1、糖尿病高滲性昏迷一、定義糖尿病高滲性昏迷又稱高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，或稱為高血糖脫水綜合征，是糖尿病的急性嚴重并發癥之一， 其發病率約為糖尿病酮癥酸中毒的 110 1/6 。臨床以嚴重脫水、極度高血糖、血漿滲透壓升高、無明顯的酮癥、伴有神經損害為主要特點。 多見于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅有輕度糖尿病而不需胰島素治療者， 但亦可發生在有糖尿病國癥酸中毒史和胰島素依賴型糖尿病患者之中。糖尿病高滲性昏迷的發病率比糖尿病酮癥酸中毒要低， 但病死率高達 40 6O，如不積極救治，患者多在 2448 小時內死亡。早期診斷，正確救治，可降低病死率。二、原因及誘因各種誘因引發的糖尿病患者，其體內胰

2、島素相對或絕對不足，血糖利用明顯減少，以致形成嚴重高血糖。血糖一般在 27.833.3 毫摩爾升（ 500600 毫克分升），有時高達 55.5138.8毫摩爾升（ 1000 2500毫克分升）。在極度高血糖的基礎上， 血漿滲透壓明顯升高， 造成滲透性利尿， 致嚴重脫水，使水、鈉、鉀哪等從腎臟大量丟失，尤其是原有腦血管疾病和腎功能欠佳的老年患者，口渴中樞功能有障礙， 主動飲水以維持水平衡的能力降低， 腎臟調節水、 電解質的功能亦有障礙，使血糖的排出更為受阻，加重了細胞外液的高滲狀態。三、高滲性昏迷的特征（1）癥狀；嚴重高血糖，嚴重脫水，伴有神經系統癥狀，有高血漿滲透壓，無明顯酮癥。（2）類型：

3、多發生于非胰島素依賴型老年糖尿病患者，易被誤診。（3）病史：僅輕度糖尿病或以往無糖尿病史，并以高滲性昏迷為首發癥狀。（4）病況：發病率比酮癥酸中毒要低，但病死率高。（5）預后：治療不當，多在2448 小時內死亡，預后差。編輯版 word四、高滲性昏迷與并發癥（1）心血管并發癥：補液過度可致心力衰竭；補液不足使休克不易糾正，血鉀過低則心臟停搏。（2）乳酸性酸中毒：由于嚴重脫水、血容量不足，導致組織缺氧，促使乳酸產生過多、利用減少，而致發生乳酸性酸中毒。（3）動、靜脈栓塞：由于脫水、低血壓、血液濃縮、血粘度增加，易形成血栓。（4）腦水腫：腦脊液內糖水平下降速度比血液慢。血糖如下降過快，使血液和腦脊

4、液之間的滲透壓梯度增大，此時腦細胞處于相對高滲狀態，易導致水分迅速向腦脊液和腦組織回流而引起腦水腫。（5）其它并發癥：胃擴張，彌漫性血管內凝血，腎功能衰竭。五、糖尿病高滲性昏迷補液治療最重要的是補充液體和胰島素治療，治療大致與酮癥酸中毒相近。（一）補液 由于嚴重失水、高滲狀態為本癥的特點，故迅速補液、擴容、糾正高滲為處理的關鍵。1.補液性質。目前多數主張開始輸等滲液， 優點是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：(1)對血壓較低、血鈉小于150mmol/L 者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用

5、低滲液。(2)血壓正常，血鈉大于150mmol/L 時，可一開始就用低滲溶液。(3)若有休克或收縮壓持續低于10.6kPa(80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。編輯版 word2.補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。3.補液速度。按先快后慢的原則，一般頭 2 小時輸 1000 2000mL，頭 4 小時輸液量占總失水量的 1/3 ，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的 1/2 左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經輸液后血糖降至小于或等于 13.9mmol/L 時，液

6、體可改為 5% 葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用 5%葡萄糖生理鹽水。（二）胰島素采用小劑量胰島素治療，按每小時每公斤體重0 1U 持續靜脈滴注。（三）糾正電解質紊亂 注意血鉀、鎂、鈣，鉀的補充見“酮癥酸中毒”一章，有人主張對高滲性非酮癥酸中毒患者常規補充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣。（四）糾正酸中毒 只有在 CO2 CP 11mmol L 時，才可輸入 1 4NaHCO3， 4-6 小時后復查，如 CO2CP 已恢復到 1114mmol L 以上時，則停止補堿。（五）其他處理 包括去除誘因、吸氧、監測生命體征、血糖、鈉、 BUN 及導尿、昏迷病人放置胃管等。（六）處理并發癥大量補液時需注意腦水腫

7、、肺水腫、心衰的發生。六、預后。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低， 在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約 28%的病人在住院后 48 小時內主要死于高滲。因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高， 而各種合并癥特別是感染， 是晚期死亡的主要原因。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視， 特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。七、預防措施。由于糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高，因此積極預防極為重要。 具體措施有以下幾項： (1)早期發現與嚴格控制糖尿病。 (2)防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發生高編輯版 word滲狀態。 (3)注意避免使用使血糖升高的藥物如利尿劑、糖皮質激素、心得安等，注意各種脫水療法、 高營養流汁、 腹膜及血液透析時引起失水。 (4)對中年以上病人，無論是否有糖尿病史若有以下情況時， 就應警惕本癥的發生， 立即作實驗室檢查 (查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結合力)：1)有進行性意識障礙和明顯脫水表現者；2)有中樞神經系統癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者；3)在感染、心肌梗塞、手術等應