1、實用標準文檔簡介急性腎損傷是常見并且治療費用高昂的疾病.其發病率和死亡率都較高.急性腎損傷通常是可以預防的,因此學會如何發現具有發病風險的患者并開始預防性治療很重要.在急性腎損傷的初期或者中期得到迅速地診斷和治療,可以預防患者發生不可逆的腎損害.現在已經使用術語急性腎損傷代替了術語急性腎衰竭,急性腎損傷包括腎功能障礙的所有階段從腎功能的微小改變至依賴透析的階段.急性腎損傷的特點是腎小球濾過率迅速下降.導致尿素和肌酊忽然并且持續升高.威脅生命的并發癥包括：高鉀血癥肺水月中代謝性酸中毒.急性腎損傷有多常見?急性腎損傷越來越常見.它每年影響成年患者的比例為 500/1,000,000500/1,00

2、0,000,其中每年每1,000,0001,000,000 人中有 200200 名患者需要透析.隨著年齡增長,急性腎損傷的發病率升高,尤其以80-8980-89 歲人群發病率最高每年 1,000,0001,000,000 人中占 950950 人c c急性腎損傷占入院診斷的 1%,7%1%,7%以上的住院患者并發急性腎損傷,其中大局部是原有慢性腎臟疾病患者.死亡率患有急性腎損傷且需要透析治療的患者,其住院期間死亡率約是50%,50%,在重癥或者敗血癥患者中可能到達75%75%以上.盡管在支持治療方面取得了一些進展,過去幾十年里該病的存活率仍然沒有得到改善.這也反映了一個事實,即越來越多的年老

3、、 根底疾病嚴重的患者得到了轉診治療.分類直至最近急性腎損傷的定義還未達成共識.這造成比擬和解釋臨床研究結果以及評估臨床干預舉措時出現一些問題.為了解決這個問題,20222022 年引入了 RIFLERIFLE腎功能障礙風險期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末期分類系統.RIFLERIFLE 根據臨床參數尿量和實驗室檢查肌酊將急性腎損傷分為三個遞增的腎功能障礙水平,根據腎功能喪失的持續時間分為兩個預后.文案大全實用標準文檔RIFLERIFLE 的分類方法已經通過驗證.它使用方便,是有效的死亡預測因素.由于血清肌酊的稍微變化都會影響具有重要意義的臨床結果例如住院死亡率,因此在

4、20222022 年修訂了 RIFLERIFLE0 0急性腎損傷的RIFLE分類腎功能障礙的風險期急性腎損傷階段 1 1它定義為：血清肌酊升高 50%,50%,或者血清肌酊高于 26261111mol/lmol/l0.3mg/dl0.3mg/dl,或者腎小球濾過率下降 25%25%以上,或者每小時尿量小于 0.5ml/kg0.5ml/kg 持續 6 6 小時以上.腎損傷期急性腎損傷階段 2 2它定義為：血清肌酊升高 2 2 倍,或者腎小球濾過率下降 50%50%以上,或者每小時尿量小于 0.5ml/kg0.5ml/kg 持續 1212 小時以上.腎功能衰竭期急性腎損傷階段 3 3它定義為：血清

5、肌酊升高 3 3 倍,或者血清肌酊354354m mmol/lmol/l4.04.0mg/dlmg/dl, ,急性升高至少 4444mol/lmol/l0.5mg/dl0.5mg/dl, ,或者腎小球濾過率下降 75%75%以上,或者每小時尿量小于 0.3ml/kg0.3ml/kg 持續 2424 小時以上,或者無尿 1212 個小時.腎功能喪失期它定義為腎功能喪失持續 4 4 周以上,3 3 月以下.腎臟疾病終末期指的是腎功能喪失持續 3 3 月以上.使用 RIFLERIFLE 對急性腎損傷的嚴重程度分類時,現在的研究結果顯示：即使是腎功能的微小改變引起的肌酊相對較小的變化,也和重要的不良臨

