1、同視機的應用同視機又名大型弱視鏡或斜視鏡，有許多種類和名稱，但是基本原理是相 同的，都是從 Worth 弱視鏡演變過來的。同視機型號不同，主要參數也有差 異。同視機主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網膜對應情況以及斜 視度的測定，根據不同診斷眼位斜視度的變化規律，了解眼球運動功能。另外 還可以對患者行脫抑制訓練、異常視網膜對應矯正訓練。同視機構造及原理同視機構造：底座有一金屬箱，其中儲藏機器的轉動部分及電路，在座上有兩個金屬臂 連接兩個鏡筒，每個鏡筒均包括目鏡、反射鏡及畫片夾三部分，鏡筒之臂的底 座上有刻度盤，其上刻有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡度，以指示 明鏡筒旋轉的角度。兩鏡

2、筒一般可內轉500、" 外轉 400，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉的刻度，可以上下移動及旋 轉。同視機的主要結構是兩個鏡筒。鏡筒可以圍繞三個軸做各種方向的運動：圍繞垂直軸做內收和外展兩個方向的水平運動；圍繞水平軸做上下方向的 垂直運動；圍繞矢狀軸做旋轉運動。鏡筒做各個方向的運動都是圍繞著眼球旋 轉中心的位置進行的。鏡筒內裝有一個平面反光鏡，與視線呈 45 度角，這樣能 夠使兩只鏡筒分別向左右兩個方向彎曲 90 度，使患者感覺物象來自正前方。筒 的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只+ 7D屈光度的球鏡，使畫片置 于球鏡的焦點上，可使光線平行，經目鏡看到的畫片相當于來自無限遠的效

3、果。同視機的兩個臂控制著畫片的水平運動。兩個臂可以單獨運動，也可以用 鎖固定以后做集合或外展的異向運動，還可以做平行運動。通過不同旋扭可以 使畫片做垂直和旋轉運動。醫生能夠把鏡筒調到各診斷眼位進行檢查。同視機檢查的原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，左眼看左畫片，右眼 看右畫片，通過凸透鏡將物象投射到兩眼視網膜的一定位置上，再通過視中樞 傳導到視皮層進行加工、分析、綜合。如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙 眼的物象合二為一，感覺為一個物體，如無雙眼視覺，可以借助于同視機面板 的刻度了解患者的斜視度，并對其他一些資料進行分析。機械照明裝置有三種功能：1、可以改變照明的強弱，強光是用來做后像法檢查。

4、2、可產生閃爍刺激：即可自由使單眼照明亮滅，也可使兩眼交替亮滅，同時亮滅的頻率可有數 種。3、可使 Haidinger 氏刷正轉、倒轉，用于治療旁中心注視。二同視機畫片同視機畫片共分四類1. 同時知覺畫片用于檢查雙眼同時知覺，是雙眼知覺的一級畫片。兩張畫片為一對，其畫片的大小不等，按視角的不同又分為三類：1）旁黃斑畫片：其對應的視角是 100，能夠投射到旁黃斑區。2）黃斑畫片：其對應的視角是3050。"3）中心凹畫片：其對應視角是10。"畫片的圖案都設計在方框的中央，兩張畫片互補，小圖案落在大圖案之 內，例如：獅子站在籠子里。2. 融合畫片用于檢查二級雙眼視功能。理論上講，

5、應該是一對相同的畫片， 但是，為了檢查方便，每張畫片都設計一個在另一張畫片上不存在的特殊部 分。這兩個特殊結構稱為控制點。兩個控制點分別由兩只眼看見，一旦病人看 不到其中一個控制點，則說明有一眼抑制。這類畫片的大小，控制點的位置也分別為中心控制點，黃斑控制點和旁黃 斑控制點。融合畫片 （二級畫片 ）主要用于融合范圍的檢測及訓練 ,按視角大小分 為二級100、"50、 "30 畫片。3.立體視畫片這類畫片是檢查三級視功能的，即檢查立體視覺的。每一對畫 片的圖案存在微小的差異，即存在水平差異，這兩張畫片會落在視網膜的非對 應區域即 Panum 氏空間，水平視差被視覺中樞感知會產

