1、醫院感染監測規范1范圍本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保 證。本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。2規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的 引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內容）或修訂版均不適用于本標準， 然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡 是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）衛生部2006年國家突發公共衛生事件應急預案衛生部2006年3術語和定義醫院感染監測 nosocomial inf

2、ection surveillance長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影 響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制 和管理提供科學依據。（患者日醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感 染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。全院綜合性監測 hospital-wide surveillance連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其 有關危險因素的監測。目標性監測

3、 target surveillance針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重 癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌 藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈 滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪嘎類、硝咪嘎類、嘍 諾酮類、哄喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥 物和局部使用抗菌藥物等。抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。抗菌藥物使

4、用劑量dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。規定日劑量頻數（DDD 頻數）number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。4監測的管理與要求醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發 生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控 制質量納入醫療質量管理考核體系。醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與 能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構

5、應報 告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報 告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。4. 3.1醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人 民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：a）5例以上的醫院感染暴發。b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。c）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。*4. 3.2醫療機構發生以下情形時，應按照國家突發公共衛生事件相關信息報告 管理工作規范（試行）的要求在2h內進行報告：a） 10例以上的醫院感染暴發事件。b）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。c）可能造成重

6、大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。4. 3.3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照 中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定 進行報告。醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃 內容主要包括人員、方法、對象、時間等。醫院應按以下要求開展醫院感染監測：a）新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時 間應不少于2年。b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測 持續時間應連續6個月以上。c）醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。人員與設施4. 6.1人員要求 醫院應按每200

7、張250張實際使用病床，配備1名醫院感染 專職人員；專職人員應接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。4. 6.2設施要求 醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎 設施；醫院感染監測設施運轉正常。5監測醫院感染監測方法根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。4.1.1 全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。5. 1.2目標性監測5.1 2.1手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。5. 1. 2. 2成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附 錄D進行。5.1. 2. 3新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。5.1.

8、 2. 4細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。醫院感染調查方法5.2.1患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G 進行。5. 2.2臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥病毒學、病理學和血清學檢 查結果。5.3.4收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原 菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。附錄A（規范性附錄）醫院感染暴發報告表初次訂正開始時間： 年月 0*至 年月 0發生地點：醫院（婦幼保健院）病房（病區）感染初步診斷：； *醫院感染診斷：可能病原體：； *醫院感染病原體：累計患者數：例，*感染患者數：例患者感染預后情況：痊愈一例

9、，正在治療例，病危例，死亡_例可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫療器械（侵入性操作）（）、不明（）；*傳播途徑：可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：感染患者主要相同臨床癥狀：醫院環境衛生學主要監測結果：感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學 檢查結果、同源性檢查結果等）：暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與 實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗 等）

10、：報告單位：填表人：報告日期:聯系人電話（手機）:詳細通訊地址與郵政編碼:填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂 正報告時填寫。暴發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫。附錄B（規范性附錄）全院綜合性監測監測對象住院患者（監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患 者）和醫務人員。監測內容（最小數據量要求）基本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出 院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、 其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的

11、關系（無影響、加重病 情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使 用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化 學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名 稱、藥物敏感試驗結果。監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高 危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者 住院日總數。監測方法宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院 感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例。 各醫院應制定

12、符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。 專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。資料分析醫院感染發病率醫院感染（例次）發病率=同期新發醫院感染病例（例次）數觀察期間危險人群人數X100%（式）觀察期間危險人群人數以同期出院人數替代。日醫院感染發病率日醫院感染（例次）發病率=觀察期/內醫.感染新發病例（例次，數X 1000%（式） 同期住院患者住院日，徽總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分

13、析建議。附錄c（規范性附錄）手術部位感染監測（監測對象被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者。監測內容基本資料 監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、 疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。手術資料 手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見 表，包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見 表）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。監測方法宜采用主動的監測方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住 院監測與出院監測相結合。每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。

14、表危險因素評分標準危險因素評分標準& 分值手術時間（h）W75百分位數0>75百分位數1切口清潔度清潔、清潔一污染0污染1ASA評分、II0III、IV、V1表 ASA評分表分級分值（ 標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股 溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80 歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如 重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。資料分析手術部位感染發病率手術部位感染發病率=指定時間內某種手術患苕

15、的手術部位感染數指定時間內某種手術患者數X100%（式）不同危險指數手術部位感染發病率某危險指數手術感染發病率=指定手術該危險指數睇的手術部位感染數X 100“ 指定手術某危險指數患者的手術數（式）外科醫師感染發病專率C. 4. 3. 1外科醫師感染發病專率外科侯質感類發病專率=該醫師在該時期的手術部位感染病例數X10M（式） 某醫師在某時期進行的手術病例數C.4. 3. 2不同危險指數等級的外科醫師感染發病專率某醫師不同危險指數感染發病專率二該醫師不同危險指數微患者的手術部位感染列數X 100%（式） 某醫師不同危險指數級患者手術例數C. 4. 3. 3平均危險指數平均危險指數=2危險指數等

16、級x手術例黝手術例數總和（式）C.4. 3.4醫師調正感染發病專率醫師調正感染發病專率=醫:岫的:感染:一率._（式）某醫師的平均危險指糞等級總結和反饋 結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫 院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。附錄D（規范性附錄）成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測ICU感染指患者在ICU發生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏 期；患者轉出ICU到其它病房后，口48h內發生的感染仍屬ICU感染。監測對象ICU患者。監測內容基本資料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、 疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、

17、死亡、其他）。醫院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插 管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原 體名稱、藥物敏感結果。ICU患者日志 每日記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜脈插管、泌尿道 插管及使用呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值（表）。表臨床病情分類標準及分值分類級別分 值分類標準A類1分需要常規觀察，不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的 患者）。這類患者常在48h內從ICU中轉出。B級2分病情穩定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治療的患者， 例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而 在ICU過夜觀察