6、床結果例如住文案大全實用標準文檔院死亡率增加、 腎臟疾病痊愈率降低、 需要腎移植手術的風險增加以及住院時間延長 有關.急性腎損傷的病因急性腎損傷的病因可以分為：腎血流減少腎前性：占所有患者的 40-70%40-70%直接的腎實質損害腎性急性腎損傷：占 10-50%10-50%尿流受阻腎后性：占所有患者的 10%10%腎前性急性腎損傷腎前性是最常見的急性腎損傷,包括所有引起腎臟灌注缺乏的疾病.平均動脈壓在一個較大的范圍內波動時,腎血流和腎小球濾過率根本保持不變,這是通過入球和出球小動脈的阻力變化實現的.但是平均動脈壓低于 7070mmHgmmHg時,自身調節機制障礙,腎小球濾過率隨著平均動脈壓的

7、變化相應地下降.腎臟的自身調節機制主要取決于入球小動脈舒張由前列腺素和一氧化氮介導和出球小動脈收縮由血管緊張素 IIII 介導.可以干擾上述介質作用的藥物,在特殊的臨床環境下可能誘發腎前性急性腎損傷.腎前性急性腎損傷的高危人群包括動脈粥樣硬化性心血管疾病、原有慢性腎臟疾病和腎臟灌注缺乏的患者.表 1.1.腎前性急性腎損傷的主要病因原因舉例低容量血癥嚴重的出血容量缺乏,例如嘔吐、腹瀉和燒傷低血壓心源性休克分布性休克,例如敗血癥或者過敏性反響時腎血流減少藥物：o非番體類抗炎藥NSAIDNSAIDo選擇性環氧化酶 2 2 抑制劑o血管緊張素轉換酶ACEACE抑制劑o血管緊張素 IIII 受體拮抗劑腹

8、主動脈瘤腎動脈狹窄或者阻塞文案大全實用標準文檔肝腎綜合癥嚴重的水月中心力衰竭肝硬化腎病綜合癥腎性急性腎損傷腎性急性腎損傷可能由累及腎小球、腎小管、腎間質或者腎血管的疾病引起.最重要的病因見下表.表 2.2.腎性急性腎損傷的主要病因原因舉例腎小球疾病a.a.炎癥感染后的腎小球腎炎Henoch-Sch?nleinHenoch-Sch?nlein 紫瘢系統性紅斑狼瘡抗中性粒細胞胞質抗體相關的腎小球腎炎抗腎小球基底膜性腎炎冷球蛋白血癥b.b.血栓形成彌散性血管內凝血血栓性微血管病,例如溶血性尿毒癥綜合征腎小管損傷繼發于長時間的腎臟灌注缺乏的缺血性損傷4 4 親：o藥物,例如氨基糖成類o造影劑o色素性,

9、例如肌紅蛋白o重金屬,例如順柏代謝性,例如高血鈣和免疫球蛋白輕鏈結晶,例如尿酸鹽和草酸鹽藥物誘發性,例如 NSAIDNSAID 和抗生素浸潤性,例如淋巴瘤肉芽腫性,例如結節病和結核感染相關性,例如感染后和腎盂腎炎血管損傷血管炎,通常是抗中性粒細胞胞質抗體相關的血管炎文案大全冷球蛋白血癥結節性動脈周圍炎血栓性微血管病膽固醇栓子腎動脈或者腎靜脈血栓形成腎后性急性腎損傷識別梗阻性腎病很重要,由于迅速地診斷和干預可以改善甚至完全恢復腎功能.治療的一個重要后果是,梗阻解除后會出現大量利尿.您應該監測利尿的情況,補給充足的液體預防發生容量缺乏.表 3,3,腎后性急性腎損傷的主要病因原因舉例內源性管腔內,例

