1、2*醫院姓名：*科室：中 西科住院號：000000*姓名：*性別：男年齡：54歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1963-06證件號碼：*工作單位：暫無職業：-詳細地址：*聯系電話：-聯系人：*關系：配偶入院日期：2017-6-1病歷完成日期：2017-6-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：再發上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余。現病史：患者半年前無明顯誘因開始出現上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發熱及下肢 水腫。未引起注意和重視，后來上述癥狀表現逐漸加重，隨即到當地醫院，做相關系統檢查, 報告結果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉后出院。近一

2、周來上述癥狀 又復出現，疑似肝病復發；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科。患者自發病以來，神 志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾來院治療好轉后出院。否認有“結核、傷寒” 及其它傳染病史；無手術外傷輸血及獻血史，無藥物食物過敏史。預防接種不詳。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；無疫區疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好。 婚育史：適齡結婚，家庭和睦。家族史：父母已故，原因不詳。否認家族中有遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T36. 5P80 次/分 R20 次/分 BP130/80mmHgo發育正常，營養較差，神志清，精神好，自動體位，查體

3、合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢, 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫納，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前 區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。 腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包

4、塊，肝 區壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形， 活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查姓名：*科室： 中四科住院號：000000*全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動 波。未觸及明顯包塊，肝肋緣未觸及，脾肋下3cm。腸鳴音正常。肝區壓痛 叩擊痛明顯。雙腎區無叩擊痛。輔助檢查血常規：RBC3. 96X1012/LWBC6. 8X109/LHbl23. 0g/LPLT183 X 109/L,生化血示： ALT:125U/LAST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結節性改變，2,脾大脾內強

5、回聲并脾靜脈 擴張，顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸 正常。初步診斷：肝硬化 醫師：4*醫院姓名：*科室： 中四科住院號：000000*2017_6_2110:50首次病程記錄患者*,男，54歲，以“再發上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余”為主訴入院。 患者半年前無明顯誘因開始出現上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發熱及下肢水腫。未 引起注意和重視，后來上述癥狀表現逐漸加重，隨即到當地醫院，做相關系統檢查，報告結果提示：1.病 毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉后出院。近一周來上述癥狀又復出 現，疑似肝病復發；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科。

6、患者自發病以來，神志清， 精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。入院查體：T36.5CP80次/分R20 次/分BP130/80mmHg。發育正常，營養良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染， 雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。 唇無蒼白、紫州，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一

7、致。肺部聽診未 聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟 聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動 波。未觸及明顯包塊，肝區壓痛叩擊痛(+),肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖 器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科減查及輔助 檢查同上。血常規：RBC3. 96X1012/mC6. 8X109/LHbl23. 0g/LPLT183 X 109/L,生化血示： ALT:125U/LAST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結節性改變，2,脾大脾內強回聲并 脾靜脈擴張，顱內多

8、普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律， 心電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據：L根據主訴及現病史；2,上腹不適、惡心、厭油、乏力。3,血 常規：RBC3. 96X1012/LWBC6. 8X109/LHbl23. 0g/LPLT183 X 109/L, 生化血示：ALT:125U/LAST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結節性改變，2,脾大脾內強回 聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心 律，心電軸正常。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關 檢查；2.積極抗炎抗病毒治療；3,保肝降酶，以及

9、免疫調節劑運用；4.中成藥活血化瘀、疏 肝理氣。5,支持及對癥療法。醫師： 2017-6-28： 00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無明顯改變，仍然曖氣、腹 脹。查體：T36.6生命體征平穩，心肺功能無異常。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲 張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區壓痛叩擊痛 明顯(十)。雙腎區無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續執行用藥。醫師： 2017-6-58： 00今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時有所減輕，仍然曖氣、

10、 腹脹。查體：T36.7°C神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟， 尢腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸嗚音止常。肝區壓涌叩擊涌明顯。 余無不適。醫囑按原治療方案繼續執行用藥。醫師:WORD格式專業資料整理5*醫院姓名：*科室： 中四科住院號：000000*2017-6-88： 30今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較前有進一步減輕，嘔吐、 腹痛消失、曖氣少、便質稀好轉。查體：T36.4°仁生命體征平穩，心肺功能無異常。神志清，精神好轉，食欲一般，睡眠轉好，小便淡黃，大便可。全身皮膚粘膜無黃染，腹部澎 隆，腹軟，無腹壁

11、靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴 音正常。肝區壓痛叩擊痛減輕。余無不適。按原治療方案繼續執行用藥。醫師：2017-6-109： 30今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀消失，偶爾有曖氣。查體：生命體 征平穩，心肺功能無異常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身皮膚 粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及, 腸鳴音正常。肝區壓痛叩擊痛消失（-）。雙腎區無叩擊痛。余無不適。要求 出院，勸阻無效，準其出院。告知其出院后注意事項。于今日出院。醫師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-6-1性

12、別：男出院日期：2017-6-10年齡：54歲住院天數：9天。入院情況：患者*,男，54歲。以“再發上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余”為主訴入院。入院時查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區壓痛叩擊痛（+ ） o雙 腎區無叩擊痛。血常規:RBC3. 96X1012/LWBC6. 8 X 109/LHbl23. 0g/LPLT183 X 109/L,生化血示：ALT:125U/LAST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結節性改變，2.脾大脾內強回聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒 示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心