6、生深度知覺。較復雜的 畫片看上去會形成不同深度的層面。立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機點 立體視畫片，前者是圖形之間保持一定的分離位置，圖形有深度感，用于立體 視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定。4特殊檢查用畫片：十字畫片，后象畫片，Kappa角畫片等。三、同視機檢查一）同視機檢查常規在為病人作同視機檢查以前應該了解與雙眼視有關的一般情況。1病史：發病時間和發病情況。2檢查視力，交替注視或是單眼注視以及注視性質。3遮蓋試驗：檢查患者是否存在隱斜視，顯斜視，恒定性斜視或是間歇性斜視，以及眼 外肌麻痹。當病人坐在同視機前檢查時，我們應該知道病人的一般情況，這樣就可以 避免出現診斷方面的錯誤。

7、例如：當遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機檢查發現這類病人的雙眼視 覺嚴重受損，說明在日常生活中，患者雙眼可能經常處于斜視狀態下。如果醫 生熟悉情況，能夠較好地指導病人進行檢查，可以節省時間，且比較容易發現 異常狀態。如果醫生認為病人可能存在雙眼視， （例如斜視發病晚，而且是間歇性的 ）先 做主觀檢查，讓病人推拉同視機的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合， 醫生就可以得出明確的結論。如果兩個檢查結果不一致，醫生應該懷疑病人存 在異常視網膜對應或抑制，記下檢查結果以便進一步檢查分析。首先調好患者的下頜托，額托，令患者注視目鏡中的畫片，調整儀器把所 有刻度盤的指針都調到Oo,特別要注意垂直和

8、旋轉的刻度盤，調整下頜托的高 度，使病人的眼睛正好對準同視機的目鏡，也便于醫生觀察病人的眼球運動。 目鏡的距離要等于病人的瞳距,斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時的瞳 孔距離。兩只鏡筒內燈光的亮度應該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。檢查雙 眼視異常的病人要注意,病人的頭位應該保持正直,特別是那些平時有代償頭 位的病人,更要注意這一點。下頜既不內收也不上舉,醫生要便于觀察病人的 角膜映光點。如果眼鏡影響醫生觀察病人的角膜映光點,可以用拇指稍微向上 推眼鏡,必要時可以摘掉眼鏡,把合適的鏡片插入同視機鏡片槽內代替眼鏡。二）同視機檢查法1、測量他覺斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，調整頜臺高度、瞳孔距離，使兩

9、側鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0 0處，并將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒光源，如獅子和 籠子。將斜視眼側鏡筒轉移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定于 0 0處。 然后交替點滅光源，注意觀察眼球運動情況，調整鏡筒臂，令左右眼單獨注視 各自畫片至兩眼都不見有眼球移動，此斜眼側鏡筒臂所指的度數為他覺斜視 角。如一眼視力不良，不能固視畫片，或因偏心注視不能用中心窩固視時，可 根據角膜反射點確定斜視角，此時可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片。這種情況 無法排除 Kappa 角的誤差。有眼球震顫或其他固視動搖情況時，也不能準確地側出他覺斜視角。盡管鏡筒上有 7D 接目鏡消除其調節，但畫片和眼距離很近，由于

10、心理因 素仍可出現近感性輻輳。因此，在內斜視情況下測得的度數比實際度數要大， 外斜視時其度數要小。幼兒注意力不集中時，可選用任何引起其注意力的畫 片，并耐心啟發患兒，使其合作。2、測量自覺斜視角：用同時知覺畫片，如獅子和籠子，將注視眼鏡筒固定于 00處，令被檢者手持另側鏡筒手柄，將獅子裝入籠子中，此時鏡筒臂所指的度數即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時，說明無同時視功能，其表現有兩種情況：一種是只看到一側畫片，另一種是看到兩個畫片但不能重合。僅僅單眼注 視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的 角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫片，這時要調整好目鏡的角度與患

11、者的斜度相一致，另一種可能是單眼抑制。3、同時知覺功能檢查：首先用同時知覺畫片進行同視機檢查，令患者注視一側畫片，用運動手柄 推動另一側目鏡，使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜角，醫生通 過交替點滅法，觀察角膜反光位置，來判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同,如果相同,說明患者有正常視網膜對應,再進行融合范圍及立體視檢查； 如果不同,說明患者沒有正常視網膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差在 5 度以下者可認為正常。4、融合功能的檢查：使用二級畫片, 1 0度畫片用于周邊融合功能檢查, 3度畫片可用于中心凹 融合功能檢查。檢查前,使患者認清兩張圖形的特點,然后移動鏡筒,至兩張 畫片重和,此