10、如結石、血凝塊和腎乳頭壞死壁內部,例如尿道狹窄和膀胱月中瘤外源性前列腺增生或者惡性月中瘤骨盆惡性月中瘤腹膜后纖維化放射性纖維化總的來說,院內獲得性急性腎損傷最常見的病因是：繼發于腎小管缺血性損傷的急性腎小管損傷.約占所有病例的45%,45%,是由多種損害 例如敗血癥、低血壓和使用腎毒性藥物引起的多因素性疾病手術后的急性腎小管損傷.這種情況占院內獲得性急性腎損傷病例的25%25%大局部都是由于腎前性病因導致的急性造影劑相關性腎病.這是使用碘造影劑診斷和治療例如計算機斷層掃描、冠狀動脈和非冠脈動脈血管造影的過程中常見的并發癥,約占所有病例的 12%12%.重癥監護病房里急性腎損傷最常見的病因是敗血

11、癥,通常伴有多器官衰竭 o如何評估急性腎損傷的患者見圖文案大全實用標準文檔實用標準文檔圖：急性腎損傷的鑒別診斷atheroscleroticvasculardiseasekidneyasymmetrytornpainmacroscopichaematuriacompleteanuna急性腎損傷的診斷方法包括仔細詢問病史、詳細審查病歷和藥品表格、完整的體格檢查以及恰當的實驗室和影像學檢查的解讀.評估過程中您應該考慮以下問題：1,這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病?*historyandexaminationpreviouscreatininemeasurementssmallkidneysonult

12、rasound(exceptdiabetes)completeanuriapalpablebladderkidneyultrasound,pulse.jugularvenouspressure/centralvenouspressure,posturalbloodpressurechangedailyweighis,fluidbalancediBpropcnicnalincreaseinureacreatinineratiourinarysodiumconcentration(unlessondiuretics)fluidchallenge1與thereevidenceofintrinsick

13、idneyinjury(otherthanacutetubularnecrosis)?historyandexamination(systemsfeatures)urinedipstickandrrucroscopy(redcells,redcellcastseosinophils,proteinuria)Hasamajorvascularocclusionoccurred?2 .您已經排除了尿路梗阻嗎？文案大全實用標準文檔3 .患者血管內容量的狀態是怎樣的？4 .除了急性腎小管損傷,還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據嗎?5 .有沒有嚴重的血管阻塞？1 .這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病？在評估

14、的最初階段區分是急性還是慢性腎臟疾病很重要,由于急性和慢性的治療方法差異很大.還可以為您節省不必要的檢查時間.過去的肌酊檢測值最有效和重要的線索是過去的肌酊檢測值.如果您知道患者過去的肌酊檢測值,就可以鑒別腎功能障礙是新發還是一直存在的,并了解腎功能下降的速度.超聲檢查超聲檢查發現腎臟體積和皮質厚度下降,這是慢性腎臟疾病的特征,但是糖尿病腎病例外,糖尿病腎病時腎臟的大小通常是正常的,即使是腎衰竭的晚期階段.病癥、體征和化學標志物慢性腎臟疾病患者出現病癥例如疲倦、惡心、夜尿或者皮膚搔癢的病史較長急性腎損傷的患者患有急性疾病例如敗血癥、肺炎或者腹瀉的可能性更高慢性腎臟疾病的患者通常患有貧血、高磷血

15、癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高.急性腎損傷時也會出現類似的實驗室檢查結果,但是發生率低得多2 .您已經排除了尿路梗阻嗎？如果急性腎損傷的原因不明顯,您應該詢問患者是否患有腎結石或者出現過膀胱出口梗阻的病癥,例如排尿延遲、 尿頻和夜尿.體檢時可能觸及膀胱.完全無尿提示尿路梗阻,否那么在急性腎損傷中很少見.您應該立即安排腎臟超聲檢查.這是發現腎盂和腎盞擴張最有效的方法.即使沒有發現擴張,也可能已經存在梗阻,尤其是惡性月中瘤患者,這可能是由于纖維組織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動的干擾.163.患者的血管內容量的狀態是怎樣的？導致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高,導致腎小管

