施1 .緩解焦慮、恐懼：清理嘔吐物2 .維持體液平衡：(1)體位：平臥位，頭偏向一側(2)補充血容量：建立通道(3)止血：藥物或冰鹽水洗胃(4)飲食：禁食，出血停止后可進流食(5)嚴密病情觀察及生命體征四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因及病理幽門附近潰瘍在愈合過程中，瘢痕組織形成，使幽門狹窄 病理：梗阻初期(胃排空受阻)T蠕動一、胃壁肌肉代償性增厚病情發展(胃排空障礙加劇)一胃代償功能J、胃高度擴最后一蠕動J、胃容物潴留一 嘔吐一水電解質營養素損失一低 K低 CL

15、性堿中毒。臨床表現a、上腹不適：曖氣酸臭味b、突出表現：嘔吐大量宿食c、營養不良d、腹部體征：胃型和胃蠕動波輔助檢查1 .胃鏡檢查：胃大量食物和胃液2 .X線鋼餐檢查：已明確幽門梗阻者避免此檢查處理原則手術治療為主，解除梗阻，糾正代謝紊亂及營養不良 手術：胃大部切除術胃空腸吻合術加迷走N切斷術護理診斷1 .體液不足：與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關2 .營養失調：低于肌體需要量與嘔吐有關護理措施1 .維持體液平衡：靜脈輸液、密切觀察記錄出入液量2 .提供營養支持：非完全梗阻給無法半流質，完全者禁食，手術前后輸注 腸外營養液、輸血等3 .完全梗阻者行胃腸減壓，做好術前胃的準備：術前3天每晚溫鹽水洗胃（

16、300-500ml）第三節胃癌我國最常見的惡性月中瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50歲以上，男性高于女性男:女=2:1死亡率為25.23/10萬胃癌病因環境飲食因素：幽門螺桿菌感染：引發胃癌的主要因素之一癌前病變和：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、遺傳因素：有家族史的高于普通人群 2-3倍病理和分型早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在 5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌，分三型：隆起型、淺表型、凹陷型2、進展期胃癌（中晚期胃癌）病變超過粘膜下層侵入肌層或鄰近器官分四型：結節型（月中塊型）潰瘍局限型潰瘍浸潤型潰瘍彌漫型病理型分型1 .乳頭狀腺癌2 .管狀腺癌3 .低分化腺癌

17、4 .黏液腺癌5 .印戒細胞癌等特殊類型有：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等臨床病理分期（UICC）T代表原發月中瘤浸潤胃壁深度N代表局部淋巴結的轉移數M代表月中瘤遠處轉移轉移途徑1 .淋巴轉移（主要途徑）淋巴結分三站16組2 .直接浸潤3 .血行轉移：肝、肺、胰、骨骼4 .腹膜種植：常轉移到直腸膀胱（或直腸子宮）陷窩、腹膜轉移癌性腹水及癌性腹膜炎、轉移到卵巢、臍旁轉移結節（瑪麗 .約瑟夫結節）臨床表現癥狀：上腹隱痛、曖氣、反酸、食欲不振、嘔吐、消瘦、嘔血、黑便；賁門胃底癌有胸骨后疼痛和進行性哽噎體征：鎖骨上淋巴結月中大、腹水、黃疸、腹部包塊、營養不良、惡病質 等。輔助檢查1 .鏡檢查：胃

18、鏡檢查為診斷早期胃癌的有效方法組織學檢查：陽性率達95%輔助檢查2、影像學檢查：（1） X線氣鋼雙重造影：86.2%（2）腹部B超（3） CT、MRI3、超聲胃鏡NEW4、實驗室檢查：隱血試驗陽性處理原則 早期發現、診斷、治療是提高胃癌療效的關鍵手術治療：根治性手術微創手術：NEW姑息性手術短路手術化療：最主要的輔助治療其他治療：放療、介入等護理評估1、術前評估(1)健康史及相關因素(2)身體狀況：局部和全身、輔助檢查(3)心理和社會支持狀況2、術后評估(1) 一般情況：術式、傷口情況(2)并發癥：術后出血、感染、梗阻、吻合口瘦護理診斷1、焦慮/恐懼：2、營養失調：低于肌體需要量3、舒適狀態改

19、變：4、潛在并發癥早期：出血、感染、吻合口瘦、消化道梗阻遠期：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養障礙護理目標1 .病人的焦慮、恐懼減輕，配合治療2 .病人的營養得到改善3 .病人感覺舒適4 .術后并發癥有效預防護理措施 1、緩解病人的焦慮和恐懼2、改善病人的宮養狀況3、采取肩效措施，促進舒適感4、并發癥的觀察、預防和護理護理措施1 .緩解病人的焦慮和恐懼2 .改善病人的營養狀況a、術前(腸外營養)b、術后營養支持(早期腸營養，溫度、速度、濃度、妥善固定、沖管、觀察病情等并發癥)C、飲食原則：半量流食、全量流食、半流質、軟食。少食廣氣食物、忌 生、冷、硬食物，少量多餐3.采取肩效措施，促進舒適a、體位：去枕平臥位，清醒后低半臥位b、有效的胃腸減壓：呃逆時可壓迫眶上神經、屏氣療法、解痙藥物C、休息：做好晨晚間護理，保證病人睡眠d、止痛：度冷丁、嗎啡等4.并發癥的觀察、預防、護理(1)術后出血a、病情觀察：T、R、P、BP、神志b、禁食