12、時將機器鎖住,并使之產生兩臂等量的輻輳和分開,轉動旋鈕直 到兩張畫片不再重合,就是其輻輳和分開的最大限度,也就是融合范圍,正常 融合范圍：輻輳平均為25 0300,分開為4 06 0,垂直分開為2 4，旋轉為 15 0 25 0。5、立體視的檢查：立體視是一項具有深度感覺的高級視功能,臨床上多采用二維視標測定, 種類繁多,有些屬定性檢查,有些屬定量檢查,可測出立體視覺的靈敏度,以 秒弧度為單位,度數越小,靈敏度越高。選擇自覺斜角,先用視差較大畫片進 行檢查,逐漸過渡到視差較小的畫片,這樣可以檢測出真正的立體視銳度。把 兩張立體視畫片放入插片盒內 ,雙臂擺在融合點附近,以便形成立體視覺,病人 能

13、夠自然地產生立體視無須醫生提示,如果醫生提示,僅用一眼看到的物象也 可能產生一定深度印象。6、對于麻痹性斜視患者,為尋找麻痹肌及亢進肌,應進行九個診斷眼位的 檢查,由于同視機能使患者頭部固定,器械上又裝有使鏡筒向九個不同注視方 向轉動的旋鈕,所以可以把患者的視線指向任何方向,準確地檢查出自覺斜角 和他覺斜角。后天性新鮮的麻痹性斜視,依據同視機檢查結果,能很快識別麻 痹肌。先天性麻痹斜視,由于發病較早,許多病例往往合并續發改變,單純依 據同視機檢查結果不能準確判斷其麻痹肌與亢進肌,必須結合眼球運動、復視 像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。一般情況下,單純水平斜視檢查三個位置,即正前方,左

14、轉15 0,右轉 150,分別記錄二眼注視時的斜度。垂直斜視需要進行九個診斷眼位檢查,應記錄七個注視位的水平、垂直及旋轉斜度用井字格表示，應同時分別查其二眼注視 時的斜度。記錄方法：左轉 15 o 正前方右轉 15 oREFLROD 注視左眼上直肌右眼上直肌右眼下斜肌左眼下斜肌左眼外直肌右眼內直肌右眼內直肌左眼外直肌左眼下直肌右眼下直肌右眼上斜肌左眼上斜肌檢查結果分析：一）麻痹性斜視L-5o-10o -25 oR左內直肌麻痹L +8 o +15 o +25 o R右外直肌麻痹+1oR/L7o21 / 18EX3o +1oR/L5oEX4o+2 oR/L8 oEX4 o+1oR/L14oEX6o

15、 +3oR/L9oEX8o右上斜肌麻痹-1oR/L15 oEX2o +1oR/L9o EX3o+1oR/L10oEX2o+1oR/L8oEX1o -1oR/L4oEX1o左上直肌麻痹+1oR/L7o-1oR/L8o-1oR/L11oIN2o+1oR/L10oIN2o +1oR/L15o右下直肌麻痹-20oL/R13o-1oL/R13o-25R/L4 -12oR/L4o -3R/L4-23oR/L15oOS注視+1oR/L15o右動眼神經麻痹二）限制性斜視-8oL/R23o-1 0 oL/R28oL / R25 o-2oL/R26o-6oL/R31o眼球運動右上轉受限明顯甲狀腺相關眼病-3oR/

16、L17o+1oR/L12o-1oR/L13o-2oL/R10oOD注視+1oL/R9o左眼眶下壁骨折7A. V現象的檢查:10 V150A 現象是指上下各轉 250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過 現象是指上下各轉 250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過一般情況下，應以三棱鏡加遮蓋所測三棱鏡度數為依據，由于同視機檢查 屬于特定環境的檢查，受輻輳的影響，內斜視所測結果往往偏大，外斜視所測 結果往往偏小，但同視機使用方便，易于掌握，許多學者也較多應用此方法進 行A、V現象的測定。A. V現象分析-60AR/L15A -60A -58L/R13-40L/R6A -40 -40L/R5A-30