16、對水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素：肌酊比值不成比例的升高.但是分解代謝增強例如繼發于敗血癥或者皮質類固醇治療也會升高血漿尿素水平,蛋白質吸收增加時例如繼發于上消化出血也是一樣.文案大全實用標準文檔大局部腎前性急性腎損傷患者,鹽和水的潴留會導致尿鈉濃度降低.但是在臨床實踐中,利尿劑的使用使得尿液的檢測結果很難用疾病的病理生理變化來解釋.如果您不確定患者是否出現低容量血癥,可以考慮謹慎地使用液體療法.您必須在持續觀察患者病情變化的前提下使用液體療法,由于這種療法可能引起威脅生命的肺水月中,尤其是對少尿或者無尿的患者來說.4 .除了急性腎小管損傷,還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據嗎？您必須始終排

17、除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷.雖然罕見,腎性急性腎損傷仍然具有重要的治療意義.病史和體檢可以反映出系統性根底疾病的特點,例如皮疹、 關節痛或者肌痛.您應該詢問患者使用抗生素和 NSAIDNSAID 的情況,由于這兩類藥物可能會引起急性問質性腎炎.為了不遺漏炎性病變的診斷,您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢.試紙檢查時血細胞或者蛋白質陽性,或者尿沉渣鏡檢時出現變形的紅細胞或者紅細胞管型,這些都強烈提示腎小球腎炎.尿沉渣鏡檢時出現嗜酸性粒細胞提示急性間質性腎炎.這兩種情況下您應該馬上將患者轉診給腎臟科醫生.5 .有沒有嚴重的血管阻塞？血管阻塞的危險因素通常會累及腎動脈的動脈粥樣硬化性

18、血管疾病在老年患者中常見,也是急性腎損傷相對較常見的病因.正常的腎動脈發生阻塞會引起腰痛和血尿,但是之前狹窄的腎動脈阻塞后可以沒有病癥,患者依賴一個有功能的腎臟.在這種情況下,為殘留腎臟供給血液的腎動脈發生阻塞會誘發急性腎損傷,由于粥樣硬化性腎動脈疾病通常都是雙側的,也就更容易出現上述情況.血管阻塞的危險因素包括：腎動脈狹窄的患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑或者利尿劑低血壓腎動脈或者主動脈接受儀器檢查治療.診斷的線索包括：完全無尿影像學檢查顯示腎臟不對稱,尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者.文案大全實用標準文檔膽固醇栓塞對于新近接受過血管造影、血管手術、血栓溶解或者抗凝治療等干預舉措的老年患者

19、,您在急性腎損傷的鑒別診斷時應該考慮膽固醇栓塞的可能性.膽固醇栓塞的特點是網狀青斑、 急性腎損傷和嗜酸性粒細胞增多三聯征.通常在干預舉措后 1-41-4 周發病.發病時患者可能已經忘記接受過干預治療.這局部患者的發病率和死亡率都較高.最常見的死亡原因是心血管疾病.腎衰竭通常會進展至依賴透析的階段.如何檢查急性腎損傷的患者根據患者的情況選擇個性化的檢查方法.術后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不需要進行全套的免疫學檢測.但是如果您不確定診斷或者您疑心炎性病變,上述患者也應該進行全套的免疫學檢查.尿液分析1 1 . .尿液試紙法檢測血細胞和蛋白.如果為陽性,提示腎臟炎性疾病.2 2 . .對尿液標本進

20、行顯微鏡檢查,尋找細胞、管型或者結晶.紅細胞管型是腎小球性腎炎高度特異性的標志物.生物化學1 1 . .電解質檢查,確認有無高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥.這些都是急性腎損傷重要的代謝性并發癥.2 2 .C.C 反響蛋白.這是感染或者炎癥的非特異性標志物.3 3 . .肌酸激酶.肌酸激酶顯著升高并出現肌紅蛋白尿,提示橫紋肌溶解癥.4 4 . .血清淀粉酶.該指標在急性胰腺炎時升高.5 5 . .血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋白.正常的免疫球蛋白減少、血清蛋白電泳單克隆帶和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的診斷.血液病學1 1 . .全血細胞計數和血涂片.急性間質性腎炎、膽固醇栓塞或者