18、。C級3分病情穩定，但需要加強護理和/或監護的患者，如昏迷患者或出 現慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩定，需要加強護理和治療，需要經常評價和調整治療 方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現昏 迷、休克、DIOoE級5分病情不穩定，且處在昏迷或休克狀態，需要心肺復蘇或需要加 強護理治療，并需要經常評價護理和治療效果的患者。監測方法宜采用主動監測，也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。填寫醫院感染病例登記表。每天填寫ICU患者日志，見表。ICU患者各危險等級登記表，見表。表ICU患者日志ICU科別：內科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監測月份： 年 月日期新住進 患者數”住在 患者

19、數b留置導尿管 患者數,中心靜脈插 管患者數d使用呼吸機患者數。123 2829A3031$合計r1a：指當日新住進ICU的患者。b：包括新住進和已住進ICU的患者。c、d. e：均指當日使用的患者數。f:為ICU患者日志各項的累計。臨床病情等級評定 對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評 定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數（見表。表 ICU患者各危險等級登記表臨床病情等分值第1周第2周第3周級第4周A1B2*C3D4E5資料分析病例（例次）感染發病率=感染患者（例次）數X 100小 處在危險中

20、的患者數（式）病例感染發病率和患者日感染發病率患者（例次）日感染發病率=/鬻黎甯X1000%。（式）忠者思住阮日數器械使用率及其相關感染發病率D. 5. 2. 1器械使用率尿道插管使用率;尿道插管患者日數患者總住院日數X100%（式）中心靜脈插管使用率二中心靜脈插管日數患者總住院日數X100%（式）呼吸機使用率;鑒翳*X1OO%（式）總器械使用率=總器械使用口數患者總住院口數X100%（式）D.5.2.2器械相關感染發病率、/ S后丘H用生f&者戌汁中宜由 尿道插管患者中泌尿道感染人數v , nnn0/ 泌尿道插管相關泌尿道感染發旃率=，,，X1000%o患者尿道插管總日數（式）血管導

21、管相關血流感染發病率=中心匕黑黑黑部人數XI。的（式）呼吸機相關肺炎感染發病率=凡黑制船守X1。（式）調整感染發病率D. 5. 3. 1平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度（分）=每周根據臨床病情分類樂準評定的患者總分值（式）每周參加評定的9U患者總數D.5.3.2調整感染發病率調整感染發病率喘靠岸景（式）總結和反饋 結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫 院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。附錄E（規范性附錄）新生兒病房醫院感染監測新生兒病房（包括新生兒重癥監護室）醫院感染：發生在新生兒病房或新生兒 重癥監護室的感染。I監測對象新生兒病房或新生兒重癥監護

22、室進行觀察、診斷和治療的新生兒。監測內容基本資料住院號、姓名、性別、天數、出生體重（BW,分W 1000g, 1001g1500g,1501g2500g,>2500g四組。以下體重均指出生體重）。醫院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（臍或中心靜 脈插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、 藥物敏感結果。新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住在新生兒數、臍或中 心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數。監測方法宜采用主動監測；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。新生兒發生感染時填寫醫院感染病例登記表。填寫新生兒病房日志（表）和月報表（表

23、）。表新生兒病房日志監測月份：年 月0期BW 1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW>2500g新 入 院 新 生 兒 數n已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數C使 用 呼 吸 機 數 d新 入 院 新 生 兒 數、a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數C使 用 呼 吸 機 數 d新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數C使 用 呼 吸 機 數d新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 膿 插 管 數C使 用 呼 吸 機 數d1)2.

24、5; 3031.*合計(a：指當日新住進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數。b：指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數，包括新住進和已住 進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒。C：指當日應用該器械的新生兒數。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管，只記 數一次。d：指當日應用該器械的新生兒數。表 新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表監測時間 年 月體重組別（g）新住進新生兒數已經住在新生兒數臍或中心靜脈 導管使用日數使用呼吸機日 數100010011500 .15012500>2500*資料分析日感染發病率不同體重組新生兒日感染發病率=不同出生體重組感染魅兒數不同出生體重組總住幽

25、數X1000%o（式）器械使用率及其相關感染發病率E.5.2.1器械使用率不同體重組新生兒血管導管使用率=不同體重組新生兒臍線心靜脈導管使用日婁 不同體重組新生兒總保日數”（式）不同體重組新生兒呼吸機使用率=不同體重組新生兒使用F吸機日數Y 不同體重組新生兒總假日數（式）不同體重組新生兒= 不同體重組新生兒器械血管導餅呼吸機）應用日數 不同體重組新生兒住院1數（式）E.5.2.2器械相關感染發病率不同體重組新生兒血管導 管相關血流感染發病率不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生數x 1000%o不同體重組新生J臍或中心靜脈插管日數（式）不同體重呼吸機相關肺炎發病率=不同體重組使用呼吸撕生兒肺炎

26、人數不同體重組新生兒使用F吸機日數 /0°（式）總結和反饋 結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫 院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。附錄F（規范性附錄）細菌耐藥性監測細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的 耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐萬古霉素腸球菌 （VRE）,泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）, 產超廣譜B-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。監測方法：統計、分析微生

27、物室分離的細菌和藥物敏感結果。資料分析不同病原體的構成比。主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及 絕對分離數。VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。革蘭陰性細菌產ESBLs的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。總結和反饋結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師和醫院藥事管理機構反饋。附錄G（規范性附錄）醫院感染患病率調查調查對象指定時間段內所有住院患者。調查內容基本資料 監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、 疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。醫院感染情況 感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿 道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、 抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、 檢出病原體名稱。按科室記錄應調查人數與實際調查人數。調查方法應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。應以查閱運行