17、外斜 V 征（雙下斜肌亢進）+46+45 +42+30 +30 +28+ 15L/R12A + 17A + 16R/L14A內斜 A 征（雙上斜肌亢進）8. AC/A檢查:AC/A比率是指引發調節性輻輳的調節力與其所誘發的調節性輻輳的三棱鏡 度數的比率，正常值平均為47。"應用一級三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，記錄其三棱鏡度 數，然后雙眼前均插入 -3D 鏡片，重復前述檢查并記錄，求出其三棱鏡的差，除 以正3D的調節，就可以得出其AC/A的值。AC/A檢查時需要注意必須配戴矯正 眼鏡，放松調節，復查三次取均值。9"視網膜對應關系的判斷：應用同視機檢查能夠比較簡單準確

18、地判斷患者的網膜對應關系。(1) 正常視網膜對應：自覺斜視角為融合點 =他覺斜視角。(2) 企圖正常視網膜對應；自覺斜角為交叉點 =他覺斜視角。(3) 和諧異常視網膜對應：自覺斜角為 0 度融合，他覺斜角 =異常角。(4) 企圖和諧異常視網膜對應；自覺斜角為 0 度左右交叉，他覺斜角 =異常 角。(5)不和諧異常視網膜對應；自覺斜角為融合點，不等于他覺斜視角，異常 角小于他覺斜視角 ,(6)企圖不和諧異常視網膜對應：自覺斜視角為交叉點，不等于他覺斜視角。(7)對應缺如：有較大的抑制區存在，無法測出其對應性質，多見于外斜視在其雙眼同時 注視畫片時，感覺一個物像總是在另一個物像的同側，臨床習慣上稱

19、為到處同 側復視。(8)單眼抑制：比較少見，由于抑制很深，完全沒有同時知覺存在，無論如何變換角度，患者均不能同時感到兩側畫片同時出現，只能看到一側畫片。在應用同視機進行視網膜對應關系檢查時需要注意以下幾點：A：自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異，不能認為是異常視網膜對應，至少 相差 5 度才有意義。既或如此，還有幾種情況必須與異常對應加以區別。其中 有人自覺斜視角經常有變化：如注視不穩定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現為自 覺斜視角與他覺斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時，馬上與他覺斜視 角對比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常視網膜對應。B：最好選擇黃斑

20、中心凹型同時知覺畫片。但在檢查對應時應選用大小適當為 斜眼所能看清的畫片為宜。C：融合點是一個點，但交叉點往往是一個小的范圍。D：垂直異常對應雖然少見，但可以遇到。其檢查法與水平相同，即其垂直方 向的自覺斜角比他覺斜視角小，但麻痹性斜視有時能控制一部分斜視角不呈顯 斜，此時自覺斜視角與角膜反射點位置是一致的，異常視網膜對應則不一致， 應注意區別這兩種情況。10、 "應用十字畫片在同視機上可以準確記錄出旋轉性斜視患者的旋轉斜 度，大部分旋轉性斜視患者，存在明顯的自覺癥狀，眼球運動卻沒有明顯異 常，應用一般的檢查方法無陽性發現，而被忽略，應用十字畫片，在同視機上 可以準確地檢查出旋轉斜視

21、度，為診斷和治療提供幫助。11、"測定Kappa角，插入特殊畫片，畫片上有一排水平方格，格內填有一 排字母和數字 (EDCBA012345，) 0 位于畫片的中央，當病人存在 Kappa 角，讓病 人一只眼依次注視數字或字母，直到該眼的角膜映光點準確地位于瞳孔中央為 止，這時候眼睛注視的字母或數字對應的偏斜度既是 Kappa角的度數。角膜反光點位于角膜中央的鼻側，稱為正 Kappa 角，反之位于顳側稱為負Kappa角。臨床常見為正Kappa角，若正Kappa角較大，外斜者顯得斜度更 大，內斜者顯得斜視度較小。反采用角膜光點測量斜視度時必需考慮此值。用同視機檢查雙眼視功能時采用的是畫片