21、血管炎的患者可能出現嗜酸性粒細胞增多.血小板減少和紅細胞碎片提示血栓性微血管病.2 2 . .凝血功能試驗.彌散性血管內凝血與嚴重的敗血癥有關.免疫學1 1 . .抗核抗體和抗雙鏈 DNADNA 抗體.系統性紅斑狼瘡和其它自身免疫性疾病時,抗核抗體陽性.抗雙鏈 DNADNA 抗體對系統性紅斑狼瘡的特異性較高.2 2 . .抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)(ANCA)這與系統性血管炎有關.文案大全實用標準文檔3.3.抗蛋白酶 3 3 抗體.c-ANCAc-ANCA 和抗蛋白酶 3 3 抗體與 WegenerWegener 肉芽月中有關.4,4,抗髓過氧化物酶抗體.顯微鏡下多血管炎時,p-ANCA

22、p-ANCA 和抗髓過氧化物酶抗體陽性.5,5,補體水平.系統性紅斑狼瘡、急性感染后腎小球腎炎和冷球蛋白血癥時補體水平低.6,6,抗腎小球基底膜抗體.肺出血- -腎炎綜合征時陽性.7,7,抗鏈球菌溶血素 O O 和抗 DNADNA 酶 B B 滴度.這些都在鏈球菌感染后升高.病毒學您應該檢查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒.如果您準備轉診患者接受透析治療,掌握上述信息是非常重要的,由于如果感染就需要采取相應的限制感染的舉措.放射學安排腎臟超聲檢查觀察腎臟的大小和對稱性,了解有無梗阻.如何治療急性腎損傷的患者無論根底病因是什么,您應該根據下文列出的方法治療確診的急性腎損傷患者本單元不

23、討論針對特定病因的特異性治療方法.急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷,急性腎小管損傷的治療主要是支持性的.治療的目的是維持體液和電解質平衡、提供營養支持、預防或者治療并發癥.沒有藥物可以延緩急性腎損傷的病情進展或者加速康復.有些藥物可能是有害的.最近的一項隨機對照試驗 metameta 分析顯示,吠塞米對預防和治療急性腎損傷無效,大劑量時具有耳毒性,可能導致耳聾.1,診斷并治療急性并發癥：高鉀血癥、酸中毒和肺水腫治療高鉀血癥高血鉀是急性腎損傷患者常見的并發癥.主要的問題是具有引起心搏驟停的風險.您應該根據以下步驟：確定血液樣本沒有溶血.停止補鉀和使用可疑藥物(例如保鉀利尿劑和血管緊張素轉化

24、酶抑制劑)開始低鉀飲食立即完成 1212 導聯心電圖(ECG)(ECG)檢查文案大全實用標準文檔如果血鉀濃度7.0mmol/l7.0mmol/l,或者 ECECG G 出現顯著變化 無法識別的 P P 波,QRQRS S 波群增寬,無 STST 段,T T 波升高寬 ,應立即靜脈注射 1010mlml 的 10%10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣.請注意：o鈣會在3 3分鐘內起效.可以抵消鉀離子對心臟動作電位的影響,但是效應的持續時間很短,您必須每 1010 分鐘重復注射一次,直至 ECGECG 恢復正常o鈣離子對靜脈有刺激性,如果外滲會引起組織壞死.因此靜脈補鈣時您必須非常小心,理想的方法是使用中央

25、靜脈導管或者是大靜脈插管如果血鉀的濃度6.5mmol/l6.5mmol/l, ,并且沒有其它的需要立即透析的適應征,應在 100100m ml l的20%20%右旋糖酊內參加1 10 0單位的速效胰島素,靜脈注射時間1 15 5分鐘以上.接下來的6 6小時內監測血糖變化.請注意：o胰島素刺激Na/K-ATNa/K-ATP P酶/泵,促進鉀離子向細胞內轉移.補充葡萄糖可以預防發生低血糖癥.這可以使血鉀水平在 3030 分鐘內降低,持續 4-64-6 個小時經靜脈途徑補充碳酸氫鈉糾正酸中毒時,也可以促進細胞攝取鉀離子.如果靜脈碳酸氫鹽2020mmol/lmmol/l, ,或者動脈的 pHpH 值7

26、.357.35 并且患者沒有高鈉血癥或者液體超負荷,您可以考慮給予 300-600ml300-600ml 的等滲碳酸氫鈉1.26%1.26%. .您應該每 2 2 小時檢測一次血鉀濃度.如果血鉀濃度持續升高:再次靜脈注射葡萄糖酸鈣,靜脈給予右旋糖酊和胰島素將患者轉診給腎臟科醫生進行透析治療如果上文列出的保守治療方法無效、出現嚴重的高鉀血癥7.07.0mmol/lmmol/l, ,或者血鉀濃度迅速上升,您應該立即轉診患者.如果不是非常嚴重的高鉀血癥血鉀濃度6.5mmol/l6.5mmol/l, ,可以加用離子交換樹酯聚苯乙烯磺酸鈣 1515g g 每日一次和瀉藥.該樹酯在腸道內可以結合鉀,釋放鈣

27、.您可以讓患者口服或者保存灌腸,但是需要 2-42-4 小時才能起效.必要時可以每 4-64-6 小時重復一次.您必須給患者使用瀉藥預防便秘.治療酸中毒如果患者的靜脈碳酸氫鹽濃度2020mmol/lmmol/l,并且沒有高鈉血癥或者液體超負荷,可以考慮給予 300-600ml300-600ml 的等滲碳酸氫鈉.對于嚴重的酸中毒pHpH7.27.2或者難治性的酸中毒,您應該將患者轉診給腎臟科醫生進行透析治療.肺水月中的治療肺水月中是可能威脅生命的疾病,應該立即開始治療.病因通常是醫源性的,是由于對少尿或者無尿的急性腎損傷患者進行不適宜的靜脈補液引起的.根據以下步驟治療.立即讓患者坐起.這會使肺內

28、的液體重新分布文案大全實用標準文檔給予面罩吸氧,盡可能使用更高的氧濃度.使用脈沖式血氧飽和度儀和動脈血氣分析監測供氧情況注意急性腎損傷時靜脈途徑使用利尿劑可能無效經靜脈給予小劑量嗎啡2.5mg2.5mg,作為作血管舒張劑和抗焦慮藥.根據療效您可以選擇重復屢次給藥如果收縮壓100100mnHgmnHg,應靜脈注射硝酸鹽類例如硝酸異山梨酯 2-10mg/2-10mg/小時.硝酸鹽類會引起血管舒張、肺毛細血管流體靜壓下降.您應該監測血壓,保證收縮壓不會降至 100100mmHgmmHg 以下確切的治療方法是去除多余的液體,因此您應立即將患者轉診至腎臟科接受血液透析或者血液濾過治療.非常緊急的情況下,

29、您可以考慮靜脈切開,釋放 200-500ml200-500ml 的血液2 .鑒別并糾正腎前性和腎后性因素.優化心輸出量和腎血流量恢復適當的循環血量膠體或者生理鹽水如果患者出血并且沒有高鉀血癥,可以輸血如果存在梗阻的話應解除梗阻,例如插入導尿管或者采用腎造瘦術如果難以評估患者的血流動力學狀態,您可能需要插入中央靜脈導管,例如您很難觀察到公牛頸樣患者的頸靜脈搏動.如果患者的血容量缺乏,插入中央靜脈導管可能會變得困難并且危險,這種方法花費的時間也可能會延誤其它適用的治療.3 .檢查正在使用的藥物停用腎毒性藥物.許多常用的處方藥都是通過腎臟排泄的： 關于適當的劑量調整方法,請和藥房咨詢.4 .每天監測體液平衡,稱量體重.請記住除了尿液之外,每天經汗液、唾液、糞便和呼氣不感喪失的水分約有 400400ml,ml,發熱或者腹瀉的患者經這種途徑喪失的水分更多.5.優化營養支持您應該將每一位急性腎損傷患者轉診給營養師,以保證:患者攝入足夠的熱量盡可能減少含氮廢物的產生限制飲食中的鉀含量.文案大全實用標準文檔6 .鑒別并治療感染所有的重癥患者都有免疫系統功能障礙,因此院內獲得性感染的風險更高.如果可能應拔除