22、，檢查結果 還可以用另外兩種方 法證實。1) 后像法檢查：后像法為分別照射兩眼黃斑部來形成后像，所以可不受機動性抑制影響， 但固定抑制仍時后像不完整。因為知覺印象是來自黃斑對黃斑的投射關系，有 正常視網膜對應時，后像與斜位無關，在暗背景能看到明亮的十字交叉，在明 亮的背景上能看到黑暗的十字交叉，利用后像和利用真實物象進行檢查有很大 的區別，后像離日常生活中的真實雙眼視覺差異很大，所以后像檢查的結果與 日常生活中的雙眼視覺也不盡相同。后像檢查時，利用特殊的畫片，打開亮度很高的后像燈，兩只眼分別照 射。平時的注視眼用水平方向的燈光照射，另一只眼用垂直方向的燈光照射。 醫生應該向病人說明后像形成和觀

23、察的方法。讓病人先試驗一次，親身體驗一 下閉上眼睛后出現后像的情況，開始先出現正后像，然后出現負后像。正后像 是明亮的，負后像比背景暗。讓患者觀察后像，并畫出后像的形狀。假設右眼產生的是水平后像，左眼產生的是垂直后像，檢查結果常見有以下幾種:外斜視伴異常視網膜對應正常視網膜對應內斜視伴異常視網膜對應2)黑丁格刷 (Haidinger 刷)：是利用視網膜內視現象所設計的，內視現象是極化光線作用于呈放射狀排 列的黃斑纖維引起的，其構造是通過一片極化濾光片及深藍色玻璃，單眼注視 一明亮的背景或畫片，當濾光片轉動時，可以看到視野中有兩只三角型的深棕 色小刷，尖端相對，并以此為中心隨鏡片一起轉動，如為旁

24、中心注視，就看不 到此刷，或雖看到但光刷移到視野周邊。如黑丁格刷同時以相反的方向，相同 的速度轉動，為中心凹注視，因為他們都能投射到中心凹，所以，兩個黑丁格 刷重疊，為正常網膜對應。四、同視機治療用同機作治療主要是脫抑制建立同時知覺，糾正異常視網膜對應，增進融 合能力。在調節與輻輳關系上，如果不用調節力的情況下訓練輻輳與分開只轉 動鏡筒角度，目鏡前不用加鏡片，如在調節固定的情況下訓練輻輳與分開則目 鏡前插入凹透鏡或凸透鏡以誘起或遲緩調節。同視機訓練是矯正視功能的重要方法。視功能矯正的內容包括：消除斜視眼的抑制狀態； 擴大融合范圍； 矯正異常視網膜對應； 弱視訓練等。同視機訓練有許多方法，通過近

25、代視覺心理學和視覺電生理學的研究，加 深了人們對這些治療方法的認識，視網膜感受器對運動視標和亮度變化的視標 非常敏感，也就是說刺激圖象的亮度不斷變化，例如：時隱時現或一閃一滅，或者刺激圖象不斷地上下或左右運動；圍繞抑制眼 的黃斑上下或水平移動畫片，這兩種形式都會增強圖象對抑制眼黃斑的刺激。 按照以上觀點可以把同視機訓練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態刺激法，畫片不斷運動。一）脫抑制訓練1.閃爍刺激法選用同時知覺畫片，寬 5 度，例如拖拉機和房子。把兩側鏡筒 擺在客觀斜視角上，雙眼正位時擺在 0 度，即正前方（健眼注視拖拉機，當熄 滅拖拉機時，另只眼不出現眼球運動就能注

26、視房子）。使兩鏡筒燈光亮度不斷 變化，變化方式有以下幾種：交替點滅，一側（即視網膜黃斑抑制的眼）點滅或同時點滅。自動閃爍頻 率開始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定 差別，這樣也有利于脫掉抑制。三種點滅方式可以交替使用，也可單獨使用。 反復訓練能獲得同時知覺，重新建立正常視網膜對應。2.動態刺激法這類方法 3 包括捕捉法、進出法、側向運動法。1）捕捉法：醫生一側鏡筒，操縱拖拉機，病人操縱一側鏡筒，畫片是房子。當拖拉機 進入房子以后，醫生稍微移動鏡筒，拖拉機開出房子，患者再把拖拉機放入房 子。反復訓練，病人的動作會越來越快，說明同時視功能逐漸恢復。2）